前路頸椎融合術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

朱彥奇，曹 銳，盛偉斌*

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830054

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心脊柱外科，烏魯木齊 830011

吞咽困難是前路頸椎融合術(shù)（ACF）后常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為吞咽食物過程中出現(xiàn)功能障礙及吞咽時(shí)產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滯、燒灼等不適感，通常為一過性，且預(yù)后較好，但臨床不乏長(zhǎng)期吞咽困難病例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后1 年仍有1.1% ～ 15.2%的患者存在吞咽困難［1-4］。目前其病理生理機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚不明確。有研究提出，喉上/喉返神經(jīng)損傷［5］、術(shù)中食管過度牽拉［6］、術(shù)后椎前軟組織腫脹［7］等因素可導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難。術(shù)后吞咽困難不僅對(duì)患者康復(fù)造成不利影響，同時(shí)也造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［8］，亦增加了住院患者死亡率及30 d 再入院率［9］。因此，提升對(duì)ACF 術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，有助于脊柱外科醫(yī)師更好地理解并降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究對(duì)ACF 術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，綜述如下。

1 自身因素

1.1 性別、年齡及吸煙

關(guān)于性別、年齡與ACF 術(shù)后發(fā)生吞咽困難的關(guān)系存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為ACF 術(shù)后女性比男性更易發(fā)生吞咽困難。陸英杰等［3］在單節(jié)段融合術(shù)后的病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，性別（女性）與術(shù)后早中期吞咽困難發(fā)生具有相關(guān)性。Yew 等［2］使用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）對(duì)163 例接受前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）的患者進(jìn)行術(shù)后吞咽困難篩查及評(píng)估，發(fā)現(xiàn)女性與術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率增加呈正相關(guān)。而Lee 等［4］則發(fā)現(xiàn)女性是術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。其他研究同樣報(bào)道女性具有更高的術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-12］?？赡苡捎谂跃哂邢鄬?duì)較小的頸部解剖結(jié)構(gòu)和不同的吞咽生理機(jī)制引起，如相對(duì)較慢的吞咽速度，以及對(duì)疼痛更為敏感等［3，12］。然而，Singh 等［8］的研究得出，男性是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。亦有研究發(fā)現(xiàn)男/女性患者ACF 術(shù)后發(fā)生吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)［13］。Aguilar 等［14］對(duì)單節(jié)段融合術(shù)后發(fā)生吞咽困難的239 例患者進(jìn)行分析，得出性別與吞咽困難不具有相關(guān)性的結(jié)論。在多節(jié)段融合術(shù)中也有類似發(fā)現(xiàn)［15］。盡管關(guān)于性別對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響存在爭(zhēng)議，但主流觀點(diǎn)仍支持女性是其危險(xiǎn)因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞ 65 歲是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8，16］。陳波等［10］報(bào)道，年齡＞ 60 歲的患者單節(jié)段融合術(shù)后更易發(fā)生吞咽困難。然而，Yew 等［2］發(fā)現(xiàn)年輕患者比高齡患者具有更高的術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究認(rèn)為年齡與術(shù)后吞咽困難發(fā)生無關(guān)［4，14］。年齡對(duì)術(shù)后吞咽困難是否具有影響的研究結(jié)果差異較大，可能是由于吞咽困難的定義、評(píng)估工具以及評(píng)估時(shí)間不同而造成。一般而言，高齡患者生理機(jī)能減退，術(shù)后恢復(fù)能力較差，同時(shí)頸椎退行性變更為嚴(yán)重，頸部及咽部解剖結(jié)構(gòu)亦發(fā)生改變，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，且高齡患者病程長(zhǎng)、病情重，常累及多個(gè)節(jié)段，合并癥多，理論上高齡對(duì)術(shù)后吞咽困難具有負(fù)面影響，但有待更多大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，并明確年齡閾值。

吸煙對(duì)ACF 術(shù)后吞咽困難發(fā)生及轉(zhuǎn)歸的影響受關(guān)注較少。早期Siska 等［11］在一項(xiàng)小樣本研究中使用吞咽生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL）問卷隨訪后發(fā)現(xiàn)，吸煙是ACF 術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。Olsson 等［17］的研究也表明，吸煙與術(shù)后吞咽困難發(fā)生以及嚴(yán)重程度關(guān)系密切。一項(xiàng)對(duì)ACF 術(shù)后不同時(shí)期吞咽困難發(fā)生情況進(jìn)行隨訪的多中心研究還認(rèn)為，吸煙不僅是術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素，更對(duì)吞咽功能的恢復(fù)有不利影響［1］。吸煙患者大多有慢性咽炎及慢性肺部疾病，術(shù)后炎性反應(yīng)相對(duì)嚴(yán)重，同時(shí)插管后痰液量增多及咯痰次數(shù)增加，引起切口疼痛，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀。

1.2 術(shù)前合并癥、病程與癥狀

有學(xué)者認(rèn)為，慢性肺部疾病是ACF 術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素［2，8］。Siska 等［11］認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后更易發(fā)生吞咽困難，但機(jī)制尚不清楚，可能與咽部肌肉功能不協(xié)調(diào)有關(guān)。除慢性肺部疾病外，神經(jīng)及精神疾病對(duì)術(shù)后發(fā)生吞咽困難的影響同樣受到研究者的重視［10］。有研究報(bào)道，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及抑郁可增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［8］。Kang 等［12］前瞻性地對(duì)72 例行ACDF 治療患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前精神異常是術(shù)后發(fā)生慢性吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素。高糖與骨科手術(shù)并發(fā)癥關(guān)系密切，Nagoshi 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是ACF 術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要預(yù)測(cè)因素，并認(rèn)為受長(zhǎng)期代謝紊亂的影響，喉返神經(jīng)變得更加脆弱，手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。Wang 等［1］報(bào)道糖尿病對(duì)術(shù)后吞咽困難的預(yù)后具有重要影響。綜上，術(shù)前合并癥是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)前及圍手術(shù)期應(yīng)針對(duì)患者合并癥制訂合理的手術(shù)方案，并加強(qiáng)合并癥管理，以降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

早期有研究報(bào)道，術(shù)前頸肩部疼痛癥狀持續(xù)＞ 1年是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素［18］，陳波等［10］的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。另一項(xiàng)對(duì)接受單節(jié)段融合術(shù)治療的262 例患者為期2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病程＞ 8 個(gè)月是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素［3］。術(shù)前吞咽困難癥狀常在頸椎手術(shù)中被患者及術(shù)者所忽略，然而其對(duì)術(shù)后癥狀的影響不容忽視。近期研究表明，術(shù)前SWAL-QOL 評(píng)分較高的患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)更高［19］。就目前研究而言，病程長(zhǎng)短與術(shù)后吞咽困難具有一定的相關(guān)性，其可能的原因是病程較長(zhǎng)的患者病情相對(duì)較重，常累及多個(gè)節(jié)段，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因而術(shù)后易發(fā)生吞咽困難，但這仍需更多研究進(jìn)一步加以證實(shí)。

2 手術(shù)因素

2.1 手術(shù)類型

2.1.1 高位節(jié)段融合

基于解剖學(xué)理論，當(dāng)手術(shù)節(jié)段位于C3或更高時(shí)，手術(shù)可能會(huì)對(duì)舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)造成不利影響；而喉上神經(jīng)內(nèi)支支配咽部黏膜，且在C3，4水平存在解剖變異［13］，暴露C3，4時(shí)損傷或牽拉喉上神經(jīng)將導(dǎo)致吞咽困難；此外，高位節(jié)段軟組織包膜相對(duì)較小，術(shù)后軟組織腫脹更為嚴(yán)重［7］。Wu等［13］認(rèn)為，高位節(jié)段融合是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素，融合節(jié)段高于C4時(shí)術(shù)后吞咽困難發(fā)生率遠(yuǎn)高于融合節(jié)段在C4及以下患者（25.7% vs. 9.3%）。有學(xué)者針對(duì)不同手術(shù)節(jié)段對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高位節(jié)段融合（C2，3及C3，4）共61 例發(fā)生吞咽困難，而低位節(jié)段融合（C6，7及C7～ T1）共49 例發(fā)生吞咽困難，并認(rèn)為高位節(jié)段融合是單節(jié)段ACF 術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素［14］。高位節(jié)段融合時(shí)不僅將面對(duì)復(fù)雜易變的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中顯露同樣困難，撐開椎前軟組織需要施加較大的力量，同時(shí)由于高位節(jié)段毗鄰會(huì)厭，術(shù)中不可避免將對(duì)其造成不利影響；與之相反，C5以下水平由于神經(jīng)在氣管食管溝及頸動(dòng)脈鞘的保護(hù)下很少受到損傷，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低［2，14］。

2.1.2 長(zhǎng)節(jié)段融合

除早期Lee 等［4］報(bào)道長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著高于短節(jié)段；Nagoshi 等［5］在一項(xiàng)大樣本、多中心研究中同樣發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段融合是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素；Wu 等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率單節(jié)段融合為9.0%，3 個(gè)節(jié)段融合為21.6%，4 個(gè)節(jié)段融合為50%。最新研究顯示，長(zhǎng)節(jié)段融合與術(shù)后晚期吞咽困難的發(fā)生相關(guān)［2］。一般而言，喉返神經(jīng)更易在長(zhǎng)節(jié)段融合中受到損傷［20］，并且相較于短節(jié)段，長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)融合位置更高，常涉及C3，4，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中牽拉撐開時(shí)間更久，術(shù)后椎前軟組織腫脹更為明顯，術(shù)后瘢痕組織形成以及纖維化更為嚴(yán)重。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于將長(zhǎng)節(jié)段融合視為術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素［8，16，18］。然而，椎體融合數(shù)目的差異造成神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)不甚相同，而且混雜因素也各不相同；因此，無法精確比較短節(jié)段同長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后吞咽困難發(fā)生的流行病學(xué)差異，長(zhǎng)節(jié)段融合與術(shù)后吞咽困難的關(guān)系有待更多研究證實(shí)。

2.1.3 減壓方式

不同減壓方式對(duì)頸椎術(shù)后療效及并發(fā)癥的影響一直是研究熱點(diǎn)。Lee 等［4］的前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，173 例ACDF 和121 例前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)期吞咽困難發(fā)生率并無差異。Nagoshi 等［5］同樣發(fā)現(xiàn)ACDF、ACCF 和前路頸椎椎體次全切除并椎間盤切除融合術(shù)（ACCDF）3 種減壓方式與術(shù)后吞咽困難發(fā)生率無關(guān)。不同于以上2 項(xiàng)研究的結(jié)果，Wang 等［21］對(duì)頸椎術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀的835 例患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，ACCDF 和ACDF 術(shù)后吞咽困難發(fā)生率分別為16.8%和16.2%，均高于ACCF（9.9%）。此外，Nagoshi 等［5］認(rèn)為，前后聯(lián)合入路手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。病程長(zhǎng)、病情重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、減壓節(jié)段多可能是ACCDF 及前后路環(huán)形減壓具有更高吞咽困難發(fā)生率的原因；而與之相比，ACCF 由于術(shù)野開闊，椎前軟組織牽拉刺激小，術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有所降低。

2.1.4 翻修手術(shù)

早期有研究提出，ACF 術(shù)后翻修是導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的重要因素，認(rèn)為翻修術(shù)中軟組織分離和暴露相對(duì)困難和復(fù)雜，具有更高的損傷食管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生率［4］。該研究對(duì)38 例翻修手術(shù)病例和261 例初次手術(shù)病例進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年翻修組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為29.7%，初次手術(shù)組為12.9%，術(shù)后2 年翻修組較初次手術(shù)組仍有更高的吞咽困難發(fā)生率（27.7% vs. 11.3%），提示翻修手術(shù)是術(shù)后吞咽困難的高危因素。Olsson等［17］同樣發(fā)現(xiàn)翻修病例術(shù)后吞咽困難發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次手術(shù)患者（71% vs. 23%）。Erwood 等［20］關(guān)于翻修手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的薈萃分析報(bào)道顯示，翻修術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為14.1%，高于其他研究報(bào)道的初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1% ～ 11%）。融合術(shù)后頸部術(shù)區(qū)周圍組織瘢痕形成，翻修時(shí)將面對(duì)更為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，損傷喉上/喉返神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致術(shù)后更易出現(xiàn)吞咽困難癥狀。

2.2 手術(shù)入路

ACF 入路選擇常取決于患者的癥狀側(cè)、既往手術(shù)入路及術(shù)者偏好。盡管臨床中常因右側(cè)喉返神經(jīng)的解剖特性而推薦左側(cè)入路，但Shan 等［22］認(rèn)為，左右側(cè)入路均安全有效。Ba 等［23］對(duì)503 例患者采用右側(cè)入路，隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及吞咽困難發(fā)生率與其他左側(cè)入路研究報(bào)道的發(fā)生率并無差別。然而，Yew 等［2］分析36 例右側(cè)入路和127 例左側(cè)入路手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)右側(cè)入路降低了術(shù)后6 周吞咽困難的發(fā)生率。Shan 等［22］解剖42 具尸體發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)涉及C7～ T1水平時(shí)，左側(cè)入路比右側(cè)入路具有更低的喉返神經(jīng)牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)。除左右側(cè)入路外，研究者對(duì)Smith-Robinson 入路中的肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路進(jìn)行了比較，該隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道2 組術(shù)后各隨訪時(shí)期SWAL-QOL 評(píng)分并無差異［24］，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)C3，4水平內(nèi)側(cè)入路及C6，7水平外側(cè)入路術(shù)后吞咽困難癥狀更為嚴(yán)重。目前，關(guān)于左右側(cè)喉返神經(jīng)是否存在解剖差異以及不同入路對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響仍存在疑問，未來仍需更多解剖學(xué)及臨床研究證實(shí)。

2.3 頸椎曲度過度矯正

ACF 術(shù)后頸椎曲度常發(fā)生改變，尤其前路手術(shù)常用于治療術(shù)前頸椎后凸或頸椎曲度變直的患者，頸椎曲度變化在多節(jié)段融合術(shù)后更為明顯。有研究報(bào)道，術(shù)后頸椎曲度改變與術(shù)后吞咽困難發(fā)生率具有相關(guān)性［25］。于杰等［26］將ACF 術(shù)后與術(shù)前C2～7Cobb 角差值定義為dC2～7Cobb 角，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)dC2～7Cobb 角＞ 5°時(shí)，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著增加，提示頸椎曲度矯正程度對(duì)術(shù)后吞咽困難的發(fā)生具有重要影響。而在一項(xiàng)前瞻性研究中，研究人員對(duì)行ACF 治療的104 例患者資料分析后發(fā)現(xiàn)，dC2～7Cobb角＞ 9°是術(shù)后早期吞咽困難的主要危險(xiǎn)因素［27］。因此，術(shù)中應(yīng)避免過度追求頸椎生理曲度的恢復(fù)而造成對(duì)咽部、食管及其周圍組織的牽拉與擠壓［1，25］，但前路融合術(shù)中頸椎曲度恢復(fù)的安全范圍尚待進(jìn)一步明確。

2.4 手術(shù)時(shí)間

一項(xiàng)大樣本多中心研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是ACF 術(shù)后即刻發(fā)生吞咽困難的最重要危險(xiǎn)因素［1］。陸英杰等［3］對(duì)行單節(jié)段ACDF 治療的262 例患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥3 h為術(shù)后早中期發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。Yu 等［15］報(bào)道，在多節(jié)段融合手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他關(guān)于ACF 術(shù)后吞咽困難的研究也得出了類似的結(jié)論［2，19，23，25］。雖然以上回顧性研究認(rèn)為，縮短手術(shù)時(shí)間有助于降低術(shù)后發(fā)生吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)；但早期一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)吞咽困難的發(fā)生并未造成影響［4］；另外2項(xiàng)研究則同樣認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與吞咽困難的發(fā)生無關(guān)［5，26］。雖然關(guān)于手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后吞咽困難癥狀的影響尚未達(dá)成共識(shí)，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素，尤其是術(shù)后早期。過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間致使食管及椎前軟組織受到更久的牽拉，術(shù)后腫脹更為嚴(yán)重［27］；此外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者大多具有高齡、病程長(zhǎng)、病情重、累及多個(gè)節(jié)段等特點(diǎn)。

2.5 內(nèi)固定器

目前，關(guān)于內(nèi)固定器對(duì)融合術(shù)后吞咽困難的影響尚不明確。早期研究發(fā)現(xiàn)，鈦板的使用與ACF 術(shù)后吞咽困難的發(fā)生不具有相關(guān)性［4，18］。Wu 等［13］認(rèn)為，無論是傳統(tǒng)鈦板，亦或是零切跡椎間融合器（Zero-P），均與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生無關(guān)。Oliver等［28］的薈萃分析結(jié)果顯示，ACDF 術(shù)中使用鈦板固定與單純?nèi)诤匣颊咝g(shù)后吞咽困難發(fā)生率并無差異。但理論上鈦板如同頸椎椎體前方的骨贅，突出于咽部/食管與椎體之間，術(shù)后鈦板周圍形成嚴(yán)重瘢痕粘連，間接或直接壓迫食管。這種推論促使學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)Zero-P 并與傳統(tǒng)鈦板進(jìn)行比較研究，結(jié)果令人滿意。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)納入的16 篇文獻(xiàn)（1 066 例病例）分析后發(fā)現(xiàn)，相比使用傳統(tǒng)鈦板固定，Zero-P能顯著降低ACF 術(shù)后吞咽困難發(fā)生率［29］?？赡茉蚴荶ero-P 完全容納于椎體間隙，克服了鈦板固定突出椎體表面的缺點(diǎn)，能避免直接接觸并刺激食管、周圍軟組織，減輕術(shù)后水腫及瘢痕形成。

3 其他因素

3.1 氣管推移鍛煉及氣管插管

研究表明，術(shù)前未進(jìn)行氣管推移鍛煉是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素之一。Chaudhary 等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行氣管推移鍛煉的患者術(shù)后吞咽困難評(píng)分明顯低于未行氣管推移鍛煉患者，認(rèn)為術(shù)前氣管推移鍛煉可有效降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。同時(shí)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前氣管推移鍛煉是降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的獨(dú)立因素［15］。氣管推移鍛煉可改善氣管及食管的依存性，降低術(shù)中牽拉刺激對(duì)其的損傷，從而降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。

早期Smith-Hammond 等［30］針對(duì)氣管插管對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響，對(duì)前后路頸椎手術(shù)及后路腰椎手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性比較，隨訪3 年，發(fā)現(xiàn)氣管插管對(duì)術(shù)后吞咽困難的發(fā)生并無影響。能否通過降低術(shù)中牽引時(shí)氣管插管內(nèi)囊壓力，避免過高的機(jī)械壓力對(duì)氣管、食管的損傷，從而降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率是另外一個(gè)研究方向。Arts 等［31］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示，ACF 術(shù)中牽拉導(dǎo)致過高的氣管插管內(nèi)囊壓力會(huì)增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，研究者發(fā)現(xiàn)，將氣管插管內(nèi)囊壓力下調(diào)至20 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）可有效預(yù)防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。然而近期In’t Veld 等［32］得出了相反的結(jié)論：他們根據(jù)是否調(diào)整氣管插管內(nèi)囊壓力將接受ACF治療的患者隨機(jī)分為2 組，發(fā)現(xiàn)牽引器放置后維持氣管插管內(nèi)囊壓力下調(diào)至20 mmHg水平并未降低術(shù)后短期及遠(yuǎn)期吞咽困難發(fā)生率。由于以上前瞻性研究均為小樣本，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚，有待進(jìn)行大樣本研究，以比較氣管插管對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響。

3.2 人重組骨形成蛋白（rhBMP）

rhBMP 常用于ACF 中，以促進(jìn)骨融合。然而，有研究報(bào)道rhBMP 可引起椎前軟組織局部炎性反應(yīng)和水腫［8，33］，增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Burkus 等［33］針對(duì)rhBMP 對(duì)ACF 術(shù)后吞咽困難的影響實(shí)施了一項(xiàng)前瞻性研究，以486 例椎間置入同種異體骨融合器患者作為對(duì)照組，224 例使用聚醚醚酮（PEEK）填充低劑量rhBMP患者作為試驗(yàn)組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年試驗(yàn)組具有更高的吞咽困難累積發(fā)生率（16.4% vs. 7.3%）及局部腫脹累積發(fā)生率（3.6% vs. 0.8%）。Cole 等［34］的大樣本研究證實(shí)了這一結(jié)論。此外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)rhBMP劑量與術(shù)后吞咽困難的嚴(yán)重程度關(guān)系密切［16］。因此，為降低ACF術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免或降低rhBMP使用劑量［35］。

3.3 類固醇激素

圍手術(shù)期使用類固醇激素被認(rèn)為是降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的有效手段，因其可顯著減輕缺血再灌注損傷及組織水腫，從而降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。多項(xiàng)使用類固醇激素的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后使用類固醇激素可降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率［29，36-37］。Jenkins 等［38］的一項(xiàng)RCT 研究發(fā)現(xiàn)，無論是術(shù)中局部使用，亦或是切口閉合時(shí)靜脈注射，類固醇激素均可有效降低吞咽困難發(fā)生率及程度。另一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道［39］，術(shù)后24 h 內(nèi)靜脈注射甲潑尼龍組短期吞咽困難Bazaz 評(píng)分顯著優(yōu)于未給藥組，此外，該研究還發(fā)現(xiàn)類固醇激素可有效減輕椎前軟組織腫脹。由此可見，術(shù)中局部使用以及術(shù)后靜脈注射類固醇激素可有效預(yù)防并緩解吞咽困難癥狀。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上，多種危險(xiǎn)因素的共同作用可導(dǎo)致ACF 術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，但術(shù)后不同時(shí)期吞咽困難的危險(xiǎn)因素并不完全相同，且相關(guān)危險(xiǎn)因素之間可相互作用，導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜難明。此外，諸多文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異較大，且缺乏對(duì)輕度或短暫性吞咽困難患者的特異性篩檢，期待能制訂被廣泛接受的吞咽困難的定義及測(cè)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并開展大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步研究。鑒于吞咽困難癥狀仍長(zhǎng)期存在于部分患者，故長(zhǎng)期的隨訪必不可少。