吳學(xué)敏，顧成娟，歐文娥，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

近年來，隨著人們飲食、生活習(xí)慣等方式的改變，尿石癥的發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢(shì)。2014 年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人尿石癥患病率為6.06%[1]。尿石癥是腎病科的常見病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中泌尿外科采取的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)以及開放手術(shù)是治療上尿路結(jié)石的主要方式[3-5]。但碎石后的高復(fù)發(fā)率、多次震波碎石的遠(yuǎn)期腎萎縮風(fēng)險(xiǎn)[6]及經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的出血、周圍組織損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]使很多患者求助于中醫(yī)藥。仝小林教授認(rèn)為，尿石癥的核心病機(jī)歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀，因此清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石是其治療大法。大葉金錢草、雞內(nèi)金、桃仁是仝小林教授臨床常用的治療尿石癥的三味小方。

1 尿石癥的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將尿石癥歸屬于“石淋”“血淋”等范疇[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家一般認(rèn)為本病的病因病機(jī)：1）年老而腎氣虧虛，氣化不利，內(nèi)生濕熱，聚于膀胱，煉液灼津而成石；2）過食肥甘，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，煉而成石；3）情志不疏，氣郁于內(nèi)，小便不利，濁者留于膀胱而化砂；4）房勞過度，傷及腎精，腎陰虛損，內(nèi)熱自生，精煉成砂等。仝小林教授認(rèn)為尿石癥的病因病機(jī)是虛實(shí)夾雜，急性發(fā)作時(shí)邪實(shí)為主，標(biāo)實(shí)乃濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)成石；尿石癥反復(fù)發(fā)作則是以虛證為主，本虛以脾腎不足為主。

2 尿石癥的辨證治療

《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[9]將其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)分為4 種：1）清熱利濕、通淋排石：用于濕熱下注型，癥見腰腹絞痛，小便頻數(shù)伴灼熱，或尿血或排尿中斷、疼痛難忍，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，相當(dāng)于結(jié)石移動(dòng)或下尿路結(jié)石伴感染者；2）化瘀行氣、滲濕排石：用于氣滯血瘀型，癥見腰腹刺痛，或見尿血，舌暗脈澀，相當(dāng)于結(jié)石久滯不下；3）補(bǔ)腎益氣、通淋排石：用于腎氣虧虛型，癥見腰腹隱痛，尿無力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脈細(xì)弱；4）滋陰補(bǔ)腎、通淋排石：用于腎陰虧虛型，癥見腰腹隱痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗等，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。仝小林教授認(rèn)為，尿石癥的核心病機(jī)歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀，因此清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石是其治療大法。

3 大葉金錢草、雞內(nèi)金、桃仁的配伍意義

3.1 大葉金錢草 大葉金錢草入腎、膀胱經(jīng)，清熱利水通淋，善瀉濕熱，尤善化堅(jiān)排石，其力專而勢(shì)雄，為治療泌尿系結(jié)石的核心靶藥?！侗静菥V目拾遺》記載：“金錢草，味微甘，性微寒，祛風(fēng)，治濕熱”。

大葉金錢草可以影響結(jié)石結(jié)構(gòu)，促進(jìn)結(jié)石溶解、縮小，同時(shí)加強(qiáng)平滑肌運(yùn)動(dòng)，使輸尿管蠕動(dòng)頻率增加，加速排石。現(xiàn)代藥理研究表明[10]金錢草中的多糖成分，對(duì)結(jié)石的主要成分——水草酸鈣的結(jié)晶有明確的抑制作用，且抑制作用隨濃度的增加而增強(qiáng)，從而減慢水草酸鈣的生長(zhǎng)速率，抑制結(jié)石生長(zhǎng)。研究[11]發(fā)現(xiàn)隨著金錢草用量的增加輸尿管平滑肌張力相應(yīng)增加，顯著提高金錢草的利尿排石效果。因此仝小林教授認(rèn)為用大葉金錢草治療尿路結(jié)石時(shí)可以從30 g 起步，逐步加量至90 g，最大用量達(dá)120 g。金錢草的毒性極低，不良反應(yīng)較少[12]，但由于結(jié)石本身成分不同，部分結(jié)石形狀不規(guī)則、質(zhì)地偏硬，單純中藥溶石、碎石困難，大葉金錢草也不應(yīng)一味加量，臨床用量不超過120 g。

3.2 雞內(nèi)金 雞內(nèi)金歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，健胃消食，澀精止遺，通淋化石。在《本草綱目》《草本經(jīng)疏》等中醫(yī)典籍中對(duì)于雞內(nèi)金化堅(jiān)積消結(jié)石的功效均有記載?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，中有瓷石、銅、鐵皆能消化”。白迎堂[13]認(rèn)為雞內(nèi)金中含有一種特殊的成分“多酚生物堿”，礦物質(zhì)與其接觸可發(fā)生“堿化反應(yīng)”而崩解。潘鳳群[14]認(rèn)為雞內(nèi)金是通過增加機(jī)體內(nèi)的鍶等元素排泄來抑制尿路結(jié)石形成或使結(jié)石溶解的。雞內(nèi)金提取物富含多種微量元素，可抑制結(jié)石生長(zhǎng)節(jié)點(diǎn)、抑制酶活性，改變尿液環(huán)境來抑制泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生，并可溶解已形成的結(jié)石[15]。因此，仝小林教授認(rèn)為雞內(nèi)金具有化石、促進(jìn)排石的作用，臨床常用劑量10～30 g。

3.3 桃仁 桃仁歸心、肝、大腸經(jīng)，活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘。由于結(jié)石造成的局部充血、水腫、炎癥及纖維組織增生等一系列病理改變，從微觀辨證角度屬于中醫(yī)學(xué)中“瘀”的范疇[16]。同時(shí)結(jié)石起病隱匿，病程較長(zhǎng)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，因此“血瘀態(tài)”是氣滯絡(luò)瘀型尿石癥中的重要致病因素。從現(xiàn)代臨床應(yīng)用來看，其機(jī)制與活血化瘀藥具有擴(kuò)張輸尿管并增強(qiáng)其蠕動(dòng)的作用，同時(shí)可促進(jìn)炎癥吸收，促使結(jié)石破碎、移動(dòng)、排出等作用有關(guān)。因此，仝小林教授認(rèn)為桃仁為活血祛瘀要藥，具有松石、打開結(jié)石周圍黏連之功，臨床常用劑量5～10 g。

4 病案舉例

患者，男，46 歲，2019 年8 月20 日初診。主訴：右下腹疼痛間作伴尿血3 d。患者3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，其后疼痛加重，蔓延至腰部，伴見肉眼血糖，遂至海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診求治，查血常規(guī)：WBC 11.43×109/L，N% 82.7%，LYM%13.1%；尿常規(guī)：暗紅色，濁，PRO 2+，BLD 2+，LEU 1+，mWBC 0～5/HP，mRBC 滿視野。泌尿系彩超：右輸尿管上段結(jié)石伴右腎輕度積液，左腎未見積水，左側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。診斷：右輸尿管結(jié)石并感染。予靜滴“頭孢”及“間苯三酚”等治療后，患者腹痛緩解，次日，患者仍間有下腹隱痛，伴血尿，為求中醫(yī)系統(tǒng)診治，遂來就診?？滔掳Y：間斷右下腹隱痛，右腎墜痛，無肉眼血尿，無惡寒發(fā)熱，大便調(diào)。舌淡苔黃，底暗，脈沉弦。西醫(yī)診斷：右輸尿管結(jié)石。中醫(yī)診斷：淋證—石淋。中醫(yī)辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀。治法：清熱通淋，行氣化瘀。方藥組成：大葉金錢草60 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金30 g，海金沙30 g，車前子15 g，牛膝10 g，莪術(shù)10 g，三七10 g，澤瀉30 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，7 劑，日1 劑，早晚分2 次溫服。囑多飲水，跳繩。

2019 年9 月1 日二診；患者訴服上方7 劑后，仍感下腹墜痛，無肉眼血尿，復(fù)查泌尿系彩超：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴右腎輕度積水，左腎結(jié)石，左腎小囊腫。尿常規(guī)：淡黃色，清涼，PRO 1+，WBC 1+，RBC 4 350.20/uL，BLD 3+。血常規(guī)：WBC 5.22×109/L，N%49.10%，LYM% 3.30%。方藥組成：大葉金錢草90 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金30 g，海金沙30 g，車前子15 g，牛膝10 g，莪術(shù)10 g，三七10 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜15 g，大棗10 g，14 劑，日1 劑，早晚分2 次溫服。2019 年9 月15 日三診：患者訴堅(jiān)持口服中藥，并大量飲水及跳繩，偶有血尿，9 月12 日早上小腹部脹墜感，小便后墜脹感緩解，未見明顯異物排出。復(fù)查泌尿系彩超：左腎結(jié)石，左腎小囊腫；雙腎無積水，雙輸尿管未見明顯異常。尿常規(guī)：淡黃色，清涼，WBC+-，BLD -?；颊哂逸斈蚬芙Y(jié)石已排出，考慮其左腎仍有結(jié)石，囑續(xù)以金錢草5 g 代茶飲，每日1 次，定期復(fù)查泌尿系彩超及尿常規(guī)。

按：患者以突發(fā)右下腹墜痛伴肉眼血尿發(fā)病，于西醫(yī)院診斷明確后求治中醫(yī)。泌尿系彩超檢查提示右輸尿管結(jié)石，結(jié)合其血尿常規(guī)等檢查，考慮合并有泌尿系感染。結(jié)合患者舌脈，考慮為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀型尿石癥。治療上，桃仁、雞內(nèi)金、大葉金錢草三味藥組成治療尿石癥的核心藥物，既能針對(duì)“濕熱態(tài)”，又具有明確的通淋排石的療效，同時(shí)桃仁為活血祛瘀的要藥，具有松石、打開結(jié)石周圍黏連之功。雞內(nèi)金為化石，大葉金錢草排石。莪術(shù)、三七活血化瘀止痛，抑制結(jié)締組織增生，松動(dòng)結(jié)石周邊黏連，為排石創(chuàng)造良好條件。厚樸三物湯條暢氣機(jī)推動(dòng)結(jié)石下行，金錢草、海金沙、車前子三藥利尿通淋排石，為加強(qiáng)輸尿管平滑肌張力，提高利尿排石療效?；颊卟食@示右腎積水，使用澤瀉30 g，加強(qiáng)利水、通水道的作用。芍藥甘草湯是緩急止痛之專方、效方。諸藥合用，使結(jié)石能夠快速有效的排出。