★ 黃濤亮 胡麗雅（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 5005；.廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)院 廣州50700）

李際強(qiáng)長期從事中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸病、老年病工作，在中醫(yī)治療咳嗽方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并擅長應(yīng)用經(jīng)方治療各種類型咳嗽。李際強(qiáng)臨床發(fā)現(xiàn)許多患者為濕邪飲邪為患而致咳嗽，靈活應(yīng)用仲景之經(jīng)典名方小青龍湯治療急性或慢性咳嗽，取得較好效果，現(xiàn)將該方面經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床注意辨析濕飲為患之咳嗽

目前臨床諸家對咳嗽之病因病機(jī)論述較多，一般將咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽之病因?yàn)橥飧辛埃粌?nèi)傷咳嗽之病多責(zé)于飲食、情志等因素而致臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生病邪。無論是外邪還是內(nèi)患，均可引起肺失宣肅，迫氣上逆而作咳。風(fēng)咳、熱咳、寒咳、燥咳常為世醫(yī)論及，而濕邪飲邪為患之咳易被忽視。由于中醫(yī)認(rèn)為痰、濕、水、飲本屬一類，均為體內(nèi)水液停聚所形成的病理性產(chǎn)物，故難以截然劃分，且可相互轉(zhuǎn)化、兼并，故此處以濕飲概之。例如，秋冬之際，咳嗽多發(fā)，是因?yàn)闈裥盀殚L夏之氣，長夏之后秋氣斂降，若斂降過早則外濕入內(nèi)，冬令之時(shí)外寒引動(dòng)內(nèi)濕則易作咳嗽；而內(nèi)傷咳嗽，則與目前諸多患者不良生活習(xí)慣有關(guān)，嗜煙酗酒、飲冷貪涼，損傷脾胃，內(nèi)生濕飲，肺為嬌臟，邪停于肺，影響肺氣的宣降，則表現(xiàn)咳嗽、咯痰。另外，目前諸多醫(yī)生一味強(qiáng)調(diào)熱咳宜清，過用寒涼，使熱從寒化，咳久肺虛，不能制下，濕飲不化，甚至見到有些患者咳則遺尿等證（膀胱咳）。因此，李際強(qiáng)認(rèn)為臨床應(yīng)明辨濕飲之咳嗽，臨床若見形體盛，咳聲重濁，痰液清白，夜間咳嗽為主，舌苔水滑等臨床表現(xiàn)時(shí)，要注意有濕飲為患的咳嗽可能，可靈活應(yīng)用小青龍湯，后面還要詳述。

2 小青龍湯源流探析與方藥配伍特點(diǎn)

小青龍湯在東漢張仲景的《傷寒論》的太陽病篇與《金匱要略》中的痰飲病篇均有記載，是治療外寒內(nèi)飲證咳喘的經(jīng)典名方，具有解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘功效。青龍者，乃東方之獸，其色青，屬木主風(fēng)，主發(fā)育萬物，通于厥陰肝。張秉成《成方便讀》曰：“名小青龍者，以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳”［1］，小青龍有發(fā)汗逐飲之功，猶如青龍之興云治水?！遁o行訣》言：“青龍者，宣發(fā)之方，以麻黃為之?！惫鹆止疟尽秱摗癫∶}證并治第九》云：“濕氣在內(nèi)，與脾相搏，發(fā)為中滿，胃寒相恃，變?yōu)樾篂a，中滿……若上干肺，發(fā)為肺寒，宜小青龍湯。”可見小青龍湯證乃風(fēng)木邪太過，克于脾，脾氣虛運(yùn)化失司而生濕生飲，風(fēng)助濕飲邪犯肺所致。小青龍湯與厥陰之氣相通，為厥陰風(fēng)木祛風(fēng)行水之藥［2］。

小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草八味藥組成。方中麻黃、桂枝共為君藥，麻黃性溫，味辛微苦，苦辛而溫，宣達(dá)溫通，內(nèi)祛肺經(jīng)寒邪，并能宣肺平喘；桂枝性溫，味辛甘，辛甘化陽而助衛(wèi)，使衛(wèi)氣強(qiáng)盛以抗邪，并有通陽化飲之用，所以可溫化肺中飲邪。干姜、細(xì)辛共為臣藥，干姜性熱味辛，熱能溫陽散邪，辛能化飲開肺；細(xì)辛性溫，味辛，辛能上行升散，祛散寒邪，溫能助陽化氣，善解寒飲郁肺的咳喘證。芍藥、五味子、半夏共為佐藥，芍藥苦、酸、微寒，功能養(yǎng)血斂陰，桂枝配伍，調(diào)和營衛(wèi)；五味子性溫，味酸苦，酸能使肺氣內(nèi)收斂降，溫能和肺氣；半夏性溫，味苦辛，辛能行氣開結(jié)散邪，溫能助陽散寒，燥濕化痰化飲。芍藥配五味子意在“肺欲收，急食酸以收之”，起到斂肺平喘之功，同時(shí)制約麻黃、干姜、細(xì)辛過于辛溫燥散可能傷津耗氣之偏。炙甘草益氣和中，調(diào)和藥性，為使藥。統(tǒng)觀本方，主要功用為解表散寒、溫肺化飲，用以治療外感風(fēng)寒、水飲內(nèi)停（外寒內(nèi)飲證）。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提到：咳嗽的治療，“挾水氣，小龍平”［3］。臨床報(bào)道中，小青龍湯可應(yīng)用于很多疾病所致的咳嗽，比如感冒后咳嗽、急性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、肺炎、支氣管擴(kuò)張等引起的咳嗽［4］，李際強(qiáng)團(tuán)隊(duì)還應(yīng)用小青龍湯治療慢性阻塞性肺病急性加重取得較好效果［5］。

3 分析原文，辨析臨床應(yīng)用要點(diǎn)

《傷寒雜病論》原書中一共有五處涉及此方，《傷寒論》有兩條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘，小青龍湯主之?！薄翱扔形⒋?，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！薄督饏T要略》有三條：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！薄翱饶嬉邢⒉坏门P”“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之?！薄秱摗返?0條提到“傷寒表不解，心下有水氣”，提出了小青龍湯的病因病機(jī)是外寒內(nèi)飲，其經(jīng)典方證是有表證的。但是《金匱要略》原文中對小青龍的適應(yīng)癥的敘述中并未提及表證，可見臨證時(shí)表證是可有可無的，飲證才是必具的。

有是證用是方，結(jié)合臨床實(shí)踐，參考聶惠民教授《傷寒論與臨證》［6］，抓住以下要點(diǎn)即可應(yīng)用小青龍湯［7］：（1）有水飲表現(xiàn)：如咳嗽聲重濁，痰多質(zhì)稀量多，鼻流清涕，流淚多，面部虛浮或是形體肥胖等；（2）時(shí)間：夜晚咳嗽癥狀明顯，日輕夜重；（3）受體位影響：平臥時(shí)更明顯，由于濕性下趨，可伴有背部惡寒或是胸脅引痛的特點(diǎn)；（4）舌脈：舌質(zhì)胖大，或有齒痕，苔水滑，脈弦或滑等。

4 臨證加減

應(yīng)用經(jīng)方除了講究方證對應(yīng)，還講究藥證對應(yīng)，在應(yīng)用小青龍湯治療咳嗽時(shí)，臨證加減如下：（1）伴有熱象，如口干、溲赤、痰多不爽者等，提示飲有化熱之機(jī)，加用石膏。正如《金匱要略肺萎肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》提到“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主；（2）辨“渴”：寒飲為陰邪，津液無傷，寒證一般都不會(huì)口渴，但亦有飲邪阻滯津液不能上承而致口渴者。原文說“渴者，去半夏加瓜蔞根三兩”，若因水飲阻滯而致的渴，不但不能去半夏，還要加大半夏的用量。飲郁而化熱傷津者，加天花粉；（3）痰多伴喘者，加苦杏仁、厚樸、浙貝母、桔梗等；（4）上氣明顯的，加用生枇杷葉30 g以和胃降逆，或加紫蘇子、紫蘇葉、紫蘇梗等；（5）胸脅疼痛明顯的，加用香附、旋復(fù)花包煎、茜草等，取《金匱要略》旋復(fù)花湯之意，或元胡、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀；（6）咳則遺尿者，倍用炙甘草，取甘草干姜湯之意，以溫肺化飲。

5 典型病案

歐陽某某，男，51歲，初診時(shí)間：2019年8月1日。主訴為“反復(fù)咳嗽1個(gè)月余”。1個(gè)月前感冒后開始咳嗽，經(jīng)多家醫(yī)院診治未見好轉(zhuǎn)（查其既往病歷，應(yīng)用清熱解毒藥物較多），癥見：咯痰色白量多質(zhì)稀，夜晚咳嗽明顯，活動(dòng)后稍有氣促，有汗出，無發(fā)熱，無咽癢，左側(cè)肢體乏力，納差，睡眠差，形體盛，舌質(zhì)暗淡，舌胖大，苔白膩，脈弦。曾行胸部X光片檢查未見異常。既往史：腦梗死病史，遺留左側(cè)肢體乏力。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰飲瘀阻），中風(fēng)（后遺癥）。中藥處方以小青龍湯加減，處方如下：桂枝15 g，白芍10 g，蜜麻黃10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，法半夏15 g，甘草10 g，五味子10 g，紫蘇梗15 g，苦杏仁15 g，丹參15 g（水煎服，共5劑）。一周后復(fù)診，患者咳嗽與氣促均明顯緩解，僅留咽中有痰感，無口干，舌質(zhì)暗淡有津。繼續(xù)應(yīng)用前方加射干15 g，5劑服用，后隨訪已無咳嗽及氣促等不適，痊愈收功。

按：本病例患者既往有中風(fēng)病史，形體又盛，屬痰瘀體質(zhì)，感冒后，服用寒涼之中藥治療，痰飲更盛，而見飲邪犯肺表現(xiàn)，如咳嗽，咯痰色白量多質(zhì)稀，氣促，晚上咳嗽甚；舌胖大，苔白膩，脈弦滑都是內(nèi)有水飲的佐證。故辨證為痰飲瘀阻型咳嗽，取小青龍湯以溫陽化飲；加紫蘇梗辛溫行散、宣肺止咳；加苦杏仁化痰；加丹參以活血化瘀。諸藥合用，溫肺化飲，行氣逐瘀，故迅速見效。復(fù)診時(shí)仍有痰飲之征，而未見化燥之象，故繼用小青龍湯，因咽中痰感，故原方基礎(chǔ)上加用射干散結(jié)氣，利咽喉，而病愈。

6 小結(jié)

李際強(qiáng)靈活應(yīng)用小青龍湯治療咳嗽，無論是外感咳嗽，還是內(nèi)傷咳嗽，凡是內(nèi)有濕邪飲邪者，均可應(yīng)用，有是證用是方，隨癥加減。當(dāng)然小青龍湯全方溫燥之品較多，對于痰熱咳嗽或陰虛咳嗽患者禁用。對于有適應(yīng)癥的患者，小青龍湯不可久用，常常會(huì)傷陰化燥，要根據(jù)患者情況，隨時(shí)做出調(diào)整，當(dāng)患者咳少飲減時(shí)，可用苓桂劑以善其后，如苓桂術(shù)甘湯或苓桂杏甘湯等。針對世人恐麻黃、桂枝之溫燥而不敢應(yīng)用這一問題，李際強(qiáng)認(rèn)為，若辨為濕飲咳嗽者，當(dāng)大膽應(yīng)用，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。汗多者以炙麻黃代麻黃，無表證或表證較輕者，可參考《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》［8］經(jīng)驗(yàn)，減輕麻桂量，或用淡豆鼓代麻黃，紫蘇葉代桂枝，但溫肺化飲效果則差一些。