丁齊又，魏秀秀，顧成娟，趙林華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

腎性血尿是指排除尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等腎外出血因素，紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)腎小球而隨尿液排出體外的腎臟疾病[1]。中醫(yī)對(duì)血尿的認(rèn)識(shí)起源已久，隨著對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，在腎性血尿的治療方面，中醫(yī)也日漸展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。仝小林教授認(rèn)為，IgA腎病及多種慢性腎炎、腎病綜合征均屬臟腑風(fēng)濕病范圍[2-4]，往往由于感受風(fēng)寒濕、邪伏腎絡(luò)所致，邪氣久蘊(yùn)不去，怫而化熱生瘀，瘀熱損絡(luò)則見(jiàn)尿血，臨床常在扶正透邪的基礎(chǔ)上，加用仙鶴草、側(cè)柏葉、小薊三味小方以針對(duì)癥靶治療。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 臟腑風(fēng)濕致病觀

臟腑風(fēng)濕是仝小林教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論的基礎(chǔ)上所提出來(lái)的一個(gè)新型致病觀[5]。仝小林教授指出風(fēng)、寒、濕邪自身或夾雜其他邪氣侵襲臟腑，若臟腑功能不足，病邪日久不去，則形成伏邪，使臟腑功能失調(diào)，所致疾病每遇外感而誘發(fā)或加重，故統(tǒng)稱為臟腑風(fēng)濕病。古人很早就認(rèn)識(shí)到了腎性血尿與外邪之間的相關(guān)性，《素問(wèn)·風(fēng)論》言：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”，《諸病源候論·血病諸候》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！憋L(fēng)為外邪之長(zhǎng)，風(fēng)邪夾雜寒、濕之邪侵襲人體，稽留于腎，隱于腎絡(luò)，局部氣血凝滯不暢，久則化瘀生熱。此乃風(fēng)寒濕郁結(jié)之熱，非下焦實(shí)熱，故熱勢(shì)不甚，表現(xiàn)為局部炎癥，小便亦無(wú)灼熱疼痛。瘀、熱傷絡(luò)，血不循經(jīng)可見(jiàn)尿血，腎失固澀則精微（蛋白）外泄，損及腎陽(yáng)，水液無(wú)以輸布則可見(jiàn)水腫，由于邪伏久稽，每受外感引動(dòng)，故這類腎病常因感染復(fù)發(fā)，較難治愈。

2 透邪扶正為主，清熱化瘀為輔

臟腑風(fēng)濕病發(fā)病以外邪侵襲為誘因，而以臟腑虧虛為條件，以“邪氣內(nèi)伏”為病機(jī)之核心、致病之關(guān)鍵，因此透邪扶正當(dāng)為本類疾病基本治則?！短玲t(yī)話》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”。在治療上，應(yīng)首先考慮散邪、透邪，使風(fēng)寒濕等宿邪外出[6]，尤應(yīng)把握外邪引動(dòng)之時(shí)乘勝追擊。多選輕清宣透的解表祛邪治表方藥如升降散,防風(fēng)、升麻、金銀花、連翹、桑葉、牛蒡子等，透邪外出的同時(shí)，兼可保護(hù)腎功能，在腎病診療中較為常用[7]。而在邪氣內(nèi)藏的緩解期，或雖處發(fā)作期，但正氣甚虛無(wú)力透邪外出時(shí)則應(yīng)兼顧補(bǔ)氣益腎扶正托邪，如可選用黃芪，巴戟天，淫羊藿等補(bǔ)腎溫陽(yáng)助邪外出，益氣固表瘥后防復(fù)。由于此類疾病多慢性發(fā)展，風(fēng)寒濕入絡(luò)，郁阻血脈，化生痰瘀濕熱諸多病理產(chǎn)物，膠結(jié)難解，病情頑固，尤其在伴有血尿的腎病中，多有瘀熱的因素，因此在透邪外出時(shí)，需兼清熱涼血、化瘀通絡(luò)等法，直接消除致病因素，有助邪氣外透。

3 三味小方消血尿

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)腎性血尿的直接病理因素“瘀”“熱”，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，精選仙鶴草、側(cè)柏葉、小薊合為三味小方，作為針對(duì)血尿癥狀的靶方，三藥相伍雖涼血止血而不留瘀，并兼顧透邪扶正之功。

仙鶴草味苦、澀，性平；可收斂止血、截瘧、止痢、解毒兼有補(bǔ)虛之功，臨床常用于咳血、吐血、崩漏下血等血證的治療中。現(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草水提物具有抗凝、抗血栓作用，可以通過(guò)抑制血小板Fg-R活化和釋放反應(yīng)途徑而抑制血小板聚集，通過(guò)抑制內(nèi)源凝血途徑而具有抗凝作用。同時(shí)其水提物也可通過(guò)活化外源凝血途徑并增加血液黏度而具有促凝作用[8]。仙鶴草是仝小林教授治療血尿的要藥，以其性味平和，無(wú)論寒熱虛實(shí)均可使用，用量常為15～30 g，此外，仙鶴草也是脫力勞傷之要藥，可補(bǔ)血活血以解血郁，藥理研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)胰島β 細(xì)胞有一定保護(hù)作用，可促進(jìn)胰島β 細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素分泌缺陷[9]，調(diào)整糖脂代謝[10]，故又常用于治療糖尿病血郁重者。

小薊為菊科植物刺兒菜的干燥地上部分，味甘、苦，性涼；歸心、肝經(jīng)。善清血分之熱而涼血止血兼祛瘀消腫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因熱者，服者莫不立愈”“不但能涼血止血，兼能活血解毒”，《本草拾遺》言其可“破宿血，止新血”，恰切腎性血尿“血分瘀熱”的病機(jī)，以其命名的小薊飲子更是治療血淋的名方。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)小薊的提取物如正丁醇部分、乙酰乙酯部分、總黃酮部分可提高血小板和毛細(xì)血管功能，具有顯著的凝血止血作用[11]，所含的綠原酸和咖啡酸也是止血的活性成分之一，可縮短血凝及出血時(shí)間，促進(jìn)局部血管收縮，抑制纖溶[12]。劑量上，仝小林教授常用15～30 g。

側(cè)柏葉為柏科植物側(cè)柏的干燥枝梢及葉，味苦、澀，性寒；歸心、肝、大腸經(jīng)。善清血熱，兼能收斂止血，生發(fā)烏發(fā)?！稁X南采藥錄》言其“涼血行氣，祛風(fēng)，利小便，散瘀”，故雖涼血而兼透邪化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)柏葉主要止血成分為槲皮苷和縮合型鞣質(zhì)，前者具有良好的保護(hù)血管內(nèi)皮、抗毛細(xì)血管脆性和止血作用，后者則能收縮微血管、促進(jìn)凝血[13]，側(cè)柏葉醇提取物在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中均表現(xiàn)較強(qiáng)的抗炎作用，其機(jī)制與抑制花生四烯酸的代謝有關(guān)[14]。仝小林教授臨床治療腎性血尿常用側(cè)柏葉15～30 g，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 病案舉例

高某，男，57 歲，2019 年4 月9 日初診。身高：166 cm，體質(zhì)量：65 kg，BMI：23.59 kg/m2。主訴：間斷下肢浮腫伴鏡下血尿2 年，加重1 月余。現(xiàn)病史：患者2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起足踝部浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白1+，尿潛血1+，尿顯微鏡檢提示腎小球源性紅細(xì)胞，診斷為慢性腎小球腎炎，予以替米沙坦、腎炎康復(fù)片、百令膠囊等治療，自述近2 年蛋白尿反復(fù)，每于受涼感冒后加重，1 月前體檢查出肌酐升高，尿蛋白3+，伴有尿潛血2+，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎功能衰竭（代償期），慢性腎小球腎炎，為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，故來(lái)仝小林教授門診求診?？滔掳Y見(jiàn)：下肢中度水腫，疲乏腰重，背部疼痛，低血糖每周發(fā)作2～4 次，發(fā)作時(shí)頭暈、心慌、無(wú)力，納眠可，大便日1～2 次，成型，夜尿2 次，小便有泡沫；舌暗胖，有齒痕，苔淡黃厚膩，舌底絡(luò)脈瘀滯，脈沉弦略滑數(shù)。既往史：2 型糖尿病病史15 年，現(xiàn)規(guī)律注射胰島素控制血糖；高血壓病史10 余年，高脂血癥5 年，糖尿病視網(wǎng)膜病變2 年。輔助檢查：（2019 年4 月1 日興城人民醫(yī)院） Cr 150 umol/L，TG 1.87 umol/L，HbA1c 6.7%，尿紅細(xì)胞（高倍） 16.7/HPF，尿紅細(xì)胞 93/uL，尿潛血2+，24 h-UTP 2.46 g/24 h，尿蛋白2+。西醫(yī)診斷：腎功能衰竭（代償期），慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，腎性血尿，2 型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病2 級(jí)（極高危）。中醫(yī)診斷：水腫，血淋，消渴病。辨證：脾腎不足，濕熱瘀阻證。方藥組成：生黃芪30 g，黨參 9 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓30 g，制水蛭6 g（打粉沖服），丹參15 g，生大黃6 g，金櫻子 15 g，仙鶴草 15 g，蠶砂 9 g，夜明砂 9 g，生姜15 g。

2019年5月14日二診，服藥1個(gè)月低血糖發(fā)作2～3次，下肢水腫減輕40%，僅足踝輕度水腫，背部僵硬疼痛加重，夜尿2 次，小便有泡沫，實(shí)驗(yàn)室檢查：Cr 138 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 7.6%，尿紅細(xì)胞（高倍）14.21/HPF，尿紅細(xì)胞 79.1/uL，尿潛血2+，24 h-UTP 1.88 g/24 h，尿蛋白2+。原方生黃芪加為45 g，加側(cè)柏葉15 g，菟絲子15 g，葛根30 g。

2019 年6 月11 日三診，自述診前1 周受涼感冒,現(xiàn)偶有咳嗽，少量白痰，下肢輕度水腫，背痛減輕30%，近1 月低血糖發(fā)作1 次，夜尿1 次，小便泡沫同前，實(shí)驗(yàn)室檢查：Cr 153.5 umol/L，TG 1.5 umol/L，HbA1c 7.1%，尿紅細(xì)胞（高倍）15.2/HPF，尿紅細(xì)胞84.6/uL，尿潛血2+,24 h-UTP 2.67 g/24 h，尿蛋白2+。改仙鶴草30 g，茯苓60 g，側(cè)柏葉30 g，加小薊15 g，桂枝15 g，穿山龍15 g，五味子9 g，蛇床子15 g，茺蔚子15 g，桑葉30 g。

2019 年7 月18 日四診，下肢水腫消失，腰疼同前，近1月低血糖未再發(fā)作，乏力減輕50%，Cr 145.4 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 6.6%，24 h-UTP 2.12 g/24 h，尿蛋白2+，尿紅細(xì)胞（高倍）7.11/HPF，尿紅細(xì)胞39.5/uL，尿潛血2+。前方去桂枝、葛根、蛇床子、五味子、穿山龍，茯苓減為30 g，加川牛膝30 g，牛膝30 g，杜仲30 g，淫羊藿15 g，桑枝15 g。

2019 年8 月7 日五診時(shí)，患者已無(wú)水腫、低血糖情況未再出現(xiàn)，肌酐125 umol/L，HbA1c 6.0%，尿紅細(xì)胞（高倍）3.45/HPF，尿蛋白+-，各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)步下降，繼續(xù)門診給予中藥調(diào)理。

按：本例患者經(jīng)尿顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)多形紅細(xì)胞，腎性血尿診斷明確，但因患者抗拒，故未行腎穿刺活檢進(jìn)一步明確病理診斷。患者病情常因感冒反復(fù)，屬典型的臟腑風(fēng)濕病發(fā)病特點(diǎn)，因長(zhǎng)期罹患消渴，氣陰本已虧虛，反復(fù)低血糖發(fā)生，乃中氣虧虛之象[15]，加之感受風(fēng)邪或夾寒、夾濕，未及時(shí)驅(qū)邪外出，內(nèi)舍于腎，腎水液代謝失司，泛溢肌表而成水腫，腎失固澀，則精微外泄，夜尿增多，腎絡(luò)受阻，郁而化熱，灼傷血絡(luò)，故血不循經(jīng)而外溢，邪氣久稽，臟腑功能失調(diào)，則痰飲、濕濁、瘀毒多種病理產(chǎn)物內(nèi)生，每遇外感引動(dòng)，則邪張病發(fā)，內(nèi)外邪氣膠搏故病情反復(fù)，遷延不愈。結(jié)合舌脈，考慮患者以正氣不足、寒濕之邪內(nèi)伏為因，脾腎失司、痰熱瘀毒內(nèi)阻為態(tài)，尿蛋白、尿潛血為果，故治以扶正固本，通絡(luò)驅(qū)邪之法。方中以黃芪、黨參培補(bǔ)正氣、固護(hù)肌表，白術(shù)健脾益氣、運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，以脾主運(yùn)化，易生內(nèi)濕，故調(diào)理脾胃，散寒除濕實(shí)為治療臟腑風(fēng)濕病之第一大法[5]。黃芪加入生大黃、丹參、水蛭乃仝小林教授專為慢性腎衰竭所擬“仝氏芪丹軍蛭湯”，在黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)固澀的同時(shí)，加以丹參養(yǎng)血活血，水蛭通腎絡(luò)，以大黃為腎臟引經(jīng)藥，瀉下濁毒[16]，其中因水蛭煎煮有效成分難以析出，易造成藥材浪費(fèi)，而打粉沖服則3～6 g便能達(dá)到90 g入煎劑的效果[17]，故門診常建議患者水蛭粉沖服。此外方中用金櫻子塞因塞用、益腎固澀，減少尿蛋白，配伍大劑量茯苓淡滲利濕以消水腫；選用仙鶴草收澀止血靶向治療尿潛血；夜明砂、晚蠶砂調(diào)暢中焦，清熱降糖，活血明目，靶向調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)[18]，以生姜散寒溫中止嘔，調(diào)和脾胃以助藥力。二診諸癥均有改善故乘勝追擊，加大黃芪劑量，同時(shí)加入側(cè)柏葉以增清熱透邪止血之功，以菟絲子溫腎收澀以消蛋白，因患者項(xiàng)背疼痛故選葛根30 g 解肌發(fā)表兼以降糖。三診因患者再次復(fù)感風(fēng)寒病情加重，此時(shí)乃透邪外出的最佳時(shí)機(jī)，故加用桂枝透散風(fēng)寒、桑葉疏風(fēng)清肺降糖，加入穿山龍祛風(fēng)除濕，調(diào)節(jié)免疫[19]，兼以止咳化痰。增大仙鶴草、側(cè)柏葉劑量并加入小薊即腎性血尿三味小方。全方以清熱涼血止血，同時(shí)加入茺蔚子血水同調(diào)，加入五味子、蛇床子收斂固澀增降蛋白之效，增大茯苓劑量至60 g 利水消腫。四診患者諸癥皆緩解僅腰背疼痛如前，故加入杜仲、牛膝、淫羊藿以祛風(fēng)濕補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝，桑枝通經(jīng)活絡(luò)兼以降糖。