陳 鐵，李陽成，高志斌，江曉暉，王 鼎，張學(xué)良，劉浩峰

（南通市腫瘤醫(yī)院普通外科 ，江蘇226361）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)生率有上升趨勢。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道腹腔鏡術(shù)后腸梗阻發(fā)生率5%～12%[1-2]。根據(jù)影像學(xué)資料及再次手術(shù)術(shù)中所見，腹腔鏡Dixon術(shù)后腸梗阻部位多在盆底位置。本文回顧性分析我院2013年1月—2018年12月行腹腔鏡Dixon術(shù)患者416例臨床資料，分析盆底腹膜重建對術(shù)后腸梗阻發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡Dixon術(shù)患者416例，男性235例，女性181例，年齡31～83歲，平均62.7歲，按是否行盆底腹膜重建分為對照組和觀察組。對照組236例，男性 131例，女性 105例，年齡 42～83歲，平均63.1歲。觀察組180例，男性104例，女性76例，年齡31～80歲，平均62.2歲。排除術(shù)前放療及術(shù)后放療患者、術(shù)中探查有腹腔粘連患者、術(shù)前及術(shù)后觀察期間因其他疾病行腹腔手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法 對照組：行腹腔鏡Dixon術(shù)，采用傳統(tǒng)五孔法[3]，切開右直腸旁溝后沿Toldt間隙游離直腸系膜，根部斷扎腸系膜下動(dòng)脈，同一平面斷扎腸系膜下靜脈。繼續(xù)向左側(cè)及尾側(cè)游離Toldt間隙，切開乙狀結(jié)腸降結(jié)腸旁溝及左直腸旁溝，進(jìn)一步游離骶前間隙、直腸前間隙及兩側(cè)方間隙至腫瘤下3～5 cm。距腫瘤下3 cm裸化并切斷腸管，裁剪乙狀結(jié)腸系膜。繞臍4～5 cm切口進(jìn)腹，距腫瘤上8～10 cm切斷腸管，近端腸管置入28 mm吻合器底釘座，重建氣腹。經(jīng)肛門置入吻合器主件完成乙狀結(jié)腸直腸吻合，吻合口旁留置引流管，根據(jù)吻合質(zhì)量、腸管血運(yùn)、張力等因素決定是否行預(yù)防性造口。觀察組：前面步驟同對照組，在完成吻合、創(chuàng)面止血沖洗、引流管放置后行盆底腹膜重建。用3-0倒刺線從右直腸旁溝開始連續(xù)縫合盆底腹膜（第一針需貫穿右側(cè)盆底腹膜、骶骨岬表面結(jié)締組織、乙狀結(jié)腸漿肌層，目的是封閉乙狀結(jié)腸后方間隙，防止小腸經(jīng)乙狀結(jié)腸后方疝入骶前間隙），向尾側(cè)連續(xù)縫合腸管漿肌層與右側(cè)盆底腹膜直至與左側(cè)盆底腹膜相匯合，沿著左側(cè)盆底腹膜向頭側(cè)縫合直至降結(jié)腸旁溝。注意在縫合左側(cè)盆底腹膜時(shí)需避開引流管，切勿因縫合線貫穿引流管或壓迫引流管導(dǎo)致引流管無法拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間3小時(shí)5分，術(shù)后發(fā)生腸梗阻19例（10.56%），其中機(jī)械性腸梗阻7例（3.89%），動(dòng)力性腸梗阻12例（6.67%）。對照組平均手術(shù)時(shí)間2小時(shí)40分，術(shù)后發(fā)生腸梗阻34例（14.41%），其中機(jī)械性腸梗阻21例（8.90%），動(dòng)力性腸梗阻13例（5.51%）。兩組機(jī)械性腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后腸梗阻再次手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)解除梗阻癥狀5例（2.78%），術(shù)中見梗阻部位位于盆底2例，余3例梗阻部位與盆底無關(guān)。對照組手術(shù)解除梗阻癥狀17例（7.20%），術(shù)中見梗阻部位位于盆底12例，梗阻原因?yàn)樾∧c疝入骶前間隙，余5例梗阻部位與盆底無關(guān)，系腹腔內(nèi)其他部位粘連所致。兩組因腸梗阻再次手術(shù)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 腸梗阻性別差異比較 術(shù)后腸梗阻男性39例（16.60%），女性 14例（7.73%）；動(dòng)力性腸梗阻男性16例（6.81%），女性 9例（4.97%）；機(jī)械性腸梗阻男性 23例（9.79%），女性 5例（2.76%），男性、女性腸梗阻發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

術(shù)后腸梗阻是外科常見并發(fā)癥，臨床上最常見的為機(jī)械性腸梗阻及動(dòng)力性腸梗阻[4]。判斷腸梗阻類型可以根據(jù)以下幾點(diǎn)：（1）腸鳴音是否亢進(jìn)：腸鳴音亢進(jìn)一般是機(jī)械性梗阻早期的表現(xiàn)，如不及時(shí)糾正后期有可能合并動(dòng)力性腸梗阻導(dǎo)致腸鳴音減弱或消失，給臨床診斷帶來困難。（2）是否有固定壓痛點(diǎn)：與腹膜壁層有關(guān)的機(jī)械性腸梗阻常伴有固定壓痛點(diǎn)及局部肌緊張，當(dāng)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張要高度懷疑腸絞窄、壞死、破裂。（3）CT及動(dòng)態(tài)消化道碘油造影：機(jī)械性梗阻在CT上常可找見小腸擴(kuò)張與不擴(kuò)張交界處，在動(dòng)態(tài)消化道碘油造影下可見明顯腸蠕動(dòng)及梗阻部位，但對低位小腸梗阻有時(shí)不能有效顯影。動(dòng)力性腸梗阻CT常表現(xiàn)為全小腸擴(kuò)張，碘油造影可見腸蠕動(dòng)減弱或消失。（4）使用小腸梗阻導(dǎo)管[5]：小腸梗阻導(dǎo)管除了對腸梗阻有治療作用，也能幫助判斷梗阻部位及梗阻類型。（5）生化指標(biāo)：低血鉀可導(dǎo)致動(dòng)力性梗阻。

我院腹腔鏡Dixon術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生率較高，與部分腫瘤患者需行術(shù)后輔助治療有關(guān)。本研究顯示，行盆底腹膜重建并不能有效降低動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生率，但機(jī)械性腸梗阻發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是與盆底有關(guān)的機(jī)械性腸梗阻。觀察組5例機(jī)械性腸梗阻行手術(shù)治療，僅發(fā)現(xiàn)2例與盆底有關(guān)，其中1例是由于縫合不嚴(yán)密，小腸經(jīng)乙狀結(jié)腸后間隙疝入骶前間隙，另1例是由于盆底腹膜預(yù)留過少，縫合張力過大導(dǎo)致撕裂，小腸經(jīng)縫合裂孔疝入骶前間隙。因此，在保證全直腸系膜切除的前提下，應(yīng)盡量多留盆底腹膜，以確?？p合的可靠性。如腫瘤侵犯盆底腹膜或縫合時(shí)張力過大，則放棄行盆底腹膜重建，可通過進(jìn)一步游離降結(jié)腸，使得乙狀結(jié)腸盡可能填塞骶前間隙，排列小腸系膜使得系膜填塞右側(cè)直腸旁溝間隙等方法降低機(jī)械性腸梗阻發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，男性患者更易發(fā)生機(jī)械性腸梗阻，與國內(nèi)有關(guān)研究吻合[6]，這可能與男性無子宮遮蓋、盆腔相對狹窄深邃等因素有關(guān)。另外，體質(zhì)量指數(shù)偏低患者易發(fā)生腸梗阻，原因可能與該類患者腸管相對較細(xì)、小腸系膜游離度更大有關(guān)[7]。因此，建議對男性消瘦體型患者，更應(yīng)重建盆底腹膜。