后路腰椎椎間融合術(shù)中使用皮質(zhì)骨軌跡螺釘或椎弓根螺釘治療腰椎退行性疾病

王海峰，曾忠友，金 輝

武警浙江總隊醫(yī)院骨二科，嘉興 314000

采用傳統(tǒng)正中切口雙側(cè)椎弓根螺釘固定行后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，其安全、有效，在臨床廣泛應(yīng)用［1］。但傳統(tǒng)方式置入椎弓根螺釘時需較大范圍地剝離雙側(cè)骶棘肌，完全暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，特別是在下腰椎及骶骨置釘時，對周圍軟組織損傷較大，術(shù)后易發(fā)生頑固性腰痛及功能障礙，也常發(fā)生醫(yī)源性損傷［2-3］。鑒于此，皮質(zhì)骨軌跡（CBT）螺釘應(yīng)運而生［4］，CBT 螺釘作為一種新型內(nèi)固定器，釘尾在橫斷面上向外發(fā)散，在矢狀面上向頭端傾斜，進釘點位于椎弓根峽部區(qū)域，較椎弓根螺釘?shù)倪M釘點偏內(nèi)，減少了對肌肉的剝離，對周圍軟組織損傷程度大大降低，釘?shù)涝谄べ|(zhì)骨較多的區(qū)域具有較好的抗拔出力［5-6］。2014 年6 月—2015 年12 月，本院采用CBT 螺釘與椎弓根螺釘固定行PLIF 治療腰椎退行性疾病患者96 例，比較2 種內(nèi)固定器的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫（MeyerdingⅠ度）；②非手術(shù)治療＞ 6 個月無效；③隨訪≥1 年且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2；②腰椎椎弓峽部裂；③腰椎嚴(yán)重側(cè)凸畸形；④合并嚴(yán)重心肺功能障礙，無法耐受手術(shù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入病例96 例，其中男51 例，女45 例；年齡48 ～ 72（57.68±8.3）歲；腰椎椎間盤突出癥53 例，腰椎椎管狹窄癥26 例，腰椎退行性滑脫17 例。病變節(jié)段：L3/L415 例，L4/L544 例，L5/S137 例；術(shù)中采用CBT螺釘固定52 例（CBT 螺釘組），采用椎弓根螺釘固定44 例（椎弓根螺釘組）。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。2 組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2 組患者均采用全身麻醉，俯臥位，胸前墊U形墊，腹部懸空。用C 形臂X 線機透視確認病變節(jié)段并做體表標(biāo)記。CBT 螺釘組常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，長約4 cm，將雙側(cè)骶脊肌剝離至離椎板外緣約1 cm，暴露上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，無需暴露至外緣，進釘點為上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與橫突下緣下方約1 mm水平線交點，矢狀位方向斜向上，冠狀位方向斜向外，以左側(cè)椎弓根投影5 點向11 ～ 12 點方向置釘，右側(cè)椎弓根投影7 點向12 ～ 1 點方向置釘。置入定位導(dǎo)針后經(jīng)C 形臂X 線機透視確認位置滿意，先放置普通皮質(zhì)螺釘（此時放置CBT 螺釘將影響椎管減壓）。顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，將硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，摘除髓核，制作椎間融合面，行椎間隙深部植骨及融合器置入。完成椎管減壓后更換CBT 螺釘，經(jīng)C 形臂X 線機透視確認螺釘長度合適、融合器位置滿意后適當(dāng)加壓并安裝連接棒，沖洗切口并放置引流管，逐層縫合。

表1 2組一般資料

椎弓根螺釘組取后正中切口，長約7 cm，剝離椎旁肌肉，顯露上下關(guān)節(jié)突至關(guān)節(jié)突外緣，確認椎弓根進釘點，打入定位導(dǎo)針，透視確認后擰入椎弓根螺釘4 枚，安裝連接棒，其余過程同CBT 螺釘組。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛（1.5 g，每日2次），地塞米松（5 mg，每日1次），均靜脈滴注2 d；術(shù)后24 ～ 48 h，根據(jù)引流量情況（24 h引流量＜ 50 mL）拔除引流管；術(shù)后3 d，建議患者加強腰背肌功能鍛煉并鼓勵患者在腰圍保護下下床活動；術(shù)后6 d，復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線，進行腰椎CT 平掃及三維重建。出院后每1 ～ 3 個月進行一次隨訪。

1.4 療效評價

記錄2 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估疼痛情況，采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［8］評估臨床療效；術(shù)后行X 線、CT 檢查以評估椎間隙高度及融合情況。所有影像學(xué)資料均通過掃描進行數(shù)字化處理，應(yīng)用Medvidsion 軟件測量術(shù)前、術(shù)后6 d、術(shù)后12 個月隨訪時椎間隙高度。椎間隙高度（mm）=（椎間隙前緣高度+椎間隙后緣高度）/2。植骨融合評價采用Suk 等［9］的標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎動力位X 線片示椎間融合器無移位；②椎間融合器前方有骨小梁通過；③融合器內(nèi)無透光線，融合器與上下終板間無透光線并有骨小梁通過。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示。2組患者性別、病變部位、疾病類型等資料的對比采用χ2檢驗；2 組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間、術(shù)后住院時間、VAS 評分、JOA 評分和椎間隙高度的對比采用成組設(shè)計資料t 檢驗；同組病例手術(shù)前后計量參數(shù)比較采用配對設(shè)計資料t 檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。所有患者獲得＞12個月的隨訪，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。CBT螺釘組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間、術(shù)后住院時間低于椎弓根螺釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后VAS、JOA評分及椎間隙高度與術(shù)前相比顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后12 個月，復(fù)查腰椎X 線，進行CT 三維重建，椎弓根螺釘組1 例出現(xiàn)融合器內(nèi)骨質(zhì)稀疏，可見透光線，其余患者均獲得骨性融合，融合率為98%；CBT 螺釘組患者均獲得骨性融合，融合率為100%。2 組患者典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組術(shù)后情況

表3 2組VAS、JOA評分及椎間隙高度

圖1 CBT 螺釘組典型病例影像學(xué)資料

圖2 椎弓根螺釘組典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

正中切口雙側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合術(shù)，以其固定牢靠、穩(wěn)定性好、融合率高、療效確切、適應(yīng)證廣等優(yōu)點而成為腰椎后路固定融合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。但隨著臨床應(yīng)用的增多和研究的深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)正中切口雙側(cè)椎弓根螺釘固定存在切口長、軟組織剝離范圍廣、創(chuàng)傷大等不足。CBT 螺釘內(nèi)固定在減少手術(shù)創(chuàng)傷及優(yōu)化內(nèi)固定方式方面具有優(yōu)勢，其無需廣泛剝離雙側(cè)脊旁肌，僅顯露椎板外側(cè)緣及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可，很少損傷在關(guān)節(jié)突外圍及橫突基底走行的小動脈（腰椎脊旁肌的重要滋養(yǎng)動脈，如損傷則容易出現(xiàn)術(shù)中出血增多，引起術(shù)后脊旁肌萎縮，產(chǎn)生腰痛［10］）。

本研究結(jié)果顯示，CBT 螺釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間及術(shù)后住院時間均低于椎弓根螺釘組，間接說明CBT 螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小。2 組患者術(shù)后12 個月JOA 評分及腰痛VAS評分相似，說明2 種內(nèi)固定器行PLIF 治療腰椎退行性疾病可獲得相似的臨床療效。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果近似［11-12］，認為采用椎弓根螺釘與CBT 螺釘行PLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，均可獲得滿意的椎間融合率和臨床療效。Lee 等［13］的研究結(jié)果顯示，CBT 螺釘與椎弓根螺釘內(nèi)固定在術(shù)后12 個月時臨床療效相似。本研究中2 組病例療效滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。Baluch 等［5］及Ueno 等［6］的研究認為，CBT 螺釘具有較強的把持力及抗扭轉(zhuǎn)力度。本研究中2 組病例術(shù)后12 個月椎間高度、椎間融合率相似，說明CBT 螺釘可提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，進一步證實了CBT螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性［14］。

綜上，采用CBT 螺釘與椎弓根螺釘內(nèi)固定行PLIF治療腰椎退行性疾病均可獲得良好的臨床療效。且CBT螺釘具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在治療腰椎退行性疾病中可作為推薦選項。亦有學(xué)者認為，CBT螺釘內(nèi)固定在骨質(zhì)疏松患者，尤其是腰椎翻修病例可作為椎弓根螺釘內(nèi)固定的補充術(shù)式［15］。從應(yīng)用范圍來說，椎弓根螺釘適用范圍更加廣泛，CBT螺釘更適用于骨質(zhì)疏松的患者［17］及腰椎翻修術(shù)［16］，也可將2種螺釘混用［17-18］。本研究不足之處在于病例數(shù)少，缺少長期隨訪觀察，因此，其結(jié)果仍需大樣本、長期隨訪研究加以進一步驗證。