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      輸尿管軟鏡及微造瘺經(jīng)皮腎鏡處理2~3 cm腎下盞結(jié)石的對比研究*

      2020-02-12 07:35:12王世先楊水法楊恩明潘東山黃旭鋒謝曉強王俊龍洪德時林曉翰楊妙瑩
      中國微創(chuàng)外科雜志 2020年1期
      關(guān)鍵詞:凈率軟鏡輸尿管

      王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 黃旭鋒 謝曉強 王俊龍 王 飛 洪德時 林曉翰 楊妙瑩

      (廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科,廈門 361021)

      對2~3 cm腎下盞結(jié)石,微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石(mini-percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)一度是金標準手術(shù)[1]。隨著技術(shù)和器械的進步,原本僅適用于<2 cm腎結(jié)石的電子輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)[2],適應(yīng)證不斷拓寬,有用于處理2~3 cm腎結(jié)石的報道[3,4],但療效有一定的爭議,不同學(xué)者報道的結(jié)果不盡相同,與MPCNL的對比資料更少。fURSL在處理腎中、上盞結(jié)石方面療效顯著,缺點主要是在處理腎下盞結(jié)石時彎曲受限,導(dǎo)致有些腎下盞結(jié)石無法探及,應(yīng)用價值有一定爭議。我們自2018年2月開始采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡處理2~3 cm腎下盞結(jié)石。本研究回顧性分析2018年6月~2019年6月85例2~3 cm腎下盞結(jié)石的資料,其中fURSL 42例,MPCNL 43例,探討2種方法處理2~3 cm腎下盞結(jié)石的療效和并發(fā)癥的差異。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      病例選擇標準:2~3 cm腎下盞結(jié)石,不合并中、上盞結(jié)石,無中、重度腎積水(影響手術(shù)對比),無馬蹄腎、重復(fù)腎等先天畸形,術(shù)前無高熱等嚴重感染,無出血性疾病,心肺功能可以耐受手術(shù)。排除要求體外碎石或藥物排石者。

      85例均經(jīng)彩超、腹部平片及CT檢查,診斷2~3 cm腎下盞結(jié)石,以CT作為最終診斷。其中78例多發(fā),7例單發(fā)。合并輕度腎積水70例。合并泌尿系感染45例(尿白細胞升高或細菌培養(yǎng)陽性或伴有膀胱刺激征),采用頭孢三代或左氧氟沙星抗感染治療,達到感染控制(尿培養(yǎng)無細菌生長,尿白細胞計數(shù)<50/μl)。5例有經(jīng)皮腎鏡碎石史,其中4例結(jié)石復(fù)發(fā)(術(shù)后5年1例,3年1例,1年2例),1例結(jié)石殘留(術(shù)后3個月)。8例有輸尿管結(jié)石輸尿管硬鏡碎石史,術(shù)后8~65個月,(23.6±3.8)月。

      術(shù)前將MPCNL和fURSL的手術(shù)操作過程、目前經(jīng)驗與文獻報道的優(yōu)缺點向病人及家屬講明,由病人及家屬選擇手術(shù)方式。42例采用fURSL,43例采用MPCNL,2組術(shù)前資料差異均無顯著性(P>0.05),見表1,有可比性。

      表1 2組一般資料比較

      1.2 手術(shù)方法

      fURSL:術(shù)前常規(guī)留置F6雙J管2周。全麻,截石位,輸尿管硬鏡下拔除雙J管,檢查輸尿管擴張情況。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中國瑞邦F12/14輸尿管軟鏡鞘,若輸尿管較寬,則留置F13/15軟鏡鞘。沿軟鏡鞘插入F6奧林巴斯電子輸尿管軟鏡,進入腎盞內(nèi)觀察,找到腎盂輸尿管連接部,將軟鏡鞘放置在腎盂輸尿管連接部并作為定位標志,找到腎上、中、下盞。將軟鏡退到軟鏡鞘內(nèi),200 μm鈥激光(9~15 W)將結(jié)石從周圍向中央粉末化粉碎。以取石網(wǎng)籃取出3 mm左右結(jié)石。為防止粉末化的結(jié)石下方仍有結(jié)石殘留,加大灌水壓力,同時調(diào)節(jié)病人體位為頭低腳高位,以利于將結(jié)石沖到腎上、中盞。仔細檢查下盞有無結(jié)石殘留。鏡下無2 mm以上結(jié)石殘留時結(jié)束手術(shù),因腎下盞在fURSL時有視野盲區(qū),因而鏡下未見2 mm以上結(jié)石并不能表明就一定將結(jié)石粉碎完畢。術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管。術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解結(jié)石是否排凈。術(shù)后2周拔除雙J管,1個月復(fù)查CT明確結(jié)石是否排凈。

      MPCNL:全麻,截石位,輸尿管硬鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管,接持續(xù)注水。改俯臥位,在超聲定位下找到背側(cè)目標盞,從穹窿部穿刺成功后,留置導(dǎo)絲,從F8開始擴張至F16,接腎鏡。采用氣壓彈道或1000 μm鈥激光在10~15 W能量下將結(jié)石擊碎,以渦流沖出或異物鉗取出。留置F6雙J管及F14腎造瘺管。術(shù)后3天拔除導(dǎo)尿管,第4天復(fù)查腹部平片明確結(jié)石取凈情況,第5天拔除腎造瘺管,術(shù)后2周取出雙J管,術(shù)后1個月復(fù)查CT以明確結(jié)石是否排凈。

      1.3 觀察指標

      ①手術(shù)時間:fURSL從輸尿管硬鏡檢查開始,MPCNL從彩超定位穿刺開始。②一次性結(jié)石取凈率:術(shù)后1個月復(fù)查CT未見2 mm以上結(jié)石。③術(shù)中出血量:以術(shù)前及術(shù)后即刻行血常規(guī)檢查的血紅蛋白差反映。④術(shù)后發(fā)熱:術(shù)后1周內(nèi)體溫超過38.5 ℃。⑤術(shù)后遲發(fā)性出血:術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的尿道出血或腎造瘺管出血,估計出血量>100 ml/d。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

      2 結(jié)果

      2組相比,在一次性結(jié)石取凈率及手術(shù)時間方面MPCNL組優(yōu)于fURSL組,在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率方面fURSL組優(yōu)于MPCNL組。2組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率差異無顯著性。見表2。fURSL組14例結(jié)石殘留,其中3例結(jié)石0.8~1.2 cm再次行fURSL,1例結(jié)石1.5 cm行MPCNL,6例結(jié)石0.7~0.9 cm行體外碎石,均排凈,4例結(jié)石0.6~0.8 cm動態(tài)隨訪。MPCNL組5例殘留結(jié)石0.6~1.1 cm,其中2例行fURSL,1例行體外碎石,均排凈,2例動態(tài)隨訪。MPCNL組6例遲發(fā)出血,發(fā)生時間分別為術(shù)后當天2例,第2天2例,第5天1例,第7天1例,除1例出血量約1200 ml行介入栓塞止血外,其余5例出血量200~300 ml,經(jīng)臥床休息及止血治療,均治愈出院。

      表2 2組觀察指標比較

      *Fisher精確檢驗

      3 討論

      MPCNL是處理2~3 cm腎下盞結(jié)石的有效方法。穿刺通道為F14/18,可以采用鈥激光或氣壓彈道碎石,碎石后通過異物鉗取出,或者沖水形成渦流或負壓吸引將結(jié)石沖出。這種方法取石效率高,但出血較多,術(shù)中出血多會影響手術(shù)視野,進而影響手術(shù)時間及取石成功率;且MPCNL是硬鏡,彎曲幅度受限,對與穿刺通道平行或近乎平行的腎盞結(jié)石往往無法探及而很難取出,因而臨床有一定的不足。

      fURSL在處理2 cm以下腎下盞結(jié)石方面的有效性與MPCNL相當[5],但在處理2~3 cm腎下盞結(jié)石的有效性方面有一定的爭議。近年,隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展,fURSL治療2~3 cm腎下盞結(jié)石顯示出越來越好的效果[6~8]。fURSL沿人體正常管道進入腎盂、腎盞,創(chuàng)傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少,住院時間短,這與我們的研究結(jié)果一致。但相比于MPCNL,fURSL也有明顯的不足:一方面,fURSL僅可采用200 μm鈥激光碎石,碎石效率低,特別是對于質(zhì)地較硬的一水草酸鈣結(jié)石,因而手術(shù)時間較長;另一方面,目前配套的僅為取石網(wǎng)籃,僅可以取出2~4 mm結(jié)石,較大及較小的結(jié)石均很難取出,取石效率低,大部分結(jié)石需要術(shù)后自行排出。雖然fURSL并不需要將粉碎的結(jié)石取出[9],但術(shù)中取出的結(jié)石較少,術(shù)中形成的碎石會掩蓋下面較大的結(jié)石,導(dǎo)致遺漏一部分結(jié)石。另外,因為結(jié)石較大,手術(shù)時間較長,彎曲時間較長,對輸尿管軟鏡的損耗較大,因而增加輸尿管軟鏡損壞幾率,增加使用成本。

      MPCNL的一次性結(jié)石取凈率明顯高于fURSL,手術(shù)時間也明顯縮短[10,11]。本研究也顯示MPCNL的一次性結(jié)石取凈率(88.4%)高于fURSL(66.7%),主要是MPCNL通道大,手術(shù)路徑短,配以氣壓彈道及1000 μm鈥激光,碎石及取石效率均高。

      fURSL的一次性結(jié)石取凈率不及MPCNL。為了提高fURSL的結(jié)石取凈率,術(shù)前認真評估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的結(jié)石取凈率可以根據(jù)評分系統(tǒng)評估,包括4個方面:結(jié)石成分(CT值)、腎下盞及輸尿管夾角(infundibulopelvic angle,IPA)、結(jié)石負荷(表面積)、腎漏斗部長度(renal infundibular length,RIL)(25 mm為界)。評分越高,則結(jié)石越不易清除。Tonyal等[12]也認為結(jié)石負荷較單純結(jié)石大小能更好地評估一次性結(jié)石取凈率。Jung等[13]報道小的腹側(cè)腎下盞結(jié)石是導(dǎo)致fURSL的結(jié)石取凈率下降的重要因素。結(jié)石成分也是影響結(jié)石取凈率的重要因素。一水草酸鈣與磷酸鈣結(jié)石的結(jié)石取凈率明顯低于二水草酸鈣、磷酸鎂銨及尿酸結(jié)石[14]。Jeong等[15]研究同一個外科醫(yī)生采用fURSL治療100例腎結(jié)石的資料,認為外科醫(yī)生的操作熟練程度和結(jié)石密度是影響fURSL取石效率的2個重要因素。El Hamed等[16]也認為結(jié)石硬度是fURSL需要一期還是二期甚至多期處理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改進可以提高電子輸尿管軟鏡的使用壽命,進而提高取石率。這些均是影響fURSL取石成功率的關(guān)鍵因素。馬蹄腎及重復(fù)腎等腎臟解剖異常也是影響fURSL效果的一個重要因素。此外,fURSL損傷小,恢復(fù)快,可以多次手術(shù),因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。

      本研究數(shù)據(jù)顯示fURSL優(yōu)于MPCNL的方面在于術(shù)中及術(shù)后出血機率更低,恢復(fù)更快,住院時間更短。這與國內(nèi)外大多數(shù)報道一致[19,20]。Lai等[21]認為fURSL對腎功能影響小,因而特別適合于孤立腎。

      綜上所述,fURSL與MPCNL均可以用于處理2~3 cm腎下盞結(jié)石。fURSL的結(jié)石取凈率低于MPCNL,但是術(shù)中及術(shù)后出血、住院時間均優(yōu)于MPCNL。采用fURSL或MPCNL處理此類結(jié)石時,不僅要考慮結(jié)石的大小,還要根據(jù)結(jié)石的CT值、IPA、腎臟解剖異常、結(jié)石成分、結(jié)石負荷、腎漏斗部長度、是否為孤立腎等因素綜合選擇處理方法。有時可以將兩種手術(shù)方法結(jié)合起來,結(jié)石取凈率更高[22]。

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