候 雄,方 錢,蔣曉慶,錢 蕾,史兆榮,劉玉秀,4*,甄勇祺

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州 510515；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，南京 210002；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)南京臨床醫(yī)學(xué)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，南京 210002；4.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510515)

大數(shù)據(jù)與生命科學(xué)的融合發(fā)展促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用場景不斷擴展。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展促進健康醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生深刻的變革，不斷加速新的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的轉(zhuǎn)化，為人類提供更優(yōu)質(zhì)、高效的健康醫(yī)療服務(wù)。然而，當(dāng)前的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)正面臨數(shù)據(jù)安全與隱私、知情同意、數(shù)據(jù)失真、公平受益等倫理挑戰(zhàn)。這些問題若得不到有效解決，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)將遭遇瓶頸，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)能力和質(zhì)量的持續(xù)提升將遭受阻滯。

1 健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)概述

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)(Healthcare Big Data)是指在人們?nèi)粘Ｉ?、疾病防治、健康管理等過程中產(chǎn)生的與健康醫(yī)療相關(guān)的數(shù)據(jù)集，具有海量性、多態(tài)性、微觀性、隱私性、追蹤性、全面性、冗余性等特征[1]。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)研究、可穿戴設(shè)備、社交網(wǎng)絡(luò)及生物傳感器產(chǎn)生的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)中，可以分析發(fā)現(xiàn)潛在的關(guān)聯(lián)模式。大數(shù)據(jù)時代最大的轉(zhuǎn)變就是放棄對因果關(guān)系的渴求，通過對醫(yī)學(xué)資源的收集、挖掘和利用，關(guān)注相關(guān)性，為臨床決策提供重要的依據(jù)[2]。醫(yī)生根據(jù)電子健康系統(tǒng)記錄的患者病歷及藥物不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)，在智慧醫(yī)療決策支持系統(tǒng)的輔助下，為患者生成個性化、特異性的精準(zhǔn)治療方案，從而快速治愈疾病。大數(shù)據(jù)還可以幫助公共衛(wèi)生部門預(yù)測疾病流行趨勢。2009年谷歌流感趨勢(Google Flu Trends,GFT)根據(jù)匯總的搜索數(shù)據(jù)，近乎實時地對流感疫情進行估測，其預(yù)測結(jié)果一度與美國疾病控制和預(yù)防中心的統(tǒng)計結(jié)果相吻合[3]。在大數(shù)據(jù)支持下的智慧型醫(yī)院推出“信息多跑路，患者少跑路”的一站式就醫(yī)服務(wù)模式，優(yōu)化就醫(yī)流程，提升患者就醫(yī)體驗[4]。然而，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)利用與個人數(shù)據(jù)權(quán)利之間的矛盾正逐步顯現(xiàn)，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)中的倫理問題引發(fā)越來越多的關(guān)注。

2 健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)的倫理問題

2.1 數(shù)據(jù)安全與隱私權(quán)隱私權(quán)是自然人對其個人的、與公共利益無關(guān)的個人信息、私人活動和私有領(lǐng)域進行支配的一種人格權(quán)[5]。個人的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)是隱私的重要組成部分，個人有權(quán)決定其醫(yī)療隱私信息以什么樣的方式被使用。大數(shù)據(jù)背景下，個體的醫(yī)療隱私權(quán)與改善群體健康狀況的“公共善”存在矛盾。一方面，民眾通過在線醫(yī)療社區(qū)快速獲取醫(yī)藥信息，自我健康管理意識得以增強。但受利益驅(qū)使的運營商借此匯集訪問者的個人醫(yī)療信息，將有利益關(guān)聯(lián)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)“精準(zhǔn)”推薦給缺乏辨別力的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人群，嚴(yán)重者耽誤治療，危及生命。轟動一時的魏則西事件即為例證。另一方面，群體層面公共衛(wèi)生狀況的改善有賴于對個體疾病和健康信息的準(zhǔn)確監(jiān)測和獲取，如線上健康醫(yī)療平臺協(xié)助衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)以外的個人健康醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面收集。有學(xué)者認(rèn)為，個人有義務(wù)對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設(shè)做出貢獻，包括放棄部分隱私權(quán)。

2.2 數(shù)據(jù)失真與信任危機健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的價值體現(xiàn)在對真實的健康數(shù)據(jù)的有效分析。在大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助下的診斷和治療決策必須基于真實可靠的數(shù)據(jù)做出。比如在機器人關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，術(shù)前的個體化建模、測量和設(shè)計有效保障術(shù)中操作的安全、精準(zhǔn)。倘若數(shù)據(jù)稍有偏差，則可能造成術(shù)后患者的雙腿長度不一、假體松動等不良預(yù)后。無用的、虛假的健康數(shù)據(jù)不僅浪費資源，而且還會給受眾帶來心理沖擊和認(rèn)知錯覺[6]。2013年，Theranos公司推出只需一滴血就能測出240項疾病的“愛迪生”儀器。但調(diào)查指出該公司檢測結(jié)果不準(zhǔn)確、上報結(jié)果違規(guī)、夸大血液檢測技術(shù)，存在數(shù)據(jù)造假。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)的失信事件不僅加劇民眾對新技術(shù)的不適應(yīng)，也給醫(yī)患之間原本脆弱的信任以重?fù)?。?shù)據(jù)失信或失真，是數(shù)字化時代面臨的基準(zhǔn)層面的倫理挑戰(zhàn)，是構(gòu)成大數(shù)據(jù)時代生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重大課題[7]。

2.3 知情同意與自主權(quán)知情同意是指在知悉自己的個人信息為何種目的、以何種方式、在何種程度上被使用后，個人自主做出同意與否的決定。在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)場景中，醫(yī)學(xué)研究或臨床診療過程的知情同意或面臨一些困境。首先，知情同意之所以復(fù)雜，是因為數(shù)據(jù)往往是為未指明的研究目的而收集的。在最初的數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，恐怕連專業(yè)的數(shù)據(jù)科學(xué)家也說不清楚這些數(shù)據(jù)的具體用途。其次，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的種類繁雜、數(shù)量龐大，要獲得每一位數(shù)據(jù)對象的授權(quán)同意是一項挑戰(zhàn)。例如，在涉及對數(shù)百萬人的數(shù)據(jù)進行回顧性訪問的研究中，難以通過充分明確的知情同意程序獲得個人對數(shù)據(jù)使用的授權(quán)[8]。當(dāng)數(shù)據(jù)在沒有經(jīng)過個人充分的知情同意情況下被自動收集和利用時，存在對個人自主性的潛在影響[9]。比如，在移動醫(yī)療APP的用戶協(xié)議簽署過程中，多數(shù)使用者缺乏知識和耐心去閱讀并正確理解協(xié)議內(nèi)容，類似的“被動同意”侵犯個體自主性這一自然權(quán)利。

2.4 數(shù)字鴻溝與公平受益數(shù)字鴻溝表現(xiàn)為不同群體或個人因在獲取技術(shù)、信息可及，以及自身價值觀方面的差異導(dǎo)致技術(shù)、應(yīng)用、知識和價值鴻溝[6]。數(shù)字鴻溝阻礙處于經(jīng)濟、技術(shù)和知識水平劣勢地位的群體公平享有數(shù)據(jù)技術(shù)帶來的收益?；蚪M測序、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等先進組學(xué)檢測技術(shù)從來自生物樣本庫、生物傳感器和臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)療數(shù)據(jù)中挖掘出潛在的致病因子，指導(dǎo)民眾更好地預(yù)防疾病和改善健康?？梢栽O(shè)想，一旦少部分精英階層借助健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的尖端技術(shù)享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，原本稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對普通大眾的可及性將會降低。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用似乎不可避免地將一部分人邊緣化。即使有了互聯(lián)網(wǎng)，那些受教育程度較低的人也不太可能利用網(wǎng)絡(luò)來豐富其健康知識素養(yǎng)[10]。正如科學(xué)和技術(shù)的迅速進步經(jīng)常出現(xiàn)的情況一樣，健康醫(yī)療與大數(shù)據(jù)獲益的不公平問題日益突出。

3 健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)倫理問題的對策

3.1 法律法規(guī)——體制機制保障一是確立醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的所有權(quán)，明確公民的個人健康信息處置權(quán)，加強政府對健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的監(jiān)護，確保健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)的公益性，規(guī)定利益攸關(guān)方的權(quán)利和義務(wù)，避免健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域的公地悲劇。二是明確個人醫(yī)療隱私保護、知情同意以及其他個人數(shù)據(jù)權(quán)利的范圍，規(guī)定基于角色的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)庫分級訪問權(quán)限，讓違規(guī)行為的處置有法可依。三是建立問責(zé)機制，加大對侵權(quán)行為的懲戒，實行數(shù)據(jù)使用者的準(zhǔn)入和退出機制。在性命攸關(guān)的醫(yī)療領(lǐng)域，數(shù)據(jù)使用者的資質(zhì)審查不容忽視。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)立法應(yīng)包括但不限于對數(shù)據(jù)開放、數(shù)據(jù)保護、數(shù)據(jù)留存、數(shù)據(jù)跨境流動等環(huán)節(jié)各個數(shù)據(jù)主體的權(quán)利和義務(wù)的明確規(guī)定。政府衛(wèi)生行政部門是健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)中的政策制定者和監(jiān)管者，醫(yī)療和科研機構(gòu)負(fù)責(zé)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集和存儲，數(shù)據(jù)分析技術(shù)由專業(yè)的信息技術(shù)公司提供，學(xué)術(shù)共同體則主要負(fù)責(zé)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的科普工作并為政府決策提供智力支持。

3.2 倫理規(guī)約——數(shù)據(jù)文化培育健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)應(yīng)遵循人道、無害、公正的倫理道德原則。一是人本原則。作為數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展中最弱勢的大多數(shù)，數(shù)據(jù)對象的利益往往容易被忽視。因此健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集和使用必須以增進個體健康和公共衛(wèi)生福祉為最終目的。二是無害原則。大數(shù)據(jù)技術(shù)支持下的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實踐除了要保證動機的無害性之外，必須強調(diào)醫(yī)學(xué)研究與創(chuàng)新在數(shù)據(jù)利用的各個環(huán)節(jié)充分保證患者的知情同意和隱私不受侵犯。三是公正原則。每一個數(shù)據(jù)主體都享有對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)公共平臺的使用權(quán)，對開放性數(shù)據(jù)獲取渠道的所有干擾、破壞和霸占行為都是不道德的[11]。

數(shù)據(jù)文化是大數(shù)據(jù)背景下民眾在生活方式、行為習(xí)慣、思維方式以及價值觀念等方面的一種普遍認(rèn)可的模式。相比法律法規(guī)的硬約束功能，倫理文化是一種軟約束，后者的實施效果依賴于數(shù)據(jù)主體的道德自律。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)倫理問題的治理需要法律和倫理協(xié)同作用。在保證人本、無害、公正的倫理原則的基礎(chǔ)上，開放數(shù)據(jù)共享，消除數(shù)據(jù)鴻溝、價值鴻溝和信任鴻溝，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)文化的培育應(yīng)走以人為本的科學(xué)決策驅(qū)動的道路。

3.3 技術(shù)研發(fā)——創(chuàng)新數(shù)據(jù)治理隨著衛(wèi)生信息化程度的加深，醫(yī)療機構(gòu)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通成為趨勢，數(shù)據(jù)流動性日趨加強，應(yīng)建立全生命周期的數(shù)據(jù)安全防護模式，同時創(chuàng)新知情同意程序。

一是建立全生命周期的數(shù)據(jù)安全防護模式，創(chuàng)新數(shù)據(jù)保護模式[12]。以軟件程序的方式執(zhí)行每個數(shù)據(jù)主體的權(quán)限，實行實名認(rèn)證登錄、數(shù)據(jù)活動記錄、軟件遺忘設(shè)置等，完善健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的技術(shù)保護手段[13]。區(qū)塊鏈具有透明、可追蹤、不可篡改、信用的自我建立等特點，患者的年齡、性別、免疫史、生命體征等醫(yī)療信息，以及基因數(shù)據(jù)均適合使用區(qū)塊鏈技術(shù)進行存儲。二是知情同意程序的重構(gòu)與創(chuàng)新。在大數(shù)據(jù)主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)研究中，元同意被認(rèn)為是解決傳統(tǒng)知情同意程序適應(yīng)性問題的可選方案[14]。元同意程序?qū)嵭谐掷m(xù)的信息披露，基于數(shù)據(jù)分類和具體情景的風(fēng)險評估，具有分層化和動態(tài)靈活性的特點。此外，醫(yī)療領(lǐng)域系統(tǒng)林立，“信息孤島”造成數(shù)據(jù)分散、共享和整合難。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣需解決醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺的互操作性問題，從統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語、安全參考體系結(jié)構(gòu)和技術(shù)路線入手，實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的互操作、可移植、易推廣。

3.4 人才培養(yǎng)——專業(yè)隊伍支撐人才隊伍的建設(shè)是健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)持續(xù)發(fā)展的有力支撐，專業(yè)化的數(shù)據(jù)人才是大數(shù)據(jù)發(fā)展的堅實基礎(chǔ)。未來，一家醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的好壞將取決于其數(shù)字化轉(zhuǎn)型的成功與否。數(shù)據(jù)人才的稀缺，成為制約健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展的主要瓶頸。數(shù)據(jù)人才短缺的問題難以在短期內(nèi)徹底解決。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)專業(yè)人才的培育需要高等院校和學(xué)術(shù)組織共同發(fā)力。

一是將大數(shù)據(jù)人才培養(yǎng)納入國家高等教育體系。作為人才培養(yǎng)的主要陣地，高校在數(shù)據(jù)人才培養(yǎng)方面具有義不容辭的責(zé)任。高校應(yīng)注重數(shù)據(jù)人才培養(yǎng)的精細(xì)化、分層次。數(shù)據(jù)人才分為數(shù)據(jù)技術(shù)人才、數(shù)據(jù)管理人才、數(shù)據(jù)安全人才、數(shù)據(jù)分析人才、數(shù)據(jù)政策人才、數(shù)據(jù)開放人才和數(shù)據(jù)科學(xué)家等七種類型[15]。數(shù)據(jù)人才的分層次、精細(xì)化培養(yǎng)模式有利于滿足健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)中不同工作的差異性人才需求。二是建立以專業(yè)學(xué)會組織為中心的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)人才交流平臺。如中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會為健康醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者搭建優(yōu)質(zhì)的大數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)和交流平臺，成為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用推廣的暢通渠道，提供良好的跨專業(yè)人才的成長環(huán)境，能夠吸引更多的專業(yè)人才參與到健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展過程中來。

4 結(jié) 論

倫理旨在促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的技術(shù)信任，增進個體的健康福祉，促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的倫理擔(dān)憂不是技術(shù)保守主義者的杞人憂天，如不妥善解決，則可能兌現(xiàn)為慘烈的現(xiàn)實。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)倫理問題的應(yīng)對，需要倫理規(guī)范、法律保障、技術(shù)推動及人才隊伍支撐。當(dāng)倫理成為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)創(chuàng)新的根本組成部分，當(dāng)人本、向善、公平的倫理倡議成為每個數(shù)據(jù)主體的自覺操守，和諧穩(wěn)定的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)生態(tài)將得以建立，優(yōu)質(zhì)健康醫(yī)療服務(wù)的民主化將不再遙遠(yuǎn)。