王啟慧，朱紅玲,張叢笑

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

心血管疾病是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，老年患者身體機(jī)能退化，在門診拔牙患者中占比較高，術(shù)中易發(fā)生心律失常等并發(fā)癥，甚至死亡，在分析患者心血管疾病情況后選擇適宜拔牙的患者基礎(chǔ)上，如何降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高老年心血管疾病患者拔牙的安全性，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要的研究方向。本綜述對(duì)目前有效的防治措施進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)臨床診療有一定的幫助，主要防治措施有術(shù)前心理干預(yù)、術(shù)前預(yù)防性用藥、選擇合適的麻醉方法、心電監(jiān)護(hù)及微創(chuàng)拔牙、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們的生活習(xí)慣正在逐漸發(fā)生改變，老年人心血管發(fā)病率逐年增高，老年心血管疾病患者在門診拔牙患者中占比較高，由于老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性較差，容易發(fā)生心律失常、心動(dòng)過(guò)速、心電圖ST段降低等并發(fā)癥，應(yīng)用地高辛治療心房顫動(dòng)或充血性心力衰竭的患者在局部麻醉下拔牙時(shí)比其他心臟患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]，因此心血管疾病患者拔牙圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防引起了口腔門診的廣泛關(guān)注，醫(yī)生需要采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)避免或有效的治療，提高牙拔除的安全性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 了解并掌握心血管疾病的分類及拔牙的適應(yīng)證和禁忌證

口腔科醫(yī)生由于專業(yè)特殊性，往往對(duì)心血管疾病的了解停留于表面，面對(duì)有拔牙需求的老年心血管疾病患者時(shí)，為了安全有效的拔牙，醫(yī)生需對(duì)心血管疾病的分類及拔牙的適應(yīng)證和禁忌證有一定的掌握。

心血管疾病按病因分類主要分為先天性和后天性兩大類，老年人多為后天性心血管?。褐饕袆?dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓、肺源性心臟病、感染性心臟病、內(nèi)分泌性心臟病、血液性心臟病等及其他因素引起的心臟病。按病理解剖分類主要有心內(nèi)膜病、心肌病、心包疾病及大血管疾病。按病理生理分類主要有心力衰竭、休克、冠狀循環(huán)功能不全、心律失常等。

心血管疾病患者的心功能在2級(jí)以內(nèi)，血壓在160/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，近期心電圖檢查無(wú)危險(xiǎn)指征，心臟功能代償良好，心率在100次/min以下可以在采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┫滦醒腊纬g(shù)。如心血管病患者有下列癥狀和體征即使采取必要的防治措施也應(yīng)視為拔牙禁忌證,有心肌梗死病史,治愈后不到半年或近期心絞痛頻繁發(fā)作；心功能在三級(jí)以上者；心臟病合并高血壓，血壓持續(xù)在180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上者；有 Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯，心肌梗死<6個(gè)月，心肌炎<3個(gè)月、風(fēng)心活動(dòng)期；貧血；糖尿病(空腹血糖8.88 mmol/L)；甲狀腺功能亢進(jìn)(靜息脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素)；肝炎急性期；惡性腫瘤放射治療3～5年內(nèi)；阿司匹林停藥3～5 d。

正確評(píng)估患者心血管疾病情況是否耐受拔牙術(shù)是安全有效拔牙的前提，避免術(shù)中對(duì)老年心血管疾病患者的病情無(wú)法掌控，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的傷害。術(shù)前應(yīng)該充分休息[2]，使患者的身體狀況處于最佳狀態(tài)。

2 防治措施

2.1術(shù)前心理干預(yù):患者通過(guò)詢問(wèn)親屬朋友、百度等途徑對(duì)拔牙產(chǎn)生了恐懼心理，導(dǎo)致情緒緊張焦慮。醫(yī)生可以在收集患者病史的同時(shí)了解患者的性格特點(diǎn)，主動(dòng)告知患者拔牙術(shù)的相關(guān)事宜[3]，如拔牙全程無(wú)痛、醫(yī)生的技術(shù)精湛等，必要時(shí)在術(shù)前播放拔牙視頻等心理干預(yù)的方式，緩解患者的緊張焦慮[4]。

焦慮會(huì)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)，引起血壓、心率升高，使牙拔除術(shù)更加困難[5]。為了提供安全的牙科治療，醫(yī)生可以采用牙科狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)來(lái)評(píng)估患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)[6]。

研究資料[7]顯示，未實(shí)行術(shù)前心理干預(yù)組拔牙前后收縮壓、舒張壓、心率的變化幅度較采取心理干預(yù)組高，任何一種形式的疼痛在其發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段都受到心理因素的影響[8]，未實(shí)行心理干預(yù)的患者疼痛程度高于實(shí)行心理干預(yù)的患者[9]，焦慮程度越高患者疼痛程度越高[10]，疼痛程度越高患者焦慮程度越高[11]。有學(xué)者[12]提出，麻醉和鎮(zhèn)痛的劑量可以根據(jù)患者的焦慮程度和疼痛敏感性進(jìn)行調(diào)整，焦慮得分高的患者需要更多的異丙酚才能達(dá)到輕度或中度鎮(zhèn)靜效果。

老年心血管疾病患者的恐懼、緊張焦慮比拔牙創(chuàng)傷對(duì)患者造成的影響大，心理干預(yù)可以減輕患者的恐懼、緊張焦慮，可以在臨床上廣泛推廣，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然口腔醫(yī)師的技術(shù)水平準(zhǔn)確、快速，也會(huì)影響心理干預(yù)下拔牙的成功率。

2.2術(shù)前預(yù)防性用藥:老年心血管疾病患者在術(shù)前可能呈現(xiàn)過(guò)度緊張、心動(dòng)過(guò)速、血壓過(guò)高、心內(nèi)膜炎等情況，醫(yī)生可以預(yù)防性用藥糾正患者的身體情況，使患者耐受手術(shù)，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于過(guò)度緊張的患者可以在心臟條件允許情況下應(yīng)用地西泮，安定患者的情緒，減少患者的緊張；心動(dòng)過(guò)速分為生理性、病理性，生理性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為在患者情緒緊張時(shí)心率加快，病理性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于心力衰竭和心肌病等，主要通過(guò)心電圖檢查確診，心動(dòng)過(guò)速患者有發(fā)生抽搐的高風(fēng)險(xiǎn)[13]，對(duì)于此類患者可以囑患者大聲咳嗽或深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動(dòng)作等，效果不明顯時(shí)通過(guò)服用心律平等藥物防止心動(dòng)過(guò)速再發(fā)，對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速患者需要進(jìn)行射頻消融術(shù)治療痊愈后行拔牙術(shù)；患者血壓控制在160/94 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以下是安全有效拔牙的前提，患者可以通過(guò)口服降壓藥將血壓維持在穩(wěn)定的水平再行拔牙術(shù)；感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病是致命的，此類患者在術(shù)中應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素[14]。

根據(jù)患者病情需要術(shù)前合理應(yīng)用藥物明顯降低術(shù)中心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]，提高患者心臟功能的順應(yīng)性及患者對(duì)拔牙的應(yīng)激能力，提高了拔牙的安全性；術(shù)前應(yīng)用己酮可可堿可能通過(guò)優(yōu)化炎性反應(yīng)而對(duì)愈合產(chǎn)生積極的影響[16]；非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為術(shù)前鎮(zhèn)痛藥是有用的[17]。醫(yī)生對(duì)于心血管疾病分型、治療方法及藥理知識(shí)要有一定的掌握，根據(jù)患者病情合理應(yīng)用藥物，提高拔牙的安全性。

2.3選擇合適的麻醉方法:老年心血管疾病患者的血壓、心率在拔牙的應(yīng)激反應(yīng)下發(fā)生波動(dòng)，影響患者病情的穩(wěn)定，增加了拔牙的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)質(zhì)的麻藥及無(wú)痛的麻醉設(shè)備對(duì)于患者至關(guān)重要，術(shù)前焦慮程度會(huì)影響麻醉過(guò)程中心率的增加[18]，注射疼痛也與麻醉期間心率增加有關(guān)。

腎上腺素加入局部麻醉藥中可以明顯鎮(zhèn)痛、緩解緊張焦慮，但腎上腺素會(huì)使血壓、心率升高，增加了心血管意外發(fā)生率。4%阿替卡因含腎上腺素組起效及麻醉時(shí)間優(yōu)于不含腎上腺素組[19]，但兩組麻醉液用量、麻醉效果、第二次注射時(shí)間、術(shù)中疼痛無(wú)顯著差異，在臨床中可應(yīng)用不含腎上腺素的4%阿替卡因麻醉。采用含1∶40萬(wàn)腎上腺素的2%利多卡因麻醉前后BP、HR的波動(dòng)范圍不大[20]，當(dāng)患者心血管疾病病情有效控制時(shí)，可以采用含有微量腎上腺素的麻藥進(jìn)行麻醉。

STA局部麻醉儀較常規(guī)手動(dòng)麻醉效果好[21]。常規(guī)手動(dòng)麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點(diǎn)難以控制，安全系數(shù)較低。STA麻醉儀可以降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，藥液由機(jī)器注射無(wú)需手動(dòng)推注，藥液緩慢均勻注射；手柄設(shè)計(jì)符合口腔科醫(yī)生的操作習(xí)慣，易找支點(diǎn)，手柄可折斷利于定位，行阻滯麻醉時(shí)手柄可旋轉(zhuǎn)，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。

2.4心電監(jiān)護(hù)及微創(chuàng)拔牙的應(yīng)用:心電監(jiān)護(hù)儀主要應(yīng)用于冠心病患者、高血壓患者、壓力大及經(jīng)常精神緊張的人群，監(jiān)測(cè)患者的心電圖形、呼吸、血壓、脈率等生理參數(shù)。對(duì)心電異常變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，檢測(cè)威脅生命的心臟異常(如心肌梗死)，指出臨危情況，供醫(yī)生應(yīng)急處理和進(jìn)行治療的依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達(dá)到緩解并消除病情的目的。因此從心電圖記錄中識(shí)別心肌梗死的發(fā)生，有效地檢測(cè)梗死部位是一項(xiàng)重要的任務(wù)。大多數(shù)的檢測(cè)過(guò)程包括先進(jìn)的信號(hào)處理方法、更多的心電特征和復(fù)合分類器，使得整個(gè)過(guò)程復(fù)雜化。有學(xué)者提出[22]，采用基于改進(jìn)的Stockwell變換(MST)的時(shí)頻分析和相位信息分布模式法，成功地檢測(cè)出心肌梗死的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為99.93%、99.97%和99.30%，該方法特征簡(jiǎn)單、特征維數(shù)小、分類規(guī)則簡(jiǎn)單，保證了故障檢測(cè)的快速、準(zhǔn)確和簡(jiǎn)單。黏附性監(jiān)測(cè)貼片監(jiān)測(cè)到的心律失常事件明顯多于常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)視器，在未來(lái)可能會(huì)取代動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)視器，在臨床上廣泛應(yīng)用[23]。

當(dāng)患者心臟病突發(fā)時(shí)，使患者平躺，不要隨意移動(dòng)患者，判斷患者呼吸、意識(shí)、心臟泵血功能、大腦是否缺氧，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，心絞痛和心肌梗死患者需舌下含服硝酸甘油，心律失常患者需除顫處理或采用心前區(qū)叩擊法。高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等降低血壓。噻嗪類利尿劑更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心力衰竭表現(xiàn)的患者，注意避免血鉀過(guò)低，高尿酸血癥或痛風(fēng)患者禁用。 β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，哮喘或周圍血管病患者禁用。

采用渦輪機(jī)分根和微創(chuàng)器械拔除患牙，患者的心率、血壓、焦慮的嚴(yán)重程度、未能順利完成手術(shù)的占比等都相對(duì)低于鉗拔除術(shù)的患者[24]。L-PRF(富含白細(xì)胞和血小板的纖維蛋白)在牙槽骨保存方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可減少牙槽嵴以下1 mm和3 mm處的水平吸收[25]，拔牙后L-PRF作為唯一窩填充材料時(shí)，新骨形成率較高，因此，對(duì)于有全口義齒修復(fù)需求的老年拔牙患者，應(yīng)考慮使用L-PRF。

2.5術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物:老年心血管疾病患者抵抗力低下，拔牙創(chuàng)口容易積存食物殘?jiān)?，造成術(shù)后感染，還會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹等拔牙創(chuàng)口愈合的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)，不少學(xué)者提出在拔牙后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物，如芬必得、布洛芬等，可以減少術(shù)后拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)口服抗感染藥物3～5 d ，口腔感染的發(fā)生率降低[26]。

急性術(shù)后疼痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，如果控制不當(dāng)，短期會(huì)產(chǎn)生增加心臟負(fù)荷、呼吸淺快等影響，長(zhǎng)期會(huì)使急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛，甚至引起行為改變。目前只有低質(zhì)量或不充分的證據(jù)可以幫助指導(dǎo)臨床實(shí)踐建議。對(duì)于圍手術(shù)期患者教育的最佳方法和時(shí)機(jī)、非藥理學(xué)模式、鎮(zhèn)痛技術(shù)的組合、患者對(duì)治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、神經(jīng)軸和區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)以及組織護(hù)理模式，還需要進(jìn)一步研究，探討有效的圍手術(shù)期疼痛管理的臨床決策。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕患者拔牙創(chuàng)的疼痛，越早應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果越好，有利于拔牙創(chuàng)的愈合和血壓、心率的穩(wěn)定[9]。

有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥無(wú)顯著作用，患者嚴(yán)格遵守術(shù)后指令可以減少傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生[27]，如術(shù)后24h內(nèi)不能刷牙漱口；拔牙后不要馬上飲食，最好間隔2 h，吃一些軟的食物，注意口腔衛(wèi)生；拔牙后面部腫脹，術(shù)后1～2 d，可以做局部冷敷；口水里有血絲盡量吞咽；不能用舌頭舔拔牙創(chuàng)或用力吸允傷口等。

3 討論

老年心血管疾病患者在門診拔牙患者中占比較大，患者在術(shù)中易發(fā)生血壓、心率升高等并發(fā)癥，如何提高拔牙的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的主要方向，目前有一些防治措施在臨床上得到了認(rèn)可，可以廣泛推廣。術(shù)前主動(dòng)告知患者拔牙的相關(guān)事宜等，使患者充分做好心理準(zhǔn)備，緩解患者的緊張焦慮，穩(wěn)定患者的血壓、心率等生理參數(shù)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用地西泮、抗心律失常藥物、降壓藥、抗生素等，使患者術(shù)中鎮(zhèn)靜，血壓、心律穩(wěn)定在一定的水平，使手術(shù)順利進(jìn)行，這就要求醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者的身體狀況，合理應(yīng)用藥物，避免因醫(yī)生藥理知識(shí)儲(chǔ)備不足造成患者的不適。選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幤芳奥樽碓O(shè)備對(duì)于無(wú)痛拔牙至關(guān)重要，有學(xué)者認(rèn)為含有微量腎上腺素的麻藥較不含腎上腺素的麻藥麻醉效果好，而有學(xué)者認(rèn)為兩者麻醉效果相當(dāng)，為了避免腎上腺素導(dǎo)致血壓、心率升高，可選用不含有腎上腺素的麻藥進(jìn)行麻醉，還需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，應(yīng)用STA無(wú)痛口腔麻醉注射儀較常規(guī)手動(dòng)麻醉效果好，以往的手動(dòng)麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點(diǎn)難以控制，安全系數(shù)較低，而STA麻醉儀較常規(guī)麻醉安全，降低不良反應(yīng)、副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，藥液由機(jī)器注射，無(wú)需手動(dòng)推注，并保證藥液緩慢均勻注射，使患者感覺(jué)舒適，手柄設(shè)計(jì)符合口腔科醫(yī)生的操作習(xí)慣，易找支點(diǎn)，行阻滯麻醉時(shí)手柄可旋轉(zhuǎn)，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。心電監(jiān)護(hù)儀可以對(duì)心電異常變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，幫助醫(yī)生判斷病情，及時(shí)采取有效的急救措施，如囑患者大聲咳嗽、吸氣后屏氣然后大口呼氣、藥物治療、心肺復(fù)蘇術(shù)等，必要時(shí)采取手術(shù)治療，避免對(duì)患者造成不可逆的傷害；微創(chuàng)拔牙有利于拔牙創(chuàng)的愈合，對(duì)于老年患者至關(guān)重要，有全口義齒修復(fù)需求的老年患者可應(yīng)用L-PRF減少牙槽骨的吸收并促進(jìn)新骨的形成。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗感染和鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬等，預(yù)防術(shù)后腫脹、疼痛、感染等拔牙創(chuàng)愈合的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，患者嚴(yán)格遵守術(shù)后指令有利于傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

老年心血管疾病患者術(shù)中易發(fā)生心血管意外，為了提高老年心血管疾病患者拔牙的安全性，在拔牙圍手術(shù)期采取防治措施至關(guān)重要，探尋新的可靠的防治措施是未來(lái)研究的主要方向，將VR技術(shù)應(yīng)用于拔牙是否可以降低心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還有待進(jìn)一步研究。