吳 晨, 曾冬陽(yáng), 龔智遜, 葉曉誼, 陳文雪

(1. 海南醫(yī)學(xué)院, 海南 ?？? 571199； 2. 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普通外科, 海南 海口, 570216)

大腸癌患者圍手術(shù)期需要禁飲食、嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備、應(yīng)用抑制唾液分泌藥物等以保障患者手術(shù)安全性，但術(shù)后易增加傷口疼痛感以及口渴感。術(shù)后口渴是由多種原因引起的口腔唾液減少或成分改變而刺激下丘腦的口渴中樞使患者產(chǎn)生的一種主觀不適感[1]。術(shù)后若不能及時(shí)緩解患者口腔干燥感，不僅會(huì)造成患者術(shù)后口腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)減慢和消化腺分泌功能的生理影響，還會(huì)使患者的心理產(chǎn)生焦慮、抑郁和不適感[2]。本研究從大腸癌患者術(shù)后口渴的影響因素、評(píng)估及干預(yù)措施進(jìn)行統(tǒng)一綜述，以期探索出新的護(hù)理方式為加速康復(fù)外科(ERAS)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展助力前行。

1 大腸癌患者術(shù)后口渴的影響因素

由于癌腫生長(zhǎng)于結(jié)直腸，其會(huì)干擾正常的腸道蠕動(dòng)、消化、吸收和排空功能，從而使患者機(jī)體長(zhǎng)期處于水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，因此大腸癌患者術(shù)后易發(fā)生口渴。除此之外，還包括以下因素。

1.1 禁飲禁食因素

雖然2018版的《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》中表明大腸癌患者術(shù)前2 h可給予患者≤400 mL的碳水化合物飲料，且術(shù)后4 h可以恢復(fù)自由飲食[3]。但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院為保障患者安全，仍采用術(shù)前傳統(tǒng)禁食12 h禁飲6 h，術(shù)后禁飲食至排便排氣，因此患者術(shù)后易出現(xiàn)口渴甚至口唇皸裂癥狀。研究[4]表明，近乎一半的護(hù)士認(rèn)為靜脈補(bǔ)液和疼痛創(chuàng)傷可抵消禁飲食的口渴感，但是血容量的增加并不能緩解患者的主觀感受，甚至疼痛會(huì)加重患者飲水的欲望。

1.2 手術(shù)因素

開腹手術(shù)會(huì)使腸液大量蒸發(fā)加重機(jī)體缺水，雖然近年來(lái)發(fā)展的腔鏡手術(shù)避免了大面積暴露腹腔的缺點(diǎn)，但是術(shù)中的腸道翻動(dòng)會(huì)刺激迷走神經(jīng)興奮，加重患者術(shù)后惡心干嘔感。同時(shí)切除結(jié)直腸腸段，使得腸道水鈉吸收功能減退，機(jī)體水鈉代謝失衡會(huì)加重術(shù)后口渴感。

1.3 麻醉因素

術(shù)前為保證患者呼吸道通暢，常規(guī)會(huì)使用阿托品、長(zhǎng)托寧等抑制唾液腺分泌的藥物，此外氣管插管使得口腔無(wú)法閉合，增加了唾液蒸發(fā)量，多數(shù)患者在拔管后主訴咽喉干裂疼痛甚至有血絲咳出和口唇皸裂。

1.4 心理因素

圍手術(shù)期間，患者受病情和疼痛的影響易產(chǎn)生焦慮抑郁心理。研究[5]表明，不良情緒會(huì)激活下丘腦-腦干-迷走神經(jīng)通路興奮，從而激活抗膽堿能使唾液分泌減少引起口渴感。

2 口渴的評(píng)價(jià)指標(biāo)

因個(gè)體口渴的閾值不同，為保證評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，通常將主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)相結(jié)合。

2.1 客觀指標(biāo)

唾液流率測(cè)定是臨床上最常見的測(cè)量方法，它分為靜態(tài)流率測(cè)定和動(dòng)態(tài)流率測(cè)定。靜態(tài)流率測(cè)定即在自然狀態(tài)下患者15 min內(nèi)分泌唾液的總量，方法有滴取法、吐取法、吸引法、棉棒法等[6]。動(dòng)態(tài)流率測(cè)定即在外界刺激狀態(tài)下患者15 min內(nèi)分泌的唾液總量，操作方法有酸刺激法、咀嚼刺激法、方糖法等[7]，但外界攝入水分會(huì)干擾結(jié)果的準(zhǔn)確性。咀嚼法或受患者咀嚼力度影響，且對(duì)于全麻未完全清醒、幼小、年老、義齒和咀嚼障礙的患者，咀嚼法易造成物體墜入呼吸道引起窒息，因此臨床多使用靜態(tài)流率測(cè)定法。唾液流率測(cè)定能間接反映唾液腺功能，但易引起患者不適感甚至造成窒息，應(yīng)慎重使用?？谇粷穸葴y(cè)量?jī)x只需將測(cè)量端置于舌面就可得出口腔粘膜下所含水分的比重，從而對(duì)口腔黏膜濕潤(rùn)度作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。口腔濕度測(cè)量?jī)x操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，并能測(cè)量出具體數(shù)值，為研究者提供更加客觀的科研數(shù)據(jù)，但其價(jià)格昂貴，會(huì)在一定程度上增加醫(yī)療成本。

2.2 主觀指標(biāo)

臨床常用的主觀測(cè)量指標(biāo)為：口渴調(diào)查問卷、口渴視覺模擬標(biāo)尺、模擬面部表情評(píng)分和口唇濕潤(rùn)程度分級(jí)。Pellegrion 口渴問卷臨床使用度較高[8]，該問卷不僅能反應(yīng)患者的口渴生理狀態(tài)還能掌握患者在不同口渴程度時(shí)心理狀態(tài)的改變，但是此問卷多在探討放療患者與不同放射劑量之間的口渴關(guān)系，缺乏針對(duì)消化道術(shù)后患者口渴的調(diào)查。為更加貼切反映亞洲人體質(zhì)的胃腸術(shù)后患者口渴程度，任慧玲[9]將10個(gè)刻度的視覺模擬標(biāo)尺(VAS)改良為100個(gè)刻度的口渴視覺模擬標(biāo)尺，患者能根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇數(shù)值，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確實(shí)用地反映出口渴程度，并以此及時(shí)給予相應(yīng)措施。老年和兒童口渴程度評(píng)估則推薦使用視覺模擬面部表情評(píng)分，它由7個(gè)面部表情組成，從無(wú)口渴的大笑臉到口渴難以忍受的大哭臉，患者只需根據(jù)自身感受指出對(duì)應(yīng)表情，評(píng)估方法直觀且易于操作，但受表情數(shù)量的局限和個(gè)人感受差異，結(jié)果在一定程度上仍具有異議。此外，為縮小測(cè)評(píng)結(jié)果的差異性，觀察者可依據(jù)口唇濕潤(rùn)分級(jí)表將患者口腔粘膜濕潤(rùn)程度分為4級(jí)[10]，分別為口唇脫皮皸裂和口腔干燥發(fā)白、口腔口唇均干燥、口唇干燥口腔濕潤(rùn)、口唇口腔均濕潤(rùn)，這種觀察方法不僅無(wú)創(chuàng)而且成本低，適合在臨床使用，但是觀察者的主觀判斷具有差異性，不同的觀察者可能會(huì)出現(xiàn)不同的分級(jí)結(jié)果。

3 口渴的護(hù)理干預(yù)

3.1 干預(yù)物質(zhì)的形態(tài)

緩解患者術(shù)后口渴的護(hù)理干預(yù)方式種類繁多，根據(jù)干預(yù)物質(zhì)的形態(tài)可大致分為以下幾類。

3.1.1 固體： 根據(jù)2018版的《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》提倡大腸癌患者術(shù)后第1天開始咀嚼口香糖，不僅能刺激唾液腺分泌唾液濕潤(rùn)口腔，還能清理口腔污垢。同時(shí)口香糖可以刺激頭頸部迷走神經(jīng)興奮引起胃腸蠕動(dòng)，降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生幾率，但是咀嚼口香糖與牛初乳凝膠和九制梅肉相比，前者對(duì)唾液分泌量的影響相對(duì)有限，牛初乳凝膠能在口腔表面形成一層膠狀屏障減少水分流失，牛初乳中的乳清生長(zhǎng)因子等活性物質(zhì)不僅能潤(rùn)滑唾液腺，還能維持口腔菌群平衡，防止?jié)儼l(fā)生。雖然咀嚼能給大腦一種“假飼”反射，促進(jìn)唾液分泌和胃腸蠕動(dòng)，但咀嚼固體容易墜入呼吸道，易引發(fā)窒息，因此該方法只適用于意識(shí)清醒且咀嚼有力的坐位或半坐臥位患者。

3.1.2 液體： 2018年ERAS指南中表明大腸癌患者術(shù)前2 h可給予患者≤400 mL的碳水化合物飲料，且術(shù)后早期給予少量飲水，有助于緩解患者的口渴、緊張焦慮狀態(tài)[3]。吳茜等[11]在國(guó)內(nèi)開展的大腸癌患者ERAS護(hù)理模式中縮短圍手術(shù)期禁飲食的時(shí)間與指南相一致，患者在術(shù)前口服補(bǔ)充水分，使口腔處于濕潤(rùn)的環(huán)境，同時(shí)碳水化合物飲料刺激小腸糖異生減少，術(shù)后血糖穩(wěn)定，減少了蛋白質(zhì)和脂肪分解，而術(shù)后早期飲水刺激則進(jìn)一步促進(jìn)了腸道蠕動(dòng)，有利于術(shù)后早期排便排氣[12-13]。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)天然椰子水醫(yī)用價(jià)值的大量研究表明，其不僅有緩解術(shù)后口渴的作用，同時(shí)還有促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)的功效，分析其原因主要是天然椰子水含44%～52%的月桂酸(又稱十二酸)和豐富的營(yíng)養(yǎng)成分(如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和多種微量元素)有關(guān)[14]。月桂酸可以作用于口腔黏膜酸味感受器，引起交感和副交感神經(jīng)興奮，釋放出大量乙酰膽堿作用于唾液腺，分泌大量稀薄和消化力強(qiáng)的唾液滋潤(rùn)口腔黏膜，同時(shí)也可以作為M膽堿受體阻斷劑，拮抗術(shù)前常規(guī)使用的抑制唾液腺分泌藥物，有助于全麻術(shù)后患者盡快恢復(fù)唾液腺分泌功能。天然椰汁富含的營(yíng)養(yǎng)成分則為生長(zhǎng)條件極為苛刻的腸道雙歧桿菌提供氮源和碳源，加快雙歧桿菌的新陳代謝使其快速繁殖，從而起到促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)的功效[15-16]。除此以外椰子水中的糖為糖脂化合物，能使糖酵解減少?gòu)亩种奇溓蚓L(zhǎng)，與傳統(tǒng)的口腔消毒劑相比不僅可以防止藥物刺激性口腔炎發(fā)生，還能增強(qiáng)患者舒適度[17-18]。

3.1.3 特殊形態(tài)： 噴霧劑和霧化吸入是利用液體在高壓狀態(tài)下被擠壓為極其細(xì)微的霧狀，使其在口腔分布面積大且容易被粘膜吸收的原理，霧化吸入既能改善患者缺氧又能濕化氣道和口唇，但長(zhǎng)時(shí)間霧化易引起喉頭水腫，目前臨床較難推廣。麻醉未清醒的患者可使用口腔噴霧劑，既可以在不違背術(shù)后禁飲的原則下早期緩解口渴癥狀，還能防止患者發(fā)生誤吸。維C噴霧劑和檸檬噴霧劑對(duì)緩解患者術(shù)后口渴癥狀也有良好的表現(xiàn)[19-20]，口腔對(duì)酸的反應(yīng)最靈敏，但是酸性物質(zhì)對(duì)牙釉質(zhì)具有腐蝕作用，所以酸性較大的噴霧劑應(yīng)該慎重使用。烏梅與甘草結(jié)合的口腔噴霧劑，甘甜微酸且性平穩(wěn)，能明顯刺激唾液腺分泌[10]，但烏梅與甘草的制備方法受地域以及技術(shù)的影響，重復(fù)研究具有差異性。氧化甘油三酯(OGT)噴霧劑的成分更接近自然分泌的唾液，但是唾液替代噴霧劑成本較高且工藝復(fù)雜，目前臨床使用較少[21]。雖然噴霧適用人群廣且不易引起嗆咳，但是其干預(yù)次數(shù)頻繁，護(hù)士工作量大。陳鋒州[22]將噴霧與霧化面罩相結(jié)合，這種自控式裝置既可以在不影響術(shù)后吸氧的條件下按需噴霧，又能減輕護(hù)士工作量，值得臨床研究參考。

3.2 干預(yù)物質(zhì)的溫度

冷刺激可使口腔血管收縮，降低口腔粘膜對(duì)氧的需求量，從而減慢組織代謝緩解口渴感。冷刺激能引起咽部上皮細(xì)胞強(qiáng)烈興奮，通過口腔上皮細(xì)胞與咽上皮細(xì)胞相互作用刺激機(jī)體產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，從而反射性的引起唾液增多[23]。Puntillo等[24]認(rèn)為，使用4 ℃冰鹽水噴霧劑可以刺激口咽部的寒性感受器，產(chǎn)生加壓素使患者在產(chǎn)生飽腹感的同時(shí)不引起胃腸脹氣，這種簡(jiǎn)單、低成本和不進(jìn)食而能緩解口渴和饑餓的做法，可有效提高ICU患者和術(shù)后患者的口腔舒適感和胃腸蠕動(dòng)。

3.3 干預(yù)方式的選擇

棉簽沾水、口腔護(hù)理和口唇貼敷是目前臨床上幫助術(shù)后患者緩解口干的常見方式，但實(shí)際效果不明顯，且不能促進(jìn)唾液分泌。中醫(yī)按壓和針灸如三陰交、足三里和水泉穴等穴位[25]，通過按摩穴位刺激神經(jīng)興奮引起對(duì)應(yīng)腺體分泌，以及受支配的胃腸道組織的收縮舒張，從而達(dá)到緩解口渴和胃腸道蠕動(dòng)的目的，但是目前其具體機(jī)制仍存在爭(zhēng)議?？谇粐婌F瓶相比較以上濕潤(rùn)方式，具有廉價(jià)環(huán)保、干凈衛(wèi)生、簡(jiǎn)單操作、方便攜帶、不引起嗆咳且適用任何人群等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用。

3.4 心理干預(yù)

Soderquist等[26]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道合成的褪黑素不僅能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，還能緩解焦慮抑郁等不良情緒。術(shù)后口渴不僅會(huì)抑制腸胃蠕動(dòng)，還會(huì)影響腸道褪黑素的形成，使口渴加劇導(dǎo)致患者術(shù)后焦慮抑郁，而焦慮抑郁的情緒則會(huì)進(jìn)一步加重患者術(shù)后口渴癥狀[11]。臨床中常采用心理暗示療法，讓口渴患者想象吃山楂、吃檸檬和吃酸橘等酸性食物，利用“巴普洛夫”條件反射促進(jìn)唾液分泌，濕化口腔緩解口渴感[12]。因個(gè)體想象畫面和感受酸味閾值差異，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果具有差異性，如何控制其干擾因素仍有待進(jìn)一步研究。

3.5 其他干預(yù)

研究表明口腔濕潤(rùn)程度對(duì)胃腸蠕動(dòng)有影響作用[27-28]，唾液分泌依靠神經(jīng)反射，當(dāng)口渴發(fā)生時(shí)條件反射與非條件反射刺激口腔感受器的作用減弱，與此同時(shí)延髓、下丘腦、邊緣葉和大腦皮質(zhì)的反射會(huì)受到抑制，從而干擾胃液的正常分泌和腸蠕動(dòng)的發(fā)生頻率。當(dāng)唾液分泌量正常時(shí)會(huì)刺激吞咽反射發(fā)生，伴隨著唾液下咽至胃內(nèi)，而唾液中約50%～60%為唾液淀粉酶有極強(qiáng)的催化性，在激活胃腸道消化酶的同時(shí)輔助調(diào)節(jié)胃內(nèi)容物pH值至4.3～4.8，從而刺激胃腸蠕動(dòng)，緩解胃腸功能失調(diào)等癥狀。大腸癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)口渴感和胃腸道功能障礙，且二者間可形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床護(hù)理時(shí)可使用4℃的椰子水噴霧患者口腔，在不引起嗆咳的前提下解除口渴和刺激胃腸蠕動(dòng)。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)日漸發(fā)達(dá)，患者圍手術(shù)期安全性增高、住院時(shí)間縮短、費(fèi)用降低，醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)速度得到極大提升?；颊咧委熯^程中的身心感受是影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。大腸癌手術(shù)患者受疾病以及禁飲食、藥物作用等，術(shù)后易產(chǎn)生嚴(yán)重的口渴感，采取一切循證有效的方法干預(yù)大腸癌患者術(shù)后的口腔干燥癥狀，進(jìn)而使患者在舒適的狀態(tài)下早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，這不僅與ERAS理念相輔相成，同時(shí)還進(jìn)一步豐富了人性化護(hù)理的內(nèi)涵，值得臨床深入研究。