陳 坤, 陳利群, 李 澎, 任慶玲, 荊 瑤, 徐云霞, 費才蓮

(上海長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200003)

阿爾茨海默病(AD)是發(fā)生在老年期或老年前期的一種以認知功能缺損為核心癥狀的慢性進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，以進行性智力減退、情感和人格改變?yōu)橹饕卣鳌＜s有44%的AD患者伴發(fā)睡眠障礙，且其發(fā)病率及患病率均呈增長的趨勢[1]。睡眠障礙可導(dǎo)致患者免疫力下降、調(diào)節(jié)功能減弱、神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)、嚴重的焦慮、煩躁等一系列并發(fā)癥，會使AD患者社會、認知功能和行為能力逐步惡化，嚴重影響患者的生活質(zhì)量乃至威脅患者生命安全[2]。患者睡眠節(jié)律異常還會加重照顧者的身心壓力，導(dǎo)致約2/3的照顧者的睡眠障礙[3]。AD患者產(chǎn)生睡眠障礙的機制尚未完全明確，病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，研究[4]表明AD患者大腦多個部位存在皮層表面積的改變，對睡眠障礙的影響有一定的關(guān)系。因此，改善AD患者睡眠障礙問題對提高AD患者的認知功能及生活質(zhì)量、降低家庭及社會負擔(dān)具有重要意義。本研究就AD患者睡眠障礙的護理研究進展綜述如下。

1 AD睡眠障礙的概念及發(fā)病原因

1.1 AD睡眠障礙的概念

睡眠障礙指睡眠和覺醒正常節(jié)律性機制交替紊亂，從而造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現(xiàn)的一系列和睡眠-覺醒狀態(tài)有關(guān)的疾病[5]。

1.2 AD睡眠障礙的發(fā)病原因

1.2.1 遺傳因素： 近年來有研究者從遺傳學(xué)角度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量的AD睡眠障礙患者的個體差異與基因類型有關(guān)[6]。

1.2.2 生物鐘老化： 年齡的增長與老化促使生物鐘發(fā)生退行性病變，老年人的睡眠覺醒功能減退，晝夜節(jié)律紊亂，難以適應(yīng)環(huán)境[7]。

1.2.3 褪黑素分泌減少： 褪黑素是松果體分泌的一種胺類激素，可調(diào)節(jié)人的睡眠，而AD患者睡眠質(zhì)量下降與褪黑素分泌減少，導(dǎo)致生物鐘節(jié)律紊亂相關(guān)[8]。

1.2.4 精神癥狀： 臨床觀察顯示，焦慮、錯覺、抑郁等，與AD相關(guān)睡眠障礙的發(fā)生發(fā)展并逐步加重有關(guān)[9]。

1.2.5 藥物因素： 鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神分裂藥、抗膽堿能藥和增強記憶藥等，可能損害警覺性、智力和行為。

1.2.6 其他： 吸煙、腦外傷和重金屬接觸史等可增加AD的發(fā)生發(fā)展，起病潛隱，病程緩慢且不可逆。

2 AD患者睡眠障礙的評估方法

2.1 臨床表現(xiàn)

患者主訴(或照顧者描述)失眠和(或)白天過度嗜睡，并伴有行為異常。

2.2 多導(dǎo)睡眠圖(PSG)

最理想的睡眠監(jiān)測是采用PSG技術(shù)監(jiān)測受試者的睡眠時間、睡眠效率、各期睡眠時間及睡眠潛伏期、睡眠呼吸等情況，若符合以下4條中的至少2條即可診斷：①睡眠開始后覺醒的發(fā)生次數(shù)和(或)持續(xù)時間增加，且足以影響患者或照顧者的日常功能或健康狀態(tài)；②總睡眠時間減少，較患者發(fā)病前的夜間睡眠時間縮短1/4以上；如果發(fā)病前的夜間睡眠時間不清，則以下午9點至上午6點睡眠時間<6 h為標(biāo)準(zhǔn)；③與患者發(fā)病前的日間情況比較，日間覺醒連續(xù)性受損，瞌睡次數(shù)和(或)持續(xù)時間增加；④全天睡眠模式，即日夜睡眠比率發(fā)生改變，提示睡眠/覺醒節(jié)律去同步化[2]。

2.3 體動記錄儀

體動記錄儀在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，其可在一定程度上通過活動水平的強弱側(cè)面反映睡眠障礙疾病的存在情況[10]。但由于體動記錄儀會把除睡眠外，長時間的靜止?fàn)顟B(tài)顯示為睡眠時間，在對失眠患者進行監(jiān)測和評價時易造成一定的誤差。所以目前常用于居家環(huán)境下，在臨床上只作為對檢測失眠有幫助的輔助檢查手段。

2.4 睡眠量表

李霞等[11]曾用阿森斯失眠量表(AIS)對AD患者和非AD癡呆患者進行睡眠分析。類似量表還有愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)、一般睡眠障礙量表(GSDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[12]等，均具有良好的信度和效度。但睡眠量表也有其弊端，其評測的局限性及主觀因素的影響，會使結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。

2.5 睡眠日志

由照顧者或患者完成的睡眠日志顯示睡眠/覺醒周期紊亂。

3 治療方法

目前，眾多研究[13-16]認為非藥物治療對患者認知功能和生活質(zhì)量影響更為明顯。因此，藥物與非藥物方式相結(jié)合的治療方式對改善患者認知功能、提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

3.1 藥物治療

藥物治療常用膽堿酯酶抑制劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠劑等改善睡眠，尤其是多奈哌齊可使AD患者的快速動眼期明顯延長并能夠改善AD患者的氧合功能和呼吸紊亂指數(shù)[7]。

3.2 褪黑色素治療

睡前服用褪黑素，可顯著減少睡眠潛伏期，延長睡眠時間，減少夜間活動，提高睡眠質(zhì)量[17]。但有研究[18]發(fā)現(xiàn)褪黑素治療效果并沒有明顯改變，可能與褪黑素用量有關(guān)。因此，褪黑素治療AD睡眠障礙的問題還需要進一步研究。

3.3 認知行為療法

認知行為療法在提高睡眠效率上優(yōu)于藥物治療，可改變錯誤睡眠態(tài)度、不良習(xí)慣，避免藥物不良反應(yīng)，但起效慢、耗時長，其與短期藥物聯(lián)合干預(yù)是改善睡眠的優(yōu)先選擇。李霞等[16]采用PSQI量表隨機對68例AD伴睡眠障礙患者開展睡眠限制療法干預(yù)，結(jié)果顯示，睡眠障礙比例分別下降至14.71%和38.24%，改善情況有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3.4 光學(xué)治療

研究[19]證實，光學(xué)療法可以改善AD患者認知功能和睡眠/覺醒節(jié)律，接受光照越多，晝夜節(jié)律和睡眠模式越趨于正常。但老年人常伴有白內(nèi)障、青光眼等眼科疾病，對光照的接受能力有所下降，光學(xué)治療的效果會減弱。因此，光學(xué)療法尚待更有利的臨床研究進一步明確。

3.5 積極音樂療法

蹇正清[15]等通過隨機數(shù)字表法對48例老年癡呆患者在常規(guī)睡眠護理上進行積極音樂療法的研究，結(jié)果顯示，患者在干預(yù)后PSQI總分及各項目得分均較干預(yù)前有明顯變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其對治療組患者的睡眠時間、質(zhì)量及日間功能等影響更為明顯。音質(zhì)的特性可系統(tǒng)的協(xié)調(diào)患者生理、心理、情緒并有機結(jié)合，從而改善AD患者的睡眠狀況。

3.6 中醫(yī)辨證調(diào)護

劉麗徽[17]研究表明，伴有不同程度睡眠障礙的AD患者采用經(jīng)絡(luò)氧療，治療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)，總有效率達93.3%，睡眠時間較治療前顯著延長。

4 AD患者睡眠障礙的護理

4.1 加強睡眠衛(wèi)生教育

良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可以改善癡呆患者的睡眠質(zhì)量[20]。宋彩萍等[9]提出為AD患者制定合適的作息時間表，鼓勵患者養(yǎng)成有規(guī)律的睡眠習(xí)慣，根據(jù)病情嚴重程度制定日間活動量，盡量減少日間睡眠時間，促進夜間睡眠。研究[21]指出，睡前避免做劇烈的運動、禁食辛辣刺激性的食物和含咖啡因的飲品及藥物，多開展改善睡眠的方法，如創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境并在睡前排盡小便、洗溫水浴及飲熱牛奶等。此外，相關(guān)研究[22-29]還證實，音樂、光照、暗示、想象、休閑療法、室內(nèi)園藝療法、自行車療法、運動療法等可促進身體和精神放松，提高AD患者的睡眠質(zhì)量。

4.2 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

病房、養(yǎng)老院或是居家均應(yīng)保持安靜舒適、室溫適中的睡眠環(huán)境。減少外界不良刺激對患者的干擾是改善AD患者睡眠質(zhì)量的必要條件。室內(nèi)保持適宜的溫度，一般冬季為 18～22 ℃，夏季為25 ℃左右，濕度保持在50%～60%。除必要的治療外，所有的護理、治療要盡量集中在患者睡眠前，以減少覺醒次數(shù)。無干擾的夜間護理措施可以平均每天提高患者30 min的總睡眠時間，而且明顯增加患者深睡眠時間。目前國內(nèi)外對于老年癡呆護理模式的研究還處于探索階段，單一的家庭護理已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需要，其中醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式在提高AD患者認知和行為能力、延緩病程進展方面具有顯著作用。

4.3 促進心理健康

AD患者除認知功能損害外，多伴有抑郁、偏執(zhí)及多疑等精神癥狀[23]，可采取形式多樣的心理疏導(dǎo)，如建立專門的AD心理熱線，也可通過講座和談心等方式，引導(dǎo)AD患者關(guān)愛自己，幫助患者了解AD的基本知識，提高治療疾病的信心，這對改善患者的睡眠情況有積極意義[7]。

4.3.1 情志調(diào)護： 積極調(diào)整情志，避免緊張、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，盡量以放松的心態(tài)對待睡眠，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，有利于較好入睡[24]。移情相制，可把注意力從疾病或痛苦處通過轉(zhuǎn)移注意力、興奮點或用啟發(fā)性語言使患者遠離緊張[13]。靜臥安神，心靜神得養(yǎng)，自我控制的方法如下：自然仰臥，雙手重疊置臍上，呼吸均勻，排除雜念，全身放松，能有效改善睡眠[25]。Simoncini等[25]對AD患者進行了8周的指壓式肌肉放松，放松療法后，干預(yù)組睡眠障礙癥狀明顯減輕，有效睡眠時間增加，睡眠質(zhì)量也明顯提高。

4.3.2 親情護理： AD患者往往生活不能自理，心理活動比較復(fù)雜，其中最常見的是缺乏信心和厭世心理，護理人員要加強自身素質(zhì)修養(yǎng)，掌握心理學(xué)及語言藝術(shù)，與患者交談時能換位思考，把患者當(dāng)親人，運用臨床護理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供從入院到出院全程無縫隙的責(zé)任制整體護理；也可由醫(yī)療護理和相關(guān)專業(yè)人員為AD患者制定照顧計劃，照顧計劃應(yīng)具有科學(xué)性、合理性、時間順序性；護理人員還可引導(dǎo)患者家屬共同參與實施，加強與患者的交流，讓患者時刻感受被重視、被呵護[26]，并鼓勵患者傾訴表達，在適宜的情緒狀態(tài)下更有利于患者身心的康復(fù)，從而提高睡眠質(zhì)量。

4.4 用藥護理

部分AD伴睡眠障礙患者可根據(jù)醫(yī)囑適量短期聯(lián)合使用小劑量抗焦慮、抑郁或鎮(zhèn)靜、催眠藥物，但應(yīng)注意為防止藥物依賴，可在護理宣教時重點突出。照顧者應(yīng)了解藥物的作用及使用后是否入睡、入睡時間、中途有無覺醒等；使用過程中嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意的增量減量、錯服、漏服等，防止發(fā)生意外，若患者有不適及時通知醫(yī)生。研究[27]指出，AD患者常反應(yīng)遲鈍，自知力不全，易發(fā)生毒副作用或常有AD患者不承認自己的病情，拒服藥物或擅自更改藥物服用劑量，此時照顧者更需耐心解釋并妥善保管好藥物，服藥時確保服藥到口，使輔助睡眠藥物能更好作用于患者，改善睡眠狀況。

4.5 飲食護理

科學(xué)制定全面營養(yǎng)的飲食計劃，合理安排進食。宋彩萍等[9]認為，避免煙、酒、咖啡等刺激性食物，減少總熱量，減少動物脂肪和甜食的攝入，尤其是晚飯給予適量清淡飲食，食物的選擇上以高蛋白為主，不僅營養(yǎng)豐富，還能促進腦細胞代謝，防止體力衰竭。AD患者若存在吞咽障礙可留置胃管，改善其營養(yǎng)狀況，并指導(dǎo)家屬照顧者采取正確的護理措施，盡量避免并發(fā)癥。

4.6 功能訓(xùn)練

加強認知功能訓(xùn)練，對輕、中度癡呆患者依據(jù)AD患者損害認知域，加強其記憶、智能、思維言語、感知覺、定向力、行為能力等訓(xùn)練，鼓勵患者自己完成日常生活，可預(yù)防和減少記憶進一步減退，提高患者的生活自理能力；對重度AD患者應(yīng)提高外界刺激的感知力，以感官刺激為主?；颊呖赏ㄟ^補償訓(xùn)練、按需訓(xùn)練的方法，促進其精神健康，改善睡眠質(zhì)量[28]。

4.7 安全護理

走失、激越行為、跌倒、墜床、骨折成為AD睡眠障礙患者最常見的安全問題，增加了照顧者的照顧難度。譚曉雪等[7]通過護理干預(yù)方法制定個性化的安全護理計劃并采取相應(yīng)護理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后AD睡眠障礙患者安全意外發(fā)生率明顯下降，睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)。護理人員應(yīng)具備較強的安全意識和預(yù)見性思維，根據(jù)患者病情程度采取相應(yīng)防范措施；對患者家屬及陪護進行安全教育，了解患者的行為能力，共同配合，從而避免意外發(fā)生；在保證安全的條件下，可提供個體化安全無障礙的活動范圍、運動方式等比鎖門限制和身體約束更有優(yōu)勢的干預(yù)方法；此外還可給患者建立個人聯(lián)系卡，注明聯(lián)系方式，易于在患者迷路時及時得到他人的幫助。

4.8 出院指導(dǎo)

家庭是AD睡眠障礙患者主要活動場所，因此，對患者家屬的健康教育非常必要?；颊呒覍倬邆淞己玫恼疹欀R既能調(diào)整自身心態(tài)，減輕其心理負擔(dān)，還能有效提高AD睡眠障礙患者的生活質(zhì)量，改善患者的睡眠情況和精神癥狀，降低意外事件的發(fā)生，延緩AD睡眠障礙疾病的進展。健康教育內(nèi)容包括家人多溝通，常陪伴，鼓勵其自我護理；起居有規(guī)律，保證充足睡眠；飲食清淡，饑飽適宜；控制基礎(chǔ)疾病，避免腦外傷；加強監(jiān)督，口服藥看服到口，檢查口腔有無余藥；堅持功能訓(xùn)煉；樹立豁達樂觀的生活態(tài)度；多動腦，勤思考；不用鋁制炊具；定期復(fù)查；也可請家庭醫(yī)生或護理員幫助照顧者監(jiān)測生命體征、情緒變化。大部分家屬希望可以從醫(yī)護人員中獲取信息，醫(yī)護工作可與健康教育結(jié)合起來，提高家屬對AD睡眠障礙的認識[29]。

5 小結(jié)

目前越來越多的臨床及實驗數(shù)據(jù)顯示，睡眠障礙與AD間存在交互作用，雖然睡眠障礙是AD的臨床表現(xiàn)之一，但其亦可能是誘發(fā)和加重AD的危險因素[1]。因此，改善睡眠是治療AD的重要手段，加強對AD患者睡眠障礙的護理，開展科學(xué)合理的護理模式，將有利控制AD睡眠障礙患者的病情，改善轉(zhuǎn)歸[30]，對提高患者的生活質(zhì)量，降低家庭及社會負擔(dān)具有重要意義。