楊友華，尹貴平

四川省綿竹市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川綿竹 618200

艾滋病(AIDS)是由于感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后所導(dǎo)致的獲得性免疫缺陷綜合征，HIV感染可造成機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降，往往表現(xiàn)出各種機(jī)會(huì)性感染。敗血癥、菌血癥又是AIDS患者病情加重乃至死亡的重要原因[1]。新型隱球菌血癥在HIV感染者中較為常見(jiàn)，有關(guān)AIDS患者血培養(yǎng)檢出新型隱球菌病例報(bào)道也在不斷增加[2]。新型隱球菌經(jīng)血行播散導(dǎo)致多器官感染，臨床上最常引起的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和肺部感染。HIV感染/AIDS患者合并全身播散性隱球菌病國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，其臨床癥狀和體征在早期不典型，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病與結(jié)核性腦膜炎癥狀體征相似，易引起誤診和漏診。現(xiàn)將本院收治的1例AIDS患者合并全身播散性隱球菌病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，29歲,10多天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,體溫最高時(shí)達(dá)39 ℃。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及本院門診就診,予以口服藥物治療(具體藥物不詳),患者病情無(wú)緩解,仍有反復(fù)發(fā)熱、頭痛，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰(黃白色黏液痰)。隨后患者再次來(lái)本院門診就診。經(jīng)胸部CT提示：雙肺紋理增多，左肺上葉斑點(diǎn)模糊影，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)部分增大，考慮炎癥。為進(jìn)一步治療，門診以“肺炎”收入本院呼吸內(nèi)科。查體：體溫(T)38.2 ℃，脈搏(P)80次/分，呼吸(R)20次/分，血壓(BP) 128/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP)。神志清，急性面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。腹部外形平坦，無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未捫及。全身多處可見(jiàn)散在紅色皮疹，高出皮面，部分結(jié)痂，口腔頰部黏膜可見(jiàn)潰瘍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例(NE%)39.2%，淋巴細(xì)胞比例(LY%)33.2%，嗜酸性粒細(xì)胞比例(EO%)11.8%，單核細(xì)胞比例(MO%)12.9%，嗜堿性粒細(xì)胞比例(BA%)2.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.28×1012/L，血紅蛋白(Hb)139 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)15×109/L。D-二聚體(D-D)563 ng/mL(參考范圍：<255 ng/mL)，降鈣素原(PCT)176 ng/L(參考范圍：<50 ng/L),C反應(yīng)蛋白(CRP)9.5 mg/L(參考范圍：<5 mg/L)。肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，肺炎衣原體、肺炎支原體抗體均未見(jiàn)異常。感染性標(biāo)志物檢測(cè)示抗HIV確認(rèn)，余陰性。診斷為：(1)AIDS；(2)社區(qū)獲得性肺炎；(3)口腔潰瘍；(4)白細(xì)胞減少癥；(5)血小板減少癥。轉(zhuǎn)入感染科，先后給予頭孢西丁、哌拉西林、他唑巴坦抗感染，溴己新祛痰，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，口服利可君、咖啡酸片，維生素B4升白細(xì)胞、血小板治療，患者仍有反復(fù)發(fā)熱、頭痛，治療效果不明顯。行血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和腦脊液常規(guī)檢查，腦脊液及血培養(yǎng)均培養(yǎng)出新型隱球菌。腦脊液常規(guī)：無(wú)薄膜，無(wú)色，透明，潘氏(Pandy)試驗(yàn)陰性，葡萄糖3.25 mmol/L，氯化物126 mmol/L，蛋白定量210 mg/L，WBC 91×106/L,淋巴細(xì)胞比例85%，MO+NE比例為15%，腦脊液抗酸染色陰性，腦脊液墨汁染色檢查見(jiàn)新型隱球菌。藥敏結(jié)果對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、兩性霉素B敏感。根據(jù)血培養(yǎng)和腦脊液中均檢出新型隱球菌及患者病程特點(diǎn)，增加診斷為播散性隱球菌病，給予氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，患者癥狀、體征有所緩解，查體：T 36.3 ℃，P 60次/分，R 20次/分，BP 102/65 mm Hg，但仍訴頭痛。入院10 d后，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)履行相關(guān)告知義務(wù)和手續(xù)，于上級(jí)醫(yī)生同意后轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。出院診斷：(1)播散性隱球菌病；(2)AIDS；(3)白細(xì)胞減少癥；(4)血小板減少癥。

2 討 論

新型隱球菌又稱為溶組織胞漿菌,其廣泛分布于土壤和鴿糞中,主要經(jīng)呼吸道感染人體。隱球菌病是細(xì)胞免疫受損人群常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，包括HIV感染/AIDS患者和器官移植、風(fēng)濕免疫疾病等需行免疫抑制劑治療的患者[3]，在免疫抑制個(gè)體尤其是AIDS患者中易引起威脅生命的腦膜炎。新型隱球菌主要毒力因子莢膜多糖可干擾補(bǔ)體介導(dǎo)的吞噬作用[4]，同時(shí)新型隱球菌侵入機(jī)體后，能逃避免疫反應(yīng)，易經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜炎和腦炎[5]。由于HIV感染/AIDS患者的機(jī)體免疫功能缺陷，極易引起各種機(jī)會(huì)性感染。新型隱球菌作為機(jī)會(huì)感染病原體，通過(guò)呼吸道吸入感染，血行播散至肺、腦、肝、脾、骨骼等引起多個(gè)系統(tǒng)的全身感染性疾病[6]。

播散性隱球菌病是由新型隱球菌經(jīng)血行播散導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腦等多器官感染的深部真菌病[7]，其臨床表現(xiàn)主要為不明原因發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰及胸痛，部分可有淋巴結(jié)腫大和皮損，實(shí)驗(yàn)室檢查可有PCT和CRP等感染性指標(biāo)的升高，WBC降低、正?；蛟龈?，如有皮損則EO%也會(huì)升高。該病在臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)和生化檢驗(yàn)上與結(jié)核性腦膜炎有相似之處，在皮損方面易與原發(fā)性皮膚隱球菌病相混淆，而血培養(yǎng)和腦脊液中查見(jiàn)新型隱球菌為其確診指標(biāo)。HIV感染患者合并全身播散性隱球菌病少有報(bào)道，該病早期癥狀不典型，極易誤診、誤治，誤診率達(dá)90%以上，病死率達(dá)25%～60%，嚴(yán)重病殘率達(dá)20%以上[8]，在診斷上應(yīng)注意鑒別。本例是一AIDS患者，機(jī)體免疫力低下，其血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)均檢出新型隱球菌，病原菌已隨血液向全身臟器播散，致使血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均出現(xiàn)隱球菌感染，同時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和皮損，根據(jù)本病例的臨床癥狀、體征、病程特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查從而診斷為全身播散性隱球菌病。

播散性新型隱球菌病的檢查手段，首選血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)檢查新型隱球菌，同時(shí)送腦脊液進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)和墨汁染色，AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者，墨汁染色的敏感性為80%～85%[9]，且墨汁染色簡(jiǎn)單易行，出結(jié)果快，特異性強(qiáng)，可靠性高。血培養(yǎng)和腦脊液檢查結(jié)果用以確認(rèn)患者是否發(fā)生了隱球菌血流感染，是否有向全身播散的可能，以便對(duì)患者的疾病做出正確的診斷和預(yù)后評(píng)估。近年來(lái)，隨著人口數(shù)量的增加，人們生活方式的改變，HIV感染/AIDS患者逐年增多，當(dāng)機(jī)體免疫力低下患者特別是AIDS患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、頭痛，經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無(wú)效時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)考慮患者是否發(fā)生了隱球菌血流感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和腦脊液檢查，做到早診斷、早治療，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

對(duì)隱球菌病的治療，首先應(yīng)該根據(jù)機(jī)體的免疫狀態(tài)和有無(wú)全身播散進(jìn)行評(píng)估，分誘導(dǎo)期、鞏固期和維持治療3個(gè)階段進(jìn)行，用于新型隱球菌感染治療的抗真菌藥物包括兩性霉素B及其脂質(zhì)體、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑等。據(jù)報(bào)道，新生隱球菌對(duì)臨床常用的抗真菌藥物 5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性達(dá)100%[10]。對(duì)于HIV感染/AIDS患者伴隱球菌病患者需終身抗真菌治療。