范羅丹, 余 華, 陳 紅, 王安琪, 羅 琦

(昆明醫(yī)科大學護理學院, 云南 昆明, 650500)

奧瑞姆的自護理論是由美國著名護理學家奧瑞姆(Dorothea.E.Orem)在《Nursing: Concepts of Practice》一書中提出[1]，此后不斷完善和發(fā)展。自護理論對當前護理實踐，特別是臨床護理、護理管理、護理教育和護理科研等領(lǐng)域的工作，有著重要的且有指導性的現(xiàn)實意義。自護理論認為自我護理是人類個體為保證生存、維持和增進健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，強調(diào)護理的最終目的是恢復(fù)和增強個體乃至整個社會的自護能力[2]。本文分析國內(nèi)外近年來關(guān)于奧瑞姆自護理論的典型實證性研究進展趨勢，以期更加深刻地理解自護理論的內(nèi)涵，為適用于護理領(lǐng)域的更多方向提供依據(jù)和參考。

1 奧瑞姆自護理論的概述

奧瑞姆的自護理論認為每個人都應(yīng)該對與其健康相關(guān)的自我照護行為負責，必要的護理介入只是為了幫助人們提高個人的自我照顧能力，以增進健康，提高生命質(zhì)量[2-3]。同時，奧瑞姆自護理論是一個綜合性的護理理論，認為人與環(huán)境是不可分離的，其將護理理論的組成部分劃分為人、健康、環(huán)境和護理實踐，因此奧瑞姆自護理論框架包括了人、護理、健康和環(huán)境4個基本要素[4]。奧瑞姆自護理論的基本內(nèi)容由自護理論、自護缺陷理論和護理系統(tǒng)理論3部分共同構(gòu)成。自護理論基本觀點認為自護是一種通過學習或者經(jīng)他人幫助而獲得的、連續(xù)的、有意識的行為。人的成長過程就是自護能力逐漸形成的過程[2]。自護缺陷理論是奧瑞姆學說的核心，其認為存在與健康相關(guān)的自護缺陷是確定患者需要專業(yè)護理的標準。這也從本質(zhì)上闡明了護理人員的工作范圍，即當自護力量不足以滿足治療性自護需要時就出現(xiàn)了自護缺陷[5]，而這時必須要尋求專業(yè)的護理幫助。護理系統(tǒng)是由護士為患者所提供的護理行為和患者自身的行為所構(gòu)成的行為系統(tǒng)，分為全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)。

這3個理論之間層次分明又逐級遞進，且各核心概念之間存在相互依存的關(guān)系。在患者和護士的基本條件因素限定的情況下，當個體的治療性自護需求大于自護力量時就產(chǎn)生了個體的自護缺陷，需要調(diào)動護理系統(tǒng)進行干預(yù)，這時護理系統(tǒng)將以滿足患者治療性自護需求為出發(fā)點、以達到和保持患者的自護力量為目的，充分發(fā)揮護士自身的護理力量或聯(lián)合患者協(xié)作，促進患者健康。

2 奧瑞姆自護理論在內(nèi)科護理中的應(yīng)用

隨著人口老齡化的加劇以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病、腦卒中、慢性肝炎等疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，多數(shù)慢性病患者都要堅持長期的藥物治療及飲食控制，治療效果與患者自我護理能力相關(guān)[6]。國外學者Maslakpak等[7]探討奧瑞姆自我護理缺陷理論在糖尿病足潰瘍防治中的應(yīng)用，在干預(yù)組實施為期12周的2次自我護理訓練和家訪，對照組接受常規(guī)護理，結(jié)果顯示，2組患者自我護理均分、受影響區(qū)域數(shù)、缺血、感染、創(chuàng)面愈合期等方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為糖尿病患者提高自我護理能力有助于預(yù)防并發(fā)癥。國內(nèi)學者湯海琴[8]討論了奧瑞姆自護理論對老年糖尿病患者自我管理水平和生活質(zhì)量的影響，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施奧瑞姆自護理論，從全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)進行護理干預(yù)，采用密西根糖尿病管理評定量表(DCP)對老年患者的自我管理水平進行測試和中國糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)評價生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，奧瑞姆自護理論可以提高老年糖尿病患者的自我管理能力，改善老年患者的生活質(zhì)量，延緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)展進程。

Hasanpour-Dehkordi等[9]探討慢性肝炎患者的自我護理，通過半結(jié)構(gòu)化訪談收集定性資料，提取4個主題，分別為“時間和地點矩陣中的需求”“自我保健機構(gòu)”“自我保健改變的需要”“肝炎的后果”，認為奧瑞姆的自我護理理論不能滿足肝炎患者的自我護理需求，因為這些患者具有重要的性、尊重和歸屬感、生理、經(jīng)濟和心理行為需求，缺乏足夠的自我護理知識。國內(nèi)學者江共英[10]采用量性研究，探討人文關(guān)懷聯(lián)合奧瑞姆自理理論對乙型肝炎肝硬化患者遵醫(yī)行為及健康知識知曉率的影響，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用人文關(guān)懷聯(lián)合奧瑞姆自理理論實施護理，比較2組遵醫(yī)行為率、健康知識知曉率及抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、生活質(zhì)量評分(SF-36)情況，結(jié)果顯示，乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用人文關(guān)懷聯(lián)合奧瑞姆自理理論實施護理可明顯改善患者遵醫(yī)行為，提高健康知識知曉率，緩解負性情緒，提升生活質(zhì)量。

在其它內(nèi)科疾病方面奧瑞姆自護理論的應(yīng)用亦有良好的效果。雷文[11]隨機選擇神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中患者176例，對照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科卒中后康復(fù)護理，康復(fù)組采用奧瑞姆核心思想的3大系統(tǒng)干預(yù)，結(jié)果顯示康復(fù)組患者的活動能力顯著改善，生活自理能力、活動能力及生活質(zhì)量顯著提高。王亞琦[12]觀察冠心病患者出院后延續(xù)護理的效果，試驗組以奧瑞姆自護理論為基礎(chǔ)采用輔助-教育系統(tǒng)對出院后的冠心病患者繼續(xù)實施6個月的延續(xù)護理，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用電話隨訪與患者溝通交流，同時借助網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)送冠心病的防治知識，結(jié)論認為個性化地幫助和指導出院患者自行開展康復(fù)訓練，有助于預(yù)防疾病，使其更具有健康責任感，提高了自我健康管理能力。

3 奧瑞姆自護理論在外科護理中的應(yīng)用

奧瑞姆自護理論在外科的應(yīng)用主要針對各種疾病術(shù)后患者、燒傷患者的護理。國外學者Hashemi等[13]為確定Orem自我護理程序?qū)齻颊呱钯|(zhì)量的影響，對試驗組采取5個理論培訓課程和75～90 min的實踐培訓，通過簡明燒傷健康量表(BSHS-B)問卷分3個階段評估燒傷患者的生活質(zhì)量，研究結(jié)果顯示，設(shè)計和實施基于奧瑞姆模型的自我護理程序有助于改善患者生活質(zhì)量，因此建議將該程序作為患者治療方案的一部分。國內(nèi)學者吳瑛等[14]探討奧瑞姆自護理論對大面積燒傷患者自我護理能力與生活質(zhì)量的影響，將奧瑞姆自理理論用于大面積燒傷患者的護理中，通過評估大面積燒傷患者的自護能力和補充需求，并根據(jù)大面積燒傷患者病情變化的規(guī)律制定3大系統(tǒng)的干預(yù)，對不同疾病時期的患者實施針對性的護理干預(yù)，結(jié)果表明，奧瑞姆自護模式有助于提高大面積燒傷患者自我護理能力，改善患者生活質(zhì)量，維系良好的護患關(guān)系。

4 奧瑞姆自護理論在婦產(chǎn)兒科護理中的

應(yīng)用

奧瑞姆自護理論在婦科、產(chǎn)科、兒科的應(yīng)用也是十分廣泛。Nao[15]探討了接受手術(shù)的先天性心臟病的嬰幼兒從嬰兒早期即采取促進攝食功能獲得相關(guān)的自我護理的護士介入的效果，以奧瑞姆自護缺陷和先天性心臟病的嬰幼兒的攝食功能獲得介入計劃為基礎(chǔ)對患兒進行介入研究，結(jié)果表明這個時期接受手術(shù)的嬰兒在進食限制期間進食功能的發(fā)育過程受阻，但在治療中也有維持攝食能力。以這樣的幼兒為對象，在手術(shù)后的早期充分發(fā)揮患兒所具有的能力和預(yù)測今后可以獲得的能力，在病情穩(wěn)定時有意識、持續(xù)地進行護理干預(yù)，以此提高嬰幼兒的攝食功能自我護理能力。國內(nèi)李琳琳[16]研究中指出，根據(jù)Erikson心理社會發(fā)展理論對患兒生長發(fā)育階段的自理需求進行評估，學齡期應(yīng)求創(chuàng)造與自我發(fā)展，使學齡期兒童能控制自己的世界，否則在學習和交往中將對自己失望退縮。奧瑞姆自理缺陷理論將護理程序分成3個步驟進行，診斷與處治、設(shè)計與計劃以及執(zhí)行與評價。按照奧瑞姆自理模式因人而異地評估學齡期慢性病住院患兒的自理缺陷和依賴性照顧缺陷，動態(tài)地綜合制訂計劃，采用3個護理系統(tǒng)，提供合適的護理幫助，不斷完善患兒的自理能力和家屬的照顧能力，在較大程度上實現(xiàn)了患兒的自我護理，對出院后患兒回歸家庭和社會、建立健全人格有積極的意義。丁凱雯等[17]將子宮切除患者120例隨機分為觀察組與對照組，對照組按分級護理標準進行常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予奧瑞姆自護理論配合健康教育干預(yù)，從3個系統(tǒng)進行干預(yù)，對疼痛評分、舒適度評分及不良反應(yīng)發(fā)生率進行評價，結(jié)果顯示，應(yīng)用奧瑞姆自護理論配合健康教育可使子宮切除術(shù)后患者自護能力相應(yīng)提高，降低患者焦慮程度，達到良好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，促進患者的身體康復(fù)。

5 奧瑞姆自護理論在精神科護理中的應(yīng)用

Seed等[18]提出奧瑞姆的自我護理缺陷理論符合康復(fù)的理想，可以為改變精神科住院患者的文化提供一種模式。自我護理缺陷理論指導研究活動，將患者的自我護理能力與改善康復(fù)模式的結(jié)果聯(lián)系起來。這種范式的轉(zhuǎn)變是精神科護理回歸其根源并提供以患者為中心的、有利于精神康復(fù)的護理的機會。國內(nèi)學者劉艷麗[19]探討奧瑞姆自護理論支持教育對首發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥患者負面情緒及生活質(zhì)量的影響，給予患者奧瑞姆自護理論-支持教育護理，對患者進行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)奧瑞姆自護理論-支持教育干預(yù)可有效緩解首發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥患者的負面情緒。與劉艷麗結(jié)論一致，李秋芝等[20]探討奧瑞姆自理理論支持教育系統(tǒng)在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，選擇首次診斷為精神分裂癥的入院患者為研究對象，運用奧瑞姆自護理論支持教育系統(tǒng)，實施系列自護教育計劃，結(jié)果顯示奧瑞姆自護理論支持教育系統(tǒng)可提高患者服藥依從性，改善患者各種社會角色功能。

6 小結(jié)

目前奧瑞姆自護理論應(yīng)用于護理領(lǐng)域主要多見于臨床疾病的護理，在護理管理與護理教育中的應(yīng)用相對較少，而社區(qū)護理的應(yīng)用則更少。臨床護理中將奧瑞姆自護模式與個性化護理干預(yù)有效融合在一起，設(shè)計嚴謹?shù)膶嶒炐匝芯靠沙蔀橄乱徊窖芯康姆较?。奧瑞姆的核心思想是護理人員應(yīng)根據(jù)患者及家屬的自理能力，采用護理補充系統(tǒng)來滿足其自理需要，同時促進患者自護及生活質(zhì)量的提高，所以針對家庭照顧者的干預(yù)性研究也是臨床研究的延伸方向。國內(nèi)對奧瑞姆自護理論應(yīng)用于社區(qū)的研究應(yīng)該在結(jié)合國內(nèi)情況的基礎(chǔ)上大力發(fā)展，自我護理模式在社區(qū)護理中的應(yīng)用可幫助患者恢復(fù)自理能力，這不僅有助于促進護理工作的不斷進步，而且在目前競爭激烈的市場經(jīng)濟體系中，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，能收到顯著的社會效益和經(jīng)濟效益?？梢?，奧瑞姆自護理論在社區(qū)護理方面的應(yīng)用研究已成為今后發(fā)展的必然趨勢。