鄒思力，閆 敏，劉曉榮，曲樂豐*

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院血管外科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室，上海 200003；3.海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務(wù)學系衛(wèi)生勤務(wù)學教研室，上海 200433)

為適應(yīng)新時代建設(shè)一支強國海軍的要求，海軍醫(yī)學院校迫切面臨的問題是重點發(fā)揮原有的海軍醫(yī)學專業(yè)優(yōu)勢，培養(yǎng)適合現(xiàn)代化海戰(zhàn)需求的醫(yī)學人才。海上衛(wèi)勤演練作為最接近實戰(zhàn)的一次模擬，在海軍醫(yī)學人才的實戰(zhàn)化培養(yǎng)中起到十分重要的作用。本文結(jié)合筆者作為教員參加的一次海上衛(wèi)勤演練經(jīng)歷，探討海上衛(wèi)勤演練中醫(yī)院船醫(yī)護組訓(xùn)練模式的現(xiàn)狀及改進方向。

1 海上衛(wèi)勤演練中醫(yī)院船醫(yī)護組訓(xùn)練現(xiàn)狀

1.1 訓(xùn)練流程演練設(shè)有指揮組、手術(shù)組、醫(yī)護組等組室。按照演練日程，學員以小隊為單位分別參加各組室的訓(xùn)練，稱為分練；經(jīng)過數(shù)輪分練之后，組織合練，即按照情景設(shè)置和人員分工，模擬傷員從抵達到救治、后送的整套流程[1]。

其中，醫(yī)護組作為醫(yī)院船非常重要的一個組室，承擔著輕傷員的診治、重傷員的圍術(shù)期監(jiān)護、并發(fā)癥的處置，以及后送前評估等一系列任務(wù)。

1.2 醫(yī)護組人員分工及訓(xùn)練內(nèi)容醫(yī)護組設(shè)組長1 名, 軍醫(yī)8名，護士11名, 床位15～20張。組長職責：指揮全組工作，統(tǒng)籌安排傷員的接診，填寫傷員登記簿，指揮突發(fā)情況的處置；軍醫(yī)職責：傷員病史的采集，查體，查對、補填傷票，診斷，利用計算機信息化系統(tǒng)開具輔助檢查、下達醫(yī)囑，完成除手術(shù)外的外科操作(需要手術(shù)的患者轉(zhuǎn)至手術(shù)組)，填寫戰(zhàn)傷病歷，傷員后送或回歸崗位前的評估；護士職責：執(zhí)行醫(yī)囑，包括監(jiān)測傷員的各項指標、建立靜脈通路、抽血、用藥、傷員各種留置管道的管理，填寫護理文書，觀察病情變化并及時匯報。

根據(jù)演練預(yù)設(shè)，需要救治的傷情主要包括：胸腹火器傷、四肢骨折、頜面部火器傷、體表燒傷等。分練時，根據(jù)小隊人員分工，進行相關(guān)處置，處置完畢后，由教員進行提問和點評。合練時，在小隊人員分工基礎(chǔ)上，結(jié)合演練進程，收治傷員，并與其他組室之間相互配合，進行必要的輔助檢查和轉(zhuǎn)診、后送。此時，傷員攜帶軍人保障標識牌和電子傷標，通過終端掃描可將信息直接錄入計算機系統(tǒng)[2-3]。醫(yī)護組需要應(yīng)對大批量傷員的同時抵達、重傷員的多組室聯(lián)合救治等突發(fā)情況。計算機信息化系統(tǒng)的使用允許套餐醫(yī)囑的設(shè)定，一定程度上縮短單個患者的處置時間，提高救治效率。

1.3 存在不足

1.3.1 海戰(zhàn)特有的傷情模擬不全 現(xiàn)代海戰(zhàn)武器威力大，命中精度高，較大的爆炸力會導(dǎo)致船體破裂，導(dǎo)彈殘留燃料還有二次爆炸的可能，而戰(zhàn)船內(nèi)人員集中，傷員會集中出現(xiàn)，傷勢主要為炸傷、燒傷及貫通傷，甚至有核沾染及放射性損傷。如艦船被重創(chuàng)沉沒，傷員會伴有淹溺和海水浸泡，早期救治難度極大。傷員落水后搜救時間長短與傷員的存活密切相關(guān)[4]。由于海戰(zhàn)的特殊環(huán)境，海水高滲、高鈉、含有大量細菌及低溫等，使合并海水浸泡的戰(zhàn)傷傷情較陸戰(zhàn)傷更加嚴重和復(fù)雜化。 本次海上衛(wèi)勤演練內(nèi)容雖然包括落水人員施救、人員換乘等具備海戰(zhàn)特色的項目，但醫(yī)護組實際需要學員全情投入的操作過程基本與陸上演練無殊，并沒有充分體現(xiàn)海戰(zhàn)特色。

1.3.2 醫(yī)護組人員、資源配置缺乏依據(jù) 本次海上衛(wèi)勤演練，各組隊人員分配的主要依據(jù)是學員的專業(yè)屬性和本專業(yè)固有人數(shù)，而并非實戰(zhàn)情況下各組室的合理配置。醫(yī)護組各項物資的準備基本依賴往年歷次演練的經(jīng)驗，缺乏與實戰(zhàn)相結(jié)合的科學依據(jù)，一定程度上造成基本物資的浪費和少數(shù)品類的估計不足。

1.3.3 對于不確定因素的考慮和模擬不足 現(xiàn)代戰(zhàn)爭所使用的高技術(shù)武器殺傷威力大、精確指導(dǎo)性強、打擊范圍廣，造成的傷亡嚴重、傷員發(fā)生范圍不確定、救治難度大[5]。傷員的發(fā)生和病情演變、醫(yī)院船及其所屬醫(yī)護人員本身的技術(shù)因素、運輸環(huán)節(jié)、通信因素等都可能成為實戰(zhàn)中的不確定因素。 本次演練考慮到傷員大批量發(fā)生等突發(fā)情況，但對于各種不確定因素的考慮和模擬仍有欠缺。

1.3.4 缺少與后方遠程互動環(huán)節(jié)的模擬 實際的海戰(zhàn)環(huán)境下，醫(yī)院船需要與戰(zhàn)斗前方和后方多環(huán)節(jié)聯(lián)動。尤其是涉及危重傷員的診治，很有可能需要遠程會診或及時轉(zhuǎn)診。本次演練盡管有合練環(huán)節(jié)，但僅限于醫(yī)院船內(nèi)部的各組室之間的聯(lián)動，缺少與后方遠程互動環(huán)節(jié)的模擬。

2 發(fā)達國家海上醫(yī)療救護衛(wèi)勤演練現(xiàn)狀

2.1 美軍衛(wèi)勤演練醫(yī)護組訓(xùn)練特點美軍衛(wèi)勤演練注重實效，演練較大限度呈現(xiàn)真實場景，大量運用模擬人和逼真的化妝進行實際操作，各類專業(yè)道具(如人體各個臟器器官、槍彈傷組織等模具)齊全；注重基本治療流程、治療原則；重視搶救流程和突發(fā)情況處置，將基本技能培訓(xùn)與傷情設(shè)置相結(jié)合，考查應(yīng)變能力，并由專家評估員根據(jù)評估標準進行考核。如在靜脈輸液模型上的操練中，若穿刺成功會立即見到回血；如氣管插管成功就能使模型肺擴張；教學模擬人具備呼吸、瞳孔對光反射、眨眼、說話等功能，也有按壓幅度正確與否等復(fù)蘇指標的顯示，而且可以設(shè)置室顫、心臟驟停等各種情景[6]。

2.2 現(xiàn)代高科技技術(shù)手段在衛(wèi)勤演練中的應(yīng)用外軍非常注重虛擬現(xiàn)實(VR) 技術(shù)、人工智能技術(shù)、傳感器技術(shù)、多媒體技術(shù)等技術(shù)手段在模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用。美軍率先將VR 技術(shù)應(yīng)用于衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練，著眼未來戰(zhàn)場空間多元化，通過構(gòu)建多維虛擬戰(zhàn)場，在視覺、聽覺和觸覺等方面逼真地顯現(xiàn)未來戰(zhàn)爭中可能出現(xiàn)的各種情況，使受訓(xùn)者能夠在接近實戰(zhàn)的虛擬場景下學習各種戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技術(shù)[7]。德軍在不同的訓(xùn)練層級上合理使用不同的模擬訓(xùn)練手段，如使用高端模擬人訓(xùn)練醫(yī)療專業(yè)人員的綜合救治能力(如高級創(chuàng)傷生命支持，ATLS)，使用3D 可視化仿真軟件訓(xùn)練模塊化醫(yī)療單元的規(guī)劃與部署，使用“嚴肅游戲”軟件開展戰(zhàn)場急救技術(shù)訓(xùn)練，模擬訓(xùn)練的手段日益多樣化、綜合化[8-9]。 充分利用這些高科技手段，將演練情境盡可能真實化，無疑能夠很大程度地提高訓(xùn)練效果，達到訓(xùn)練目的。

2.3 海上遠程醫(yī)學建設(shè)美海軍海上遠程醫(yī)學研究始于20世紀90年代中期，主要由海軍醫(yī)學信息管理中心所屬的海軍遠程醫(yī)學事務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，并負責具體實施。在陸上建立遠程醫(yī)學中心3個、站點23個(美國本土海軍醫(yī)院7所、海軍診所7個和美海軍駐海外醫(yī)院9所，各擁有1個站點)。在海上除了以“舒適”號和“仁慈”號醫(yī)院船為中心的海上遠程醫(yī)學站點外，還在航母、兩棲攻擊艦等大型艦艇上安裝遠程放射學設(shè)備，實現(xiàn)海上大型作戰(zhàn)平臺與岸基醫(yī)學中心之間的遠程放射學聯(lián)系[10]。 醫(yī)院船工作的環(huán)境相對獨立封閉，如果能有強大的遠程支持，將十分有利于疑難危重病例的協(xié)同診治、續(xù)貫診治，提高傷員救治的成功率。

3 海上衛(wèi)勤演練中醫(yī)院船醫(yī)護組訓(xùn)練改進方向

3.1 結(jié)合海戰(zhàn)傷特點制定演練救治內(nèi)容

3.1.1 海戰(zhàn)傷固有特點 海戰(zhàn)傷所致的危重傷員在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上，因海水的浸泡與淹溺，使傷死率比陸地高5～10倍[11]。海水浸泡傷、海水淹溺等特殊損傷和陸上損傷的病理、生理有很大不同，因此，在演練過程中，必須重視對此類傷情的模擬，并加強對海水浸泡傷、海水淹溺等海戰(zhàn)特殊傷病的學習和訓(xùn)練，以熟練掌握此類傷病的救治技術(shù)。

3.1.2 大批量傷病員通過時的應(yīng)對 在信息化條件下的海戰(zhàn)中，艦船可能遭到多方位的攻擊，傷員發(fā)生迅速、集中、量大。醫(yī)院船在緊急救治、分級救治和醫(yī)療后送中發(fā)揮主導(dǎo)作用。在接受任務(wù)后、傷病員進入病房前，要抓緊時間迅速做好氧氣、心電監(jiān)護、復(fù)溫裝置、輸液架等器械、藥物的準備。當大批量傷員在分類通過進入病房后，首先，迅速查驗傷票，按照具體分類情況快速安排相應(yīng)區(qū)域床位或座椅；其次，確認處置順序，對需要抗休克、心肺腦復(fù)蘇、低溫復(fù)蘇等傷病員聯(lián)合抗休組首先進行處理；對于重新檢傷后發(fā)現(xiàn)誤診、漏診等情況做二次分類，發(fā)現(xiàn)需要緊急手術(shù)處置的傷員，及時送手術(shù)組手術(shù)治療[12]。在突然發(fā)生大批量傷員時，更應(yīng)該加強組間協(xié)作，并加強通信。

3.1.3 增加海上核武器及放射性損傷的救治內(nèi)容 未來海戰(zhàn)中，艦艇部隊可能遭受核武器襲擊。作為海軍軍醫(yī)，必須掌握核武器對艦艇人員的殺傷特點、防護技術(shù)及其海上的醫(yī)療救援方法。處于艦艇不同戰(zhàn)位的人員，受到核武器的殺傷效果也有所不同。其致傷因素主要是沖擊波和放射性沾染。雖然本次演練設(shè)置洗消組，能夠初步處置放射性沾染的問題，但醫(yī)院船醫(yī)護組的演練內(nèi)容尚缺乏相應(yīng)內(nèi)容。醫(yī)院船醫(yī)護組應(yīng)當對受到核武器打擊的傷員做好除一般救治以外的特殊處置，如必要時使用穩(wěn)定性碘和(或)抗放藥物；對傷員實施醫(yī)學處置，應(yīng)當重視各種輻射損傷和非輻射損傷的復(fù)合作用；并要注意收集并登記可供初步估計傷員受照劑量和傷情的有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、待檢品(如傷員生物樣品、隨身佩戴物品等)，隨傷員一并后送，以供后續(xù)救治機構(gòu)參考[13]。

3.2 提高醫(yī)護組救治流程中的高科技含量和信息化程度

3.2.1 通過計算機模擬 得到最佳的醫(yī)護組各項配置數(shù)據(jù) 研究現(xiàn)有醫(yī)院船醫(yī)療救治資源，通過給定傷病員總數(shù)、種類、病情及分布比例，遵照對應(yīng)傷病類型的救治流程，模擬計算并獲得醫(yī)院船的傷病員通過率和各種過程數(shù)據(jù)，通過仿真計算結(jié)果和海上實際救治過程相互對照研究，為醫(yī)院船醫(yī)護組人員、床位、其他資源等的配置提供有效性評估和論證分析依據(jù)[14]。

3.2.2 加強遠程醫(yī)學建設(shè) 將遠程會診、通信等內(nèi)容加入訓(xùn)練內(nèi)容 醫(yī)院船在海上進行作業(yè)，環(huán)境相對封閉，遇到突發(fā)情況或危重傷員超出救治范圍時，如通過遠程通信網(wǎng)絡(luò)與岸基醫(yī)療機構(gòu)或后方醫(yī)院及時通信，甚至共享影像資料等信息，可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大利用，并大幅度提高救治效率。

3.2.3 利用虛擬現(xiàn)實技術(shù) 增強醫(yī)護組訓(xùn)練的真實性 目前海上衛(wèi)勤演練仍然采用的是傳統(tǒng)的演練模式，與實戰(zhàn)情況差距較大。如能建立一套基于VR技術(shù)的訓(xùn)練模具，結(jié)合三維成像和VR技術(shù)，建立各種海戰(zhàn)戰(zhàn)創(chuàng)傷模型，開發(fā)基于VR技術(shù)的海戰(zhàn)戰(zhàn)創(chuàng)傷手術(shù)訓(xùn)練模塊，并制作場景模擬術(shù)中突發(fā)情況、圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生等情境，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)空間內(nèi)虛擬與現(xiàn)實無縫結(jié)合，可最大程度地模擬實戰(zhàn)情景，實現(xiàn)沉浸式的訓(xùn)練環(huán)境，并能夠融合實戰(zhàn)中可能遇到的各種不確定因素，考驗學員在傷員、技術(shù)、通信、運輸?shù)榷鄠€環(huán)節(jié)出現(xiàn)突發(fā)狀況時的應(yīng)對能力[15]。

3.3 完善醫(yī)院船演練的流程 加強醫(yī)護組與其他組室的聯(lián)動醫(yī)院船醫(yī)療救治包括傷病員從換乘登船開始到后送離船的救治過程中一系列有機聯(lián)系的醫(yī)療行為。為更貼近實戰(zhàn)，應(yīng)當加強醫(yī)護組和其他組室之間的配合，針對不同傷員發(fā)生情景進行預(yù)設(shè)，優(yōu)化救治流程，制定相應(yīng)的傷員流動、轉(zhuǎn)診制度規(guī)范，加強標準化處置、人力資源分配、模塊化醫(yī)囑等工作，利用排隊論和模擬流程仿真提出救治流程優(yōu)化方案[16]。