腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)在中低位直腸癌患者中的臨床應(yīng)用*

袁喜紅 ，李堅(jiān) ，王俊 ，華麗 ，徐曉陽(yáng) ，周凱

（1.江西省人民醫(yī)院二部普外科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院二部普通外科，南昌 330006；3.江西省人民醫(yī)院手術(shù)室，南昌 330006）

結(jié)直腸惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[1],并呈逐年增高趨勢(shì)；我國(guó)直腸癌以中低位直腸癌為主，約占直腸癌總發(fā)病人數(shù)的70%[2]。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)是目前中低位直腸癌最有效的手術(shù)方法,近年在臨床興起的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)在保證癌腫遠(yuǎn)端切緣安全性同時(shí)，有助于提高此類患者的保肛成功率[3,4]。目前，我院普外團(tuán)隊(duì)完成了21例腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年9月1日-2019年12月31日我院普外科收治的21例中低位直腸癌患者行了TaTME手術(shù)患者的臨床資料。其中男 14例，女 7例，平均(62.81±12.66)歲，平均BMI(23.89±2.70)kg/m2。行術(shù)前新輔助化療8例，新輔助化療+放療1例；術(shù)前行結(jié)直腸鏡、CT和MRI進(jìn)行臨床分期評(píng)估，其中cT2N0M0期3例，cT3N0M0期2例，cT2N1-2M0期7例，cT3N1-2M0期6例，cT4N1-2M0期3例；MRI測(cè)量腫瘤下緣距肛緣平均距離(5.14±2.95)cm。術(shù)前充分溝通、取得患者理解并簽署患者及家屬術(shù)前知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 taTME通常指的是 “腹腔鏡輔助taTME手術(shù)”[5]，包括兩套腹腔鏡和二氧化碳?xì)飧箺l件下的經(jīng)腹組和經(jīng)肛門組。體位為截石位，取頭低足高30-40度，右傾15-20度。麻醉方式為全麻。采用上下兩組醫(yī)生同時(shí)開(kāi)始，“上下會(huì)師”的方式，遵照TME原則進(jìn)行手術(shù)游離。

1.2.1 經(jīng)腹組 一般操作處理和常規(guī)腹腔鏡下直腸癌手術(shù)相同，不同在于[5]：⑴解剖游離直腸系膜：前方切開(kāi)腹膜返折達(dá)精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至第3-5骶椎或尾椎水平，兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平；若經(jīng)腹操作在達(dá)到該游離水平之前已經(jīng)很困難，可以終止經(jīng)腹操作，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。⑵若要經(jīng)肛移除標(biāo)本，則須在腹腔鏡下剪裁乙狀結(jié)腸系膜：在乙狀結(jié)腸邊緣血管弓內(nèi)側(cè)1cm處剪裁系膜；為保證經(jīng)肛標(biāo)本移除無(wú)張力，系膜剪裁結(jié)束后將結(jié)腸結(jié)扎處向骶骨岬遠(yuǎn)側(cè)無(wú)張力牽拉15cm，如不能達(dá)到，則須游離結(jié)腸脾曲。

1.2.2 經(jīng)肛門組 采用經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺(tái)進(jìn)行操作。步驟如下[5]：⑴碘伏沖洗直腸,肛門牽開(kāi)器牽開(kāi)肛門,標(biāo)尺測(cè)量腫瘤距肛緣距離,在腫瘤下緣1-2cm處的腸壁黏膜面，腔鏡視野下使用電灼做間斷的環(huán)形預(yù)標(biāo)記腸壁1周，使用2-0薇喬線沿標(biāo)記處荷包縫合直腸壁的肌層，收緊荷包打結(jié)閉合直腸腔，再次碘伏沖洗直腸。⑵在荷包縫合遠(yuǎn)端的預(yù)定切開(kāi)腸壁處，使用電灼做間斷的環(huán)形預(yù)標(biāo)記腸壁1周，逐層切開(kāi)黏膜、黏膜下層、環(huán)形肌、縱行肌進(jìn)入直腸周圍的疏松層面。仔細(xì)辨認(rèn)直腸系膜表面的微血管網(wǎng)與盆壁表面的微血管網(wǎng)，在TME手術(shù)的“神圣平面”中游離，直到與經(jīng)腹操作平面會(huì)師，完成全直腸系膜的切除。⑶將直腸腫物經(jīng)肛門或經(jīng)輔助切口拖出,距腫瘤上緣約10cm處離斷腸管,置入抵釘座；遠(yuǎn)端腸管荷包縫合,再次評(píng)估結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、標(biāo)本病理質(zhì)量情況、手術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)和手術(shù)后療效的相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

全部21例患者均順利行了TaTME手術(shù)；手術(shù)時(shí)間平均(178.62±63.75)min，術(shù)中平均出血量(50.48±18.57)ml，11 例(52.4%)患者行了末端回腸預(yù)防性造口。術(shù)中工具測(cè)量腫瘤下緣距齒狀線平均距離(3.50±0.74)cm,切除標(biāo)本腫瘤下緣距切緣(2.16±0.51)cm。術(shù)后病理分期I期2例,II期3例,III期16例；高分化腺癌3例,中分化腺癌12例,低分化腺癌6例；下切緣和環(huán)周切緣均為陰性，平均淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)目為(15.95±4.46)枚。術(shù)后1例患者出現(xiàn)輕癥吻合口漏,保守治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后住院天數(shù)平均為(10.62±5.60)d,所有患者均順利出院。術(shù)后2周內(nèi)16例訴排糞次數(shù)增多,稀爛糞便6-10次/d，經(jīng)口服思密達(dá)或易蒙停后正常。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪3個(gè)月-2年,除1例于術(shù)后5個(gè)月發(fā)生多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移在術(shù)后12個(gè)月死亡外，其余均無(wú)癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

從與TaTME相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)看,國(guó)內(nèi)對(duì)于此技術(shù)的研究幾乎與世界同步。2010年Sylla等[6]報(bào)道了一種利用TEM平臺(tái)經(jīng)肛門“自下而上”完成的低位直腸癌TME手術(shù)，較好地解決了腫瘤遠(yuǎn)端切緣的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外開(kāi)始了對(duì)TaTME熱衷的研究，2010年陳遠(yuǎn)光等[7]完成了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡輔助的taT ME手術(shù)。2012年張浩等[8]完成了世界第一例完全taTME手術(shù),并將該技術(shù)介紹推廣[9]。近年來(lái)TaTME術(shù)式在國(guó)內(nèi)迅速推廣開(kāi)展，更新并出版了《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國(guó)專家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南（2019 版）》[10]，其中明確指出，TaTME 治療直腸癌的適應(yīng)證為中低位直腸癌及男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，存在優(yōu)勢(shì)。

相比傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)，TaTME采用“自下而上”的全新視角，采用了外科醫(yī)生較為陌生的“粘膜外科技術(shù)”和相對(duì)技術(shù)難度較大的“單孔技術(shù)”，因此存在一定的學(xué)習(xí)曲線[11]。筆者對(duì)開(kāi)展該技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)體會(huì)如下。

3.1 穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì) 一定要兩名能獨(dú)立完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的主刀醫(yī)生和兩組技術(shù)穩(wěn)定、可靠的團(tuán)隊(duì)，其中對(duì)經(jīng)肛組的扶鏡手最好要有一定數(shù)量單孔腹腔鏡扶鏡的經(jīng)驗(yàn)。這樣才能充分發(fā)揮出TaTME“上下齊攻、兩路會(huì)師”的優(yōu)勢(shì)，最大可能地縮短手術(shù)時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)。早期的病例由于團(tuán)隊(duì)配合、設(shè)備準(zhǔn)備等的原因，手術(shù)時(shí)間甚至比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)還要長(zhǎng)一些，最長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)在第5例伴有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中加做了“雙側(cè)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃”，最終耗時(shí)達(dá)420min；隨著開(kāi)展例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間一般控制在180min左右。本組結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間為(178.62±63.75)min，雖然與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似[12]，但隨著科室團(tuán)隊(duì)完成樣本量增大，時(shí)間優(yōu)勢(shì)應(yīng)該會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。靳鵬輝等[13]的META分析對(duì)采納的11篇報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的研究綜合分析發(fā)現(xiàn)，TaTME組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（WMD=-21.38，95%CI=-34.68--8.08，P=0.002）。

3.2 完善的硬件設(shè)備 任何技術(shù)的進(jìn)步都離不開(kāi)硬件設(shè)備的支撐，開(kāi)展TaTME更是如此。首先，需要一個(gè)能從容地放下兩套腔鏡設(shè)備的手術(shù)間，手術(shù)見(jiàn)空間不夠容易導(dǎo)致“戰(zhàn)場(chǎng)”不能高效展開(kāi)，增加手術(shù)區(qū)域污染、感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前的指南中沒(méi)有對(duì)TaTME手術(shù)間的硬性指標(biāo)要求，但筆者建議至少要25m2獨(dú)立的手術(shù)間為佳。其次，單獨(dú)的兩套腔鏡和氣腹機(jī)設(shè)備是必備硬器，尤其是經(jīng)肛組一定要配置性能功能好的腔鏡設(shè)備，對(duì)于粘膜下層、肌層和盆叢神經(jīng)的高清顯露是手術(shù)成功的重要保障；條件允許下經(jīng)肛組一定要準(zhǔn)備恒壓氣腹機(jī)，條件不允許下采用自制裝置進(jìn)行緩沖處理[14]。最后是一些必備的配件，如一次性盤狀肛門拉鉤、經(jīng)肛門多通道單孔穿刺器、自定制的經(jīng)肛操作平臺(tái)等。由于對(duì)硬件設(shè)備的要求相對(duì)“苛刻”，筆者認(rèn)為開(kāi)展TaTME初期，一定要取得手術(shù)室團(tuán)隊(duì)的充分理解和配合，術(shù)前1d必須充分溝通、做好前期設(shè)備器械的準(zhǔn)備。

3.3 掌握關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn) ⑴荷包縫合：包括兩個(gè)荷包縫合，第一個(gè)荷包縫合主要目的是將腫瘤和近端腸腔與手術(shù)野徹底隔離，用進(jìn)針深度在粘膜下層，針距要密一些；縫針太深容易打不緊且存在游離中切斷縫線可能、而縫針太淺荷包收不緊，這樣都容易導(dǎo)致封閉不全，存在感染和癌腫局部種植風(fēng)險(xiǎn)。收緊荷包縫線后連續(xù)打4-5個(gè)外科結(jié)，視距離肛緣距離決定在腔鏡下縫合或直視下縫合，但一般都采用徒手打結(jié)更為妥當(dāng)。第二個(gè)荷包縫合是在端端吻合時(shí)前，主要目的保證遠(yuǎn)、近端腸管的全層吻合；縫線選用2-0薇喬線或普理靈線，一定要注意全層縫合，采用從里到外的連續(xù)縫合方式，收緊打結(jié)時(shí)要用韌勁。

⑵離斷直腸：在時(shí)采用電凝法切開(kāi)直腸粘膜和粘膜下層，外科醫(yī)生習(xí)慣了看腸壁的漿肌層，往往對(duì)從粘膜到漿肌層的游離心里沒(méi)有底，筆者體會(huì)是“小步快走莫停留”，既要打開(kāi)局面又要注意避免將粘膜過(guò)度灼傷成團(tuán)。需要特別小心的點(diǎn)位在截石位3、7和11點(diǎn)的痔血管，由于操作空間狹小，處理時(shí)盡量一次性電凝徹底避免出血。放心地切開(kāi)環(huán)形肌，當(dāng)離斷縱行肌后即很快能進(jìn)入疏松平面，真正開(kāi)始正確的“自下而上”的游離。

⑶螺旋式游離：經(jīng)肛組完全是在單孔操作進(jìn)行，這對(duì)主刀有一定的技術(shù)要求。筆者認(rèn)為，打開(kāi)縱行肌后先停止操作1-2min，利用氣體沖開(kāi)一個(gè)自然的間隙，先沿著5點(diǎn)和7點(diǎn)的方向，沿著肛尾韌帶兩側(cè)采用相對(duì)同步的方式進(jìn)行螺旋式銳性游離，保護(hù)好內(nèi)臟神經(jīng)叢，應(yīng)避免隧道式游離后因氣壓作用帶來(lái)的對(duì)側(cè)游離困難[15]。在前方直腸前壁和前列腺（或陰道后壁）之間亦比較疏松，往往能見(jiàn)到一條薄薄的尿道直腸肌存在，切斷后要避免損傷好陰道壁、前列腺及其表層的血管。不要過(guò)早打開(kāi)前面的層面，可先離斷肛尾韌帶，沿著兩側(cè)盆壁向上游離進(jìn)入“神圣平面”，關(guān)鍵顯露處理好截石位2點(diǎn)和10點(diǎn)附近的血管神經(jīng)束，必要時(shí)使用超聲刀慢檔離斷，刀頭向心朝內(nèi)避免損傷兩外側(cè)的下腹下盆叢神經(jīng)。

⑷會(huì)師吻合：在經(jīng)肛組后方離斷骶骨直腸韌帶游離到骶3水平，前方達(dá)腹膜反折處后，可以試著調(diào)暗經(jīng)肛組腔鏡燈光，可以透光腹腔組燈光輕易找到最薄弱處，在前部切開(kāi)腹膜反折，順利會(huì)師，這時(shí)候關(guān)閉腹腔一側(cè)的氣腹機(jī)，互相引導(dǎo)上下兩組完成最后的游離。常規(guī)修剪直腸系膜后，放置經(jīng)肛保切口護(hù)套將直腸和腫瘤一并拖出，切除吻合。一般情況下，采用管型吻合器進(jìn)行吻合，間斷用3-0的8根針縫線進(jìn)行全層加固。但也有學(xué)者采用手工縫合的辦法進(jìn)行端端吻合，取得滿意效果。本組病例中有2例因殘端幾乎靠近齒狀線，吻合器置入有困難，怕遠(yuǎn)端“爆槍”的可能，筆者進(jìn)行了手工吻合采用先全層縫合12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)，再分象限連續(xù)縫合的辦法，亦取得良好效果。

⑸預(yù)防吻合口瘺：一般根據(jù)術(shù)前情況和術(shù)中情況做好預(yù)防吻合口瘺的評(píng)估和預(yù)判，采取相應(yīng)措施預(yù)防吻合口瘺。本組所有患者都放置了肛管和盆腔雙套管引流；對(duì)患者一般狀態(tài)差、行了新輔助治療的11患者行了末端回腸造口術(shù)，待術(shù)后輔助治療結(jié)束2-3個(gè)月后還納。結(jié)果顯示僅1例發(fā)生輕度吻合口瘺，經(jīng)保守治療痊愈出院。筆者認(rèn)為，TaTME手術(shù)在防治低位吻合口瘺方面應(yīng)做到：①確保吻合口松弛，沒(méi)有張力，上段腸管不扭轉(zhuǎn)；②器械吻合后應(yīng)根據(jù)“榨面圈”薄弱處行間斷全層加固；③常規(guī)留置肛管減壓，術(shù)后2-3d排氣排便后可拔除；④常規(guī)留置腹腔雙套管引流，術(shù)后5-7d進(jìn)食流質(zhì)良好后拔除；⑤根據(jù)術(shù)前患者一般條件、術(shù)中吻合情況選擇是否行末端回腸造瘺；⑥術(shù)后早期藥物干預(yù)，控制大便。

本組結(jié)果中所有患者在保留肛門的同時(shí)，都取得了良好的術(shù)后病理結(jié)果，而且總體預(yù)后良好。TaTME對(duì)于中低位直腸癌，尤其是骨盆狹小、肥胖、瘤體大的患者在游離腫瘤遠(yuǎn)端部分時(shí)，具有先天的、完美視野優(yōu)勢(shì)[10]。直視下確定腫瘤下緣、測(cè)量確定遠(yuǎn)端切緣充分地保證術(shù)后遠(yuǎn)端切緣的陰性；螺旋式的游離，緊貼盆底側(cè)肌、保留盆叢的解剖，很好地避免了CRM陽(yáng)性的可能。所以，TaTME能夠很好地保證癌腫遠(yuǎn)端切緣和CRM的安全性，從而確保手術(shù)的根治性。本組術(shù)后病理基本與術(shù)前臨床分期相符，雖然有9例患者行了新輔助治療可能導(dǎo)致淋巴結(jié)檢出率降低,但實(shí)際淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)目仍然有(15.95±4.46)，這可能與本組患者整體腫瘤分期較晚有關(guān)。術(shù)后隨訪3個(gè)月-2年，1例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡的患者為同時(shí)性多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期較晚且術(shù)后證實(shí)有盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在新輔助治療后手術(shù)雖然達(dá)到局部根治，但估計(jì)循環(huán)系統(tǒng)中癌細(xì)胞無(wú)法清除導(dǎo)致短期內(nèi)轉(zhuǎn)移。Lelong等[16]一項(xiàng)單中心研究的2年無(wú)病生存率和生存率與傳統(tǒng)腹腔鏡組（LaTME）無(wú)明顯差異（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)能達(dá)到直腸癌根治效果，且具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是中低位直腸癌手術(shù)患者安全、可靠的選擇。目前由于筆者TaTME開(kāi)展樣本量不多，其遠(yuǎn)期療效仍有待更大大樣本、尤其是多中心數(shù)據(jù)作進(jìn)一步研究評(píng)估。

（鳴謝：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院汪建平教授、康亮教授團(tuán)隊(duì)對(duì)作者單位團(tuán)隊(duì)和本研究的大力支持）