盧志鵬，謝旭芳，吳曉牧

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330000）

重癥肌無力（MG）是一種臨床表現(xiàn)以肌無力為主的自身免疫性疾病，多數(shù)輕中度MG患者通過服藥可以有效緩解癥狀，大部分重度MG患者通過胸腺切除術(shù)及藥物治療也能取得較好的療效。盡管傳統(tǒng)醫(yī)療能很好的控制MG的癥狀，但是仍有小部分通過各種治療方式仍無法控制癥狀的難治型MG患者。干細(xì)胞移植療法有著重建或是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，能很好的幫助難治型MG患者。本文將簡要綜述近年來造血干細(xì)胞療法在MG治療上的應(yīng)用。

1 干細(xì)胞簡介

干細(xì)胞被定義為具有自我復(fù)制能力和自我更新能力，并分化為多種譜系的細(xì)胞[1]。關(guān)于干細(xì)胞近年來的研究多集中在多能干細(xì)胞和成體干細(xì)胞上。多能干細(xì)胞是指具有分化成所有細(xì)胞能力的細(xì)胞組，常見的有胚胎干細(xì)胞 (embryonic stem cells，ESC)和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells，iPSC)。ESC是從胚胎未分化組織中分離出來的具有多種分化潛能的細(xì)胞。2006年，akahashi和Yamanaka通過四種轉(zhuǎn)錄因子將完全分化的細(xì)胞重新編排成為iPSC，使其具有和ESC相同的分化能力[2]。由于倫理的原因，ESC被限制在臨床應(yīng)用，而iPSC研究更多出現(xiàn)在動(dòng)物試驗(yàn)中。

造血干細(xì)胞 (hematopoietic stem cells，HSC)移植是目前應(yīng)用于重癥肌無力臨床試驗(yàn)的主要療法[3]。HSC移植是臨床上最早的干細(xì)胞療法，上個(gè)世紀(jì)五十年代，HSC移植就已經(jīng)應(yīng)用于治療終末期白血病，并且成功緩解了病情進(jìn)展[4]。在2004年，第一例接受HSC移植治療的MG患者在術(shù)后2個(gè)月觀察到MG癥狀消失，并在為期6個(gè)月的觀察期內(nèi)未出現(xiàn)與HSC移植的不良事件[5]。HSC移植的作用機(jī)制是：通過使用細(xì)胞毒性藥物來清除宿主的免疫細(xì)胞，然后植入自體或者同種異體HSC，移植后的HSC可以分化成所有的血細(xì)胞類型，從而重建正常的免疫系統(tǒng)，達(dá)到治療疾病的目的[6]。

2 HSC移植在MG中的臨床應(yīng)用

目前MG的治療仍以藥物治療為主，而藥物控制不佳的患者也可通過胸腺切除術(shù)來改善疾病癥狀，但仍有10%的重度難治型MG患者無法通過藥物及手術(shù)干預(yù)得到有效的疾病控制[7]，同時(shí)伴有嚴(yán)重危及生命的癥狀[8]。而HSC移植療法的作用機(jī)制，通過細(xì)胞學(xué)角度從重建失調(diào)的免疫系統(tǒng)，成為治愈難治型MG的一種潛在的可能。

HSC移植分為自體干細(xì)胞（auto-HSC）移植和同種異體干細(xì)胞（allo-HSC）移植。Auto-HSC移植是通過給患者使用粒細(xì)胞刺激因子（Granulocyte stimulating factor，GSF）完成 HSC 動(dòng)員，然后抽取患者自體的血液，從血液中提取HSC，冰凍保存，待患者完成免疫消融后再注射回患者體內(nèi)[9]。而allo-HSC移植則是采集與患者主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC） 相匹配的allo-HSC，處理后注射到經(jīng)過免疫消融的患者體內(nèi)[10]。

一名56歲的哥倫比亞男性難治型MG患者接受auto-HSC移植治療后，在長達(dá)6年余的觀察中完全緩解癥狀[11]。另一位接受auto-HSC移植治療的重度難治型MG患者也在長達(dá)兩年的觀察期內(nèi)獲得了顯著改善[12]。在一項(xiàng)使用auto-HSC移植治療MG的回顧性研究中，總樣本量為7名中重度難治型MG。使用auto-HSC移植治療后，在中位隨訪時(shí)間為40個(gè)月（29-129個(gè)月）隨訪期中，MG癥狀均為完全穩(wěn)定緩解[13]。

Auto-HSC移植相對較低的風(fēng)險(xiǎn)，已被多個(gè)醫(yī)療中心應(yīng)用于難治型MG的治療，并取得的令人振奮的效果[14，15]。盡管allo-HSC移植的死亡率較auto-HSC移植更高，但是更高的治愈率及更低的復(fù)發(fā)率對于重度難治型MG患者來說，仍不失為一項(xiàng)充滿誘惑的選擇[16]。

在一例allo-HSC移植治療MG的案例中[17]，17歲難治型MG患者在接受同種HSC移植治療40個(gè)月后，除了眼部仍存在麻痹，其余所有的MG癥狀消失，并且無需服用任何治療MG的藥物。有趣的是，患者血清AChR抗體仍呈陽性，可能是因?yàn)榻邮苓^allo-HSC移植后體內(nèi)的AChR抗體并不足以引起MG癥狀。

3 干細(xì)胞移植的副作用及潛在風(fēng)險(xiǎn)

3.1 復(fù)發(fā) 采用auto-HSC移植治療的MG患者有較大概率復(fù)發(fā)，因?yàn)橐浦驳腍SC產(chǎn)生的免疫細(xì)胞存在和移植之前相同的易感因素，另外不完全的免疫消融也加大了疾病早期復(fù)發(fā)的幾率[18]。而allo-HSC移植相對復(fù)發(fā)概率要低于采用auto-HSC移植的患者[19]。

3.2 腫瘤形成 在一個(gè)案例觀察到HSC移植后腫瘤形成的原因，可能是干細(xì)胞植入時(shí)即存在致癌突變，然后將具有耐藥性的致癌突變干細(xì)胞被植入患者體內(nèi)，經(jīng)過化療后幸存并導(dǎo)致白血病的復(fù)發(fā)[20]。而將人MSC在體外培養(yǎng)時(shí)，可以觀察到很大比例的惡性轉(zhuǎn)化，并且隨著時(shí)間的推移而比例加大[21]。另外MSC在不同時(shí)段下均被觀察到顯著促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生與轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[22，23]。

3.3 移植物抗宿主病 使用allo-HSC移植治療的患者，有很大的概率會(huì)發(fā)生移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)。GVHD 的死亡率很高，在HSC移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑可以減輕GVHD的對宿主的反應(yīng)性[24]。而采用更徹底的宿主免疫消融及供體T細(xì)胞耗竭可以避免GVHD[25]。MSC在治療急性或慢性GVHD甚至某些對激素抵抗型GVHD 均觀察到良好的效果[26，27]。

3.4 感染 HSC移植植入前的免疫消融讓宿主遭受感染的風(fēng)險(xiǎn)提高，移植術(shù)后免疫重建可能需要2-3年，而GVHD的存在讓獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[28]。HSC移植造成的長期中性粒細(xì)胞減少可能嚴(yán)重危及生命健康，預(yù)防性的使用經(jīng)驗(yàn)性的抗生素是避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果的必要措施[29]，然而某些特定廣譜抗生素的使用可能增加移植后GVHD的發(fā)病率以及移植后的死亡率[30]。使用過繼轉(zhuǎn)移供體來源的特異性T細(xì)胞，也可以有效的預(yù)防和治療allo-HSC移植后的病毒感染[31]。通過allo-HSC移植后接受免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素治療的患者，在感染社區(qū)獲得性呼吸道病毒的條件下，有很高的罹患肺部侵襲性真菌病的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

3.5 其他 盡管越來越多的研究讓HSC移植治療的程序更加科學(xué)，移植失敗依然是醫(yī)患最不愿意面對的并發(fā)癥之一。一項(xiàng)來自法國的數(shù)據(jù)表明，HSC移植失敗的概率在4%左右，HLA差異、供受體之間血型的不匹配、降低的強(qiáng)度調(diào)節(jié)方案、感染及骨髓抑制藥物與移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[33]。

在接受HSC移植的患者中，16%的患者會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在這些神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中，可以觀察到MG的發(fā)生[34]。HSC移植后并發(fā)MG極為罕見，而且發(fā)病的機(jī)制尚不明確，可能與慢性GVHD 有關(guān)[35]。 在幾個(gè)案例中發(fā)現(xiàn)[36，37]，采用 allo-HSC移植、GVHD的發(fā)展、女性以及停用免疫藥物可能是導(dǎo)致HSC移植治療后產(chǎn)生MG的危險(xiǎn)因素，在發(fā)生MG癥狀后通過積極的抗MG藥物治療可以獲得良好的MG緩解。

4 干細(xì)胞移植的現(xiàn)狀

干細(xì)胞移植治療在多種疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)出的潛力已經(jīng)超出意料，而auto-HSC移植近年來安全性得到了極大提升，臨床上開始逐漸被推薦用于難治型MG的治療[38，39]。在一項(xiàng)使用auto-HSC移植治療多發(fā)性硬化的薈萃分析中，接受移植的患者5年內(nèi)未發(fā)病率遠(yuǎn)高于使用臨床最有效的藥物的患者，在安全性方面，在2012年以后232名接受HSC移植的患者中僅觀察到1例死亡[40]。

高死亡率、高GVHD發(fā)生率以及術(shù)后長期服用免疫抑制類藥物限制了allo-HSC移植在MG中的應(yīng)用。近年來，allo-HSC移植的死亡率、感染風(fēng)險(xiǎn)、以及GVHD的發(fā)生率都有所下降[41]。

近年來，間充質(zhì)干細(xì)胞 (mesenchymal stem cells，MSC)移植也逐漸用于多種自身免疫性疾病的治療。MSC移植通過分泌細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)B細(xì)胞和T細(xì)胞，由此來糾正免疫紊亂從而控制MG等自身免疫性疾病的癥狀及進(jìn)程[42]。

5 未來與展望

盡管在多個(gè)臨床和臨床前的研究中使用干細(xì)胞治療MG取得了較好的效果，但將干細(xì)胞療法用于MG的臨床治療依然存在很多的問題。而隨著干細(xì)胞研究的進(jìn)一步推進(jìn)，相信現(xiàn)在困擾我們的難題可以在不久的將來被解決掉。針對MG患者使用定制化、精準(zhǔn)化的干細(xì)胞治療可能是未來使用干細(xì)胞治療MG研究的熱點(diǎn)?？偠灾?，干細(xì)胞治療MG的現(xiàn)有結(jié)果令人振奮，但在進(jìn)入臨床之前仍需進(jìn)一步提高安全性和功效。