劉秀麗, 陳丹丹

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 廣西 南寧, 530001)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是存在于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，占先天性心臟病的10%～21%[1]，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率明顯增加。臨床表現(xiàn)根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直徑的大小而不同，一般認(rèn)為一經(jīng)確診需采取手術(shù)治療，且多數(shù)病例經(jīng)外科介入手術(shù)后可以治愈[2]。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織發(fā)育不成熟，易破裂，危及生命安全，因此圍手術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理措施對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。本文回顧1例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的臨床資料，總結(jié)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男，22 d，因檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音伴氣促、呼吸困難，轉(zhuǎn)入醫(yī)院心胸外科。查體：胸骨左緣第3～4肋可觸及震顫，下肺聞及少量濕性啰音，胸骨左緣第2肋間聞及機(jī)器樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音(P2)亢進(jìn)。B超提示：先天性心臟病-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(管型)，卵圓孔未閉，左向右分流型肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，擬診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；卵圓孔未閉；肺動(dòng)脈高壓；新生兒輕度窒息復(fù)蘇術(shù)后；早產(chǎn)兒貧血；新生兒肺透明膜??；極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒。

患兒入院后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查。于入院后第3天行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎后原震顫消失，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間60 min，手術(shù)時(shí)間1.5 h，術(shù)中輸血50 mL?；純盒g(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)，呼吸支持，血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良刺激，抗感染治療并予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

患兒手術(shù)順利，術(shù)后1 d成功拔除呼吸管道，停用呼吸機(jī)，氣促、呼吸困難等癥狀得到明顯改善。術(shù)后7 d各項(xiàng)?？浦刚骰鞠?，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院觀察至足月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前討論： 術(shù)前1 d，安排心外手術(shù)組?？平M長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、和麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起進(jìn)行術(shù)前訪視與討論。了解患兒的一般情況與專科特征。討論確定手術(shù)的方式、麻醉方式、護(hù)理要點(diǎn)、注意點(diǎn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等手術(shù)期間各項(xiàng)工作的方法和具體細(xì)節(jié)，確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

2.1.2 人員安排： 由心外手術(shù)組?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)巡回工作，技術(shù)嫻熟的?？平M員負(fù)責(zé)擔(dān)任器械/洗手護(hù)士，另外配1名心胸外科手術(shù)組員負(fù)責(zé)應(yīng)急藥品供應(yīng)，護(hù)士長(zhǎng)全程負(fù)責(zé)協(xié)助與調(diào)控。

2.1.3 物品的準(zhǔn)備與管理： 術(shù)前1 d，做好手術(shù)相關(guān)器械的檢查與滅菌工作，包括小兒心胸外科的嬰幼兒手術(shù)器械及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的顯微手術(shù)器械。同時(shí)準(zhǔn)備嬰兒除顫板及數(shù)臺(tái)微量注射泵和新生兒低壓吸引器等。

2.2 手術(shù)護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士的工作準(zhǔn)備： 器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備好種手術(shù)器械，準(zhǔn)備心胸外科、小兒外科最小型的常規(guī)器械，以及冠狀動(dòng)脈管路移植術(shù)的顯微手術(shù)器械。請(qǐng)主刀醫(yī)生共同查看核對(duì)，挑選擬用的手術(shù)器械，并將備用手術(shù)器械按類放置排列整齊，保證性能完好，減少手術(shù)中更換手術(shù)器械，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.2 導(dǎo)管建立與護(hù)理： 患兒入室后，迅速開(kāi)放2條靜脈通路，協(xié)助麻醉師行氣管插管，并做好動(dòng)脈穿刺和深靜脈穿刺各項(xiàng)配合工作。麻醉后用6號(hào)硅膠胃管代替導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，留置8號(hào)硅膠胃管，用10 mL注射器連接胃管，人工抽出積氣，并保持通暢。對(duì)于穿刺未成功的局部穿刺點(diǎn)利用人工壓迫，并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

2.2.3 手術(shù)保溫護(hù)理： 術(shù)前術(shù)后接送患兒時(shí)，均運(yùn)用生新兒的保溫臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)?；純喝胧仪?，將室溫調(diào)至24～26 °C，同時(shí)在手術(shù)床底部利用體外循環(huán)水墊進(jìn)行水循環(huán)加溫。入室后運(yùn)用氣流送風(fēng)保溫毯覆蓋體表。手術(shù)體位安置后對(duì)外露的肢體及頭部用加溫至約37°C的棉墊覆蓋包裹。術(shù)中輸注的體液、血液用液體加溫儀加溫輸注。

2.2.4 皮膚護(hù)理： 受壓的部位先用啫喱體位墊、啫喱頭圈墊于手術(shù)床單下，接觸手術(shù)床部位的皮膚用棉墊再次墊于手術(shù)床單上，防止患兒皮膚直接與粗糙的手術(shù)單接觸。導(dǎo)尿管因用胃管代替，無(wú)法打水囊固定，因此選用醫(yī)用膠布，順應(yīng)包皮生長(zhǎng)方向蝶形交叉固定，而非平時(shí)常規(guī)的縫針固定，減少不必要的創(chuàng)傷。電刀負(fù)極板選用艾爾博的新生兒專用(T型，規(guī)格為5 cm×8 cm)負(fù)極片，最大限度減少粘貼面積，同時(shí)T型的設(shè)計(jì)使負(fù)極板連接夾延伸至患兒體外，減少負(fù)極板夾與皮膚的接觸。

2.2.5 液體、藥品的應(yīng)用與護(hù)理： 由于患兒是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，同時(shí)術(shù)中需控制性的降壓，所以術(shù)前準(zhǔn)備好數(shù)臺(tái)微泵，用于所有液體、血液藥物的輸注。并根據(jù)需要配備好多巴胺、硝普納、硝酸甘油、米力農(nóng)、腎上腺素的等。配藥方法按：藥物用量=患兒體質(zhì)量(kg)×3，加生理鹽水稀釋至25 mL，腎上腺素、異丙腎則縮小100倍，即體質(zhì)量(kg)×0.03，生理鹽水稀釋至25 mL。麻醉師根據(jù)需要，調(diào)節(jié)微泵輸注的藥量與速度，控制液體的入量。

3 討論

本例患兒屬于極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，在接受手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生2次較為危急的病情變化，隨時(shí)可能出現(xiàn)缺氧、窒息而導(dǎo)致心臟驟停，在整個(gè)手術(shù)期間風(fēng)險(xiǎn)極高。因此術(shù)前需要共同討論手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作方法，物品、藥品的準(zhǔn)備必須充分、具體、詳細(xì)。在麻醉氣管插管前，麻醉師充分評(píng)估插管難度，在藥物使用上精細(xì)推算，以確?？刂苹純旱暮粑?、血壓在可逆的范圍，同時(shí)又能夠耐受插管刺激，防止插管不順利導(dǎo)致的呼吸、心臟驟停。使用規(guī)格為2.5號(hào)的最小氣管導(dǎo)管也為最后的成功、安全插管奠定了基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育均不完全，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力較差。因此在接送患兒上，科室采用生新兒復(fù)蘇保溫臺(tái)全程保溫，早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。科室運(yùn)用嬰幼兒專用呼吸機(jī)不間斷輔助呼吸，使用轉(zhuǎn)運(yùn)型生命體征監(jiān)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)前準(zhǔn)備好數(shù)臺(tái)微泵以用于所有液體、血液藥物的輸注，保證手術(shù)前、后轉(zhuǎn)運(yùn)的安全、平穩(wěn)。

本例患兒病情兇險(xiǎn)，合并多種疾病，出生體質(zhì)量極低，手術(shù)視野狹窄不清，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈導(dǎo)管破裂出血，往往難以止血，危及生命，也是導(dǎo)致手術(shù)死亡的主要原因[3]。手術(shù)過(guò)程巡回護(hù)士需要高度關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床、燈光與電刀等各類設(shè)備。器械護(hù)士熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn)，充分估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題、意外，物品齊備，熟練掌握手術(shù)專用器械性能、用途及使用方法，熟悉解剖，具備良好的應(yīng)急應(yīng)變能力，準(zhǔn)確、敏捷的配合手術(shù)，以縮短時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

由于患兒出生體質(zhì)量極低，動(dòng)脈及深靜脈穿刺難度極高，再加上患兒病情兇險(xiǎn)多變，因避免反復(fù)穿刺的刺激引起心臟驟停。本例患兒在動(dòng)脈及深靜脈穿刺1次不成功的情況下，未按常規(guī)再次穿刺留置動(dòng)脈及深靜脈，而利用監(jiān)測(cè)下肢血壓及脈氧心率來(lái)估計(jì)血壓，增加了病情觀察、判斷的難度，因此更加要求手術(shù)護(hù)士熟悉血管活性藥物的特點(diǎn)、配制的方法及用量，能迅速計(jì)算出各類血管活性藥的配備方法；及時(shí)、快速、正確為麻醉師提供所需藥品，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證患兒的安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。