鄭桂茹,文立平,陳虹竹,劉春暉,王鳳玲

(1.吉林省吉林市醫(yī)學(xué)會(huì)，吉林 吉林 132011；2.吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)秘書處，吉林 長春 130000；3.中南大學(xué)，湖南 長沙 410012)

標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)是獲得最佳秩序和社會(huì)效益。對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，有必要從管理體制、實(shí)體運(yùn)行和保障體系方面，探討統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑，實(shí)現(xiàn)全面分析、識(shí)別、評(píng)估和預(yù)警，從而強(qiáng)化鑒定機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理能力，提高鑒定人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低整體法律風(fēng)險(xiǎn)水平，為優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療鑒定活動(dòng)保駕護(hù)航。

1 理論概述

《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》指出，標(biāo)準(zhǔn)是指農(nóng)業(yè)、工業(yè)、服務(wù)業(yè)以及社會(huì)事業(yè)等領(lǐng)域需要統(tǒng)一的技術(shù)要求。標(biāo)準(zhǔn)化工作的任務(wù)是制定標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。在國家著力推動(dòng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略、加快完善標(biāo)準(zhǔn)化體系的背景下，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為一種特殊的法律行為，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賦予了醫(yī)學(xué)會(huì)這項(xiàng)法定職能。尤其《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》實(shí)施后，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為確保行政處理落實(shí)到位的法定依據(jù)，以及醫(yī)學(xué)鑒定體制建設(shè)的重要組成部分，更有必要形成有標(biāo)可循、有標(biāo)可保、有標(biāo)引領(lǐng)、有標(biāo)支撐的新局面。

2 現(xiàn)狀與問題

2002年,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》指出“衛(wèi)生行政部門、醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，可以委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定?！薄夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定了鑒定的原則、方法、程序及醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2010年,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件訴諸司法程序的侵權(quán)案件，形成了醫(yī)療事故賠償糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛兩種形式并存的“二元化”鑒定模式。此后，隨著我國一系列文件和措施出臺(tái)，醫(yī)療糾紛的調(diào)解、專家咨詢、醫(yī)學(xué)鑒定模式逐步明確，并與訴訟做了銜接。2018年，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》更是統(tǒng)一規(guī)范了訴訟前的醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)，為化解醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)療秩序起到了積極作用。相較而言，醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定拓展和延伸，兩者既密切相關(guān)，又有諸多不同。但無論過去的“二元化”鑒定模式，還是目前體制機(jī)制下，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定仍不可或缺，繼續(xù)在行政處理中發(fā)揮著法定職能。

2002年起，吉林市醫(yī)學(xué)會(huì)受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定1512例，完成鑒定862例(事故率69%),占57%；中止300例，占20%；退案346例，占23%；終止4例，占0.2%。完成鑒定的案例中，衛(wèi)生行政部門委托占67%；醫(yī)患共同委托占17%；法院委托占16%；公安部門、刑警大隊(duì)、檢察院、部隊(duì)委托占0.5%。多年開展的醫(yī)療鑒定對(duì)妥善化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益發(fā)揮了重要作用，但也不可忽視其中的問題。一是“二元化”鑒定格局下，由于鑒定機(jī)構(gòu)不同、標(biāo)準(zhǔn)不一、賠償差距很大，各鑒定機(jī)構(gòu)又無級(jí)別之分，使醫(yī)療糾紛的鑒定制度紊亂，拖延了解決時(shí)間，浪費(fèi)了社會(huì)資源，更激化了矛盾。二是鑒定中，時(shí)有當(dāng)事方不提交病歷、醫(yī)學(xué)影像片，或隱匿、偽造、篡改甚至銷毀醫(yī)學(xué)資料等行為，造成舉證不能導(dǎo)致退案、中止等情形。三是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》賦予了醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查取證權(quán)，調(diào)查取證可以為公正、公平開展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定提供至關(guān)重要的證據(jù)。實(shí)際工作中，仍存在對(duì)調(diào)查取證的證據(jù)不予認(rèn)可的情形。四是鑒定中，專家往往不考慮地區(qū)醫(yī)療水平差異，同樣的情況無論發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院還是基層醫(yī)院，甚至村衛(wèi)生室，往往一刀切，導(dǎo)致異議很大。五是不同鑒定專家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，即使同一地區(qū)不同專家認(rèn)識(shí)也很難達(dá)成一致，鑒定過程中尤其對(duì)醫(yī)療意外、并發(fā)癥等問題更易出現(xiàn)偏差。六是專家對(duì)專業(yè)知識(shí)非常嫻熟，但法律知識(shí)相對(duì)薄弱，容易做出與法律精神不一致的鑒定結(jié)論，在鑒定書中討論學(xué)術(shù)界本身就有爭(zhēng)議的問題，甚至為平息矛盾沖突寫下含糊其辭的鑒定意見，降低了鑒定本身的采信度，也給醫(yī)療糾紛處理帶來不利影響。七是鑒定程序嚴(yán)格而復(fù)雜，耗費(fèi)時(shí)間長，若當(dāng)事方不服鑒定意見進(jìn)入再次鑒定程序，使得專家把本該治病救人時(shí)間和精力被迫耗費(fèi)在醫(yī)療鑒定上，當(dāng)事方也要耗費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)、精力和時(shí)間在這種馬拉松式程序中。

3 實(shí)現(xiàn)路徑的思考

3.1 整體架構(gòu)設(shè)計(jì)

基于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定現(xiàn)狀，以鑒定質(zhì)量及相關(guān)制度為依據(jù)，從工作流程、工作規(guī)范、鑒定監(jiān)督三個(gè)方面設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)的整體架構(gòu)。

3.2 管理標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)路徑

分別從準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)化、形象標(biāo)準(zhǔn)化、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化四方面精細(xì)化管理。其中：準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)化是鑒定專家、工作人員必須實(shí)行準(zhǔn)入制；形象標(biāo)準(zhǔn)化是塑造工作人員的良好外在形象；環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化是落實(shí)工作環(huán)境的整齊劃一；服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是將規(guī)范化服務(wù)模式植根于每位工作人員日常工作中。

3.3 流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)路徑

①案件審查：委托案件的合法性審查。審查案件受理是否違反法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策規(guī)定，是否超越本鑒定機(jī)構(gòu)法定職權(quán)，是否違反法定程序，是否與國家方針政策、上級(jí)規(guī)范性文件相抵觸，是否與本鑒定機(jī)構(gòu)原有規(guī)范性文件相協(xié)調(diào)、相銜接及其他合法性審查。②閱卷：事實(shí)清楚、重點(diǎn)突出、內(nèi)容可靠。通過查閱資料、文獻(xiàn)，專家咨詢，提出符合鑒定要求的診治概述及主要學(xué)科等。③調(diào)查取證：確保全面性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性。調(diào)取原始書證，收集有關(guān)物證，進(jìn)行技術(shù)鑒定或檢驗(yàn)，詢問證人等。④確認(rèn)材料：固定鑒定證據(jù)。核實(shí)并確定鑒定材料，進(jìn)行權(quán)利義務(wù)告知并交換材料，根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充材料/調(diào)查取證等。⑤抽取專家：公開、公平、公正。組建所需的鑒定專業(yè)組，公開鑒定專家信息，確認(rèn)專家回避情況，隨機(jī)抽取專家組成本次鑒定專家組等。⑥現(xiàn)場(chǎng)體檢：提供醫(yī)學(xué)檢查必要的場(chǎng)所、工具及設(shè)備?；颊邿o法現(xiàn)場(chǎng)體檢的委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行或根據(jù)需要進(jìn)行實(shí)地體檢等。⑦組織鑒定：依法依規(guī)、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確。評(píng)判臨床診療過程中醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小，提出專家個(gè)人意見及合議意見。⑧知情權(quán)保障：申請(qǐng)鑒定條件告知，提交/補(bǔ)充鑒定材料告知，調(diào)查取證情況告知，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知，鑒定組織程序告知，確認(rèn)材料情況告知，未尸檢情況告知，異地鑒定告知，鑒定組學(xué)科專業(yè)組成告知，隨機(jī)抽取鑒定專家情況告知，鑒定風(fēng)險(xiǎn)告知，回避鑒定專家告知，訴權(quán)告知等。

3.4 差異化處理

①以法律法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)則，以分析結(jié)果為導(dǎo)向，歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為借鑒，科學(xué)調(diào)整鑒定流程，制定差異化處理策略。②結(jié)合案情特點(diǎn)、專業(yè)特點(diǎn)統(tǒng)籌考慮，對(duì)材料不完整、鑒定專家不足、專家爭(zhēng)議較大等不能進(jìn)入鑒定路徑問題，加大調(diào)查取證力度，適當(dāng)增加鑒定專家，有針對(duì)性地加大告知及監(jiān)督力度，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的持續(xù)跟蹤和閉環(huán)反饋管理。③對(duì)差異化處理仍偏差較大的案件，中止流程并適時(shí)進(jìn)行處理，有針對(duì)性地深入調(diào)查取證、異地鑒定、綜合分析、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等，努力減少鑒定偏差，對(duì)符合鑒定工作路徑的，再次進(jìn)入鑒定流程。仍不能進(jìn)入鑒定工作路徑的予以退案或終止案件處理。

3.5 鑒定監(jiān)督

建立包括固定證據(jù)材料、隨機(jī)抽取專家、專家評(píng)議、鑒定書質(zhì)控等各個(gè)鑒定環(huán)節(jié)的監(jiān)督機(jī)制。

醫(yī)學(xué)的局限和無奈注定它不是一門完美的科學(xué)，法治建設(shè)推進(jìn)得越持久、越深入，其成效就會(huì)越大。做好新時(shí)期醫(yī)療鑒定標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，用法制化手段解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，體現(xiàn)維護(hù)公平正義的“剛性”、協(xié)調(diào)各方利益的“柔性”，將有益于讓人民群眾在每一個(gè)案件中感受到公平正義，有利于維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。