耿華，施建美

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，昆明 650000）

硬脊膜穿刺后頭痛 （Post-Dural Puncture Headache，PDPH）是腰穿常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致其喪失自理能力，在確診PDPH的患者中約39%患者在一周內(nèi)其日常生活受到影響。PDPH是一種自限性疾病，約72%患者在臥床休息、水化、對癥處理一周內(nèi)恢復(fù)，而約15%患者可能在6周后仍不能恢復(fù)，甚至有極少數(shù)患者發(fā)展為慢性頭痛，持續(xù)5年以上[1]。選取合適的穿刺設(shè)備、恰當(dāng)?shù)牟僮魇址苡行ьA(yù)防PDPH的發(fā)生，但并不能完全避免硬脊膜穿刺后頭痛的發(fā)生。我院遇到1例氫化可的松治療腰穿后頭痛患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒， 男，4Y11M，22.5kg，110cm，2天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，熱型不定，無畏寒、寒戰(zhàn)，給予退熱藥口服后體溫可降至正常。伴有頭痛，為前額陣發(fā)性頭痛，疼痛性質(zhì)患兒不能描述，較劇能忍，與體位無關(guān)，并伴有嘔吐，為噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡樣物，量中等，神經(jīng)系統(tǒng)查體：頸軟，克氏征、布氏征陰性，顱神經(jīng)檢查無殊，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射存在，雙巴氏征陰性。行腰穿，取腦脊液檢查：潘氏球蛋白定性試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞數(shù)114×106/L，單核78%，多核22%；腦脊液生化未見明顯異常，診斷為病毒性腦炎。予利巴韋林，115mg，bid，靜滴，治療2d后患兒頭痛有所緩解，體溫正常，精神好轉(zhuǎn)，胃納增多。D4患兒腸道病毒通用型（HEV）核酸檢測為陽性，患兒確診為腸道病毒所致的病毒性腦炎，繼續(xù)予利巴韋林治療。D9患兒利巴韋林已使用10d，行腰椎穿刺，復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化，穿刺過程順利。D10患兒訴頭痛，平躺后好轉(zhuǎn)，坐立及行走時加劇，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡樣物，神志清，精神欠佳。予患兒臥床休息、補(bǔ)液治療，后患兒未再發(fā)嘔吐，仍有頭痛。D11患兒仍有頭痛，無嘔吐，醫(yī)囑予氫化可的松4.5mg/kg，靜滴一次，患兒頭痛較前緩解。D12患兒頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，精神尚可，繼續(xù)給予氫化可的松靜滴一次。D13患兒頭痛完全緩解，一般情況可，給予出院。

2 討論

硬脊膜穿刺后臨床表現(xiàn)為直立性頭痛，體位改變對頭痛的影響顯著，通常在體位改變20秒內(nèi)疼痛加劇或緩解，1min內(nèi)改變最明顯。2004年國際頭痛協(xié)會制定了硬脊膜穿刺后頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、直立位15min后頭痛加劇且在臥位15min頭痛緩解，且伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、耳鳴、聽覺遲鈍、畏光、惡心，且C和D至少滿足一條；B、硬脊膜穿刺已經(jīng)完成；C、頭痛發(fā)生在硬脊膜穿刺后的5d內(nèi)；D、頭痛在1周內(nèi)自行緩解或在硬膜外自身靜脈血注入后48h內(nèi)緩解[2]。患兒頭痛發(fā)生在腰穿第二天，且伴有嘔吐胃內(nèi)容物1次，直立時加劇，平躺后緩解，其臨床表現(xiàn)及發(fā)生時間滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的A、B、C三條故診斷為硬脊膜穿刺后頭痛。

2010年美國頭痛協(xié)會將硬膜穿刺后頭痛的管理分為4個階段，第1階段為保守治療階段，給予適當(dāng)?shù)男菹?、水化、?zhèn)痛、止吐等治療約50%的患者在4d內(nèi)緩解；第2階段為積極的藥物治療階段，推薦靜脈給予5-6mg/kg的茶堿，或500mg咖啡因，茶堿的證據(jù)支持強(qiáng)于咖啡因；第3階段為傳統(tǒng)的侵入性治療，即硬膜外注入自身靜脈血，2-3次硬膜外自身靜脈血注入仍未緩解者采取第4階段治療，首先應(yīng)重新考慮診斷是否正確，如果診斷明確可考慮CT引導(dǎo)注射纖維蛋白膠或手術(shù)治療[1]。其中平臥休息及補(bǔ)液治療也是治療自發(fā)性低顱壓綜合征的主要手段[3-5]，美國頭痛協(xié)會也將其列入硬膜穿刺后頭痛的起始治療推薦。

2015年一項(xiàng)系統(tǒng)分析研究表明，咖啡因、加巴噴丁、氫化可的松、茶堿能有效緩解硬脊膜穿刺后頭痛，而舒馬曲坦、ACTH、普瑞巴林、促皮質(zhì)素未顯示出良好的療效。藥物治療PDPH的機(jī)制尚不明確，目前有研究[6]認(rèn)為甲基黃嘌呤衍生物咖啡因和茶堿可能通過抵消因腦脊液丟失而產(chǎn)生的補(bǔ)償性腦血管擴(kuò)張，而這種血管擴(kuò)張主要是通過腺苷受體介導(dǎo)的，而甲基黃嘌呤衍生物通過阻斷腺苷受體導(dǎo)致血管收縮而發(fā)揮其治療作用；另一種觀念則認(rèn)為甲基黃嘌呤衍生物可能通過刺激鈉-鉀泵促進(jìn)腦脊液生成，從而緩解PDPH。類固醇激素氫化可的松可能通過增加從硬膜外空間重吸收腦脊液而增加腦脊液的容量，從而緩解因腦脊液減少而產(chǎn)生的頭痛；另一種觀念認(rèn)為在PDPH整個過程中，穿刺部位免疫細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)可能進(jìn)入腦脊液，刺激疼痛受體而產(chǎn)生頭痛，類固醇激素通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放而緩解頭痛。

綜上所述，茶堿、咖啡因、氫化可的松等藥物在臨床治療硬脊膜穿刺后頭痛中均表現(xiàn)出良好的療效，但缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，且無在兒童中應(yīng)用的相關(guān)研究，兒童硬脊膜穿刺后頭痛的治療有待進(jìn)一步研究。病例中患兒年齡較小，給予平臥休息及補(bǔ)液治療1d患兒頭痛未緩解，按照2010年美國頭痛協(xié)會將硬膜穿刺后頭痛的管理應(yīng)給予臥床及補(bǔ)液治療4d未緩解再給予藥物治療，考慮患兒年齡較小，疼痛耐受程度較低，故于第2天給予藥物治療?；純涸\斷為病毒性腦炎，咖啡因和茶堿可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，選用氫化可的松進(jìn)行治療，安全性相對較高，治療中患兒使用1劑氫化可的松后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)使用2d后癥狀完全緩解，氫化可的松治療效果佳，且未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，可為臨床治療兒童PDPH提供參考。