胡云鶴,于 凡,李愛東

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室，北京 100021)

取消藥品加成后，耗材費用在醫(yī)療費用中的占比逐漸凸顯，特別是高值耗材的使用越來越引起醫(yī)療機構(gòu)及政策制定部門的重視，加強耗材管理、避免以耗養(yǎng)醫(yī)成為迫切需要解決的問題。2019年6月15日，北京市正式啟動醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革。改革圍繞“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”五個一內(nèi)容有序推進，具體包括降低部分大型儀器設(shè)備檢驗項目價格、提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格、取消醫(yī)用耗材加成、實施耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購等內(nèi)容，這幾項措施均會對患者的住院費用產(chǎn)生影響。

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[1]。

為深入分析醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對不同腫瘤患者住院費用的影響，本研究以北京市某腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前后出院患者DRG管理數(shù)據(jù)為研究對象，分析醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對不同DRG分組患者住院費用的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集北京市某腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動改革前與改革后住院患者的住院費用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效平臺。2019年6月15日，北京市啟動醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，為避免因改革過渡期對研究結(jié)果的影響，對照組選取2019年4月—2019年5月作為醫(yī)改前數(shù)據(jù)采集范圍組，觀察組選取2019年7月—2019年8月作為醫(yī)改后數(shù)據(jù)采集范圍，2019年6月為醫(yī)耗聯(lián)動改革過渡期，未將其納入采集范圍；同時剔除因各種原因未納入DRG分組的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計分析方法本研究主要對住院總費用、耗材費用及醫(yī)療費用進行分析，分別比較改革前后費用變化的差異性。其中醫(yī)療費用包括手術(shù)費、護理費、治療費等操作性費用，此費用分類更多地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。以2019年4月—2019年5月作為改革前，以2019年7月—2019年8月作為改革后。由于數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，因此改革前后費用的比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，并采用中位數(shù)的形式對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述。為保證研究結(jié)果的可靠性，對總體并選取具有一定樣本量且具有代表性的5個DRG分組進行分析。所有統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0完成，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院總費用變化分析表1為改革前后總體及主要DRG分組住院總費用的變化分析結(jié)果，從總數(shù)據(jù)來看，改革前后住院總費用無顯著差異；RE19(惡性增生性疾病的化學(xué)治療及/或分子靶向治療)組和GR15(消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病)組結(jié)果顯示也無統(tǒng)計學(xué)差異；EB15(胸部大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)組、GB15(食管、胃、十二指腸大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)組改革后住院總費用略低于改革前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；KD19(甲狀腺大手術(shù))組改革后住院總費用略高于改革前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

從變化率來看，改革前后總體數(shù)據(jù)及各個DRG分組變化率均較低，最低為-7.20%(GB15組)，最高為9.56%(KD19組)。從圖1趨勢圖可看出，總體及各個組的住院總費用均趨向于一條直線，較為平穩(wěn)，改革前后無明顯變化。

表1 改革前后總體及主要病組住院總費用變化分析結(jié)果

改革前后所有組費用變化 改革前后RE19組費用變化

改革前后EB15組費用變化 改革前后KD19組費用變化

改革前后GR15組費用變化 改革前后GB15組費用變化

2.2 耗材費變化分析表2為改革前后總體及主要DRG分組的耗材費變化比較結(jié)果，可以看出，無論是總體數(shù)據(jù)還是各個DRG分組數(shù)據(jù)，改革后耗材費用均有明顯下降，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，耗材費在住院總費用中的占比在改革后均呈下降趨勢。

各個DRG分組的變化率存在一些差異，總體下降幅度為13.12%，其中下降幅度最大的是GR15(消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病)組，改革前中位數(shù)為920.50元，改革后為608元，下降33.95%。其次下降幅度較大的是EB15(胸部大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)組，下降19.44%；KD19(甲狀腺大手術(shù))組下降幅度最小，為2.16%。

由圖1可以直觀地看出，改革前后各個DRG分組耗材費用均有明顯的變化趨勢，尤其GR15(消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病)組下降最為明顯；在斜率變化方面，EB15(胸部大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)、KD19(甲狀腺大手術(shù))、GB15(食管、胃、十二指腸大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)組改革前都呈上升趨勢，改革后趨于平緩。

表2 改革前后總體及主要病組耗材費變化分析結(jié)果

2.3 醫(yī)療費變化分析表3為改革前后總體及主要DRG分組醫(yī)療費的變化分析結(jié)果，從總數(shù)據(jù)看，改革后的醫(yī)療費用有所增長，且醫(yī)療費用占比也顯示提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各個分組看，EB15、KD19、GB15組在改革后醫(yī)療費用都有所上升，P值顯示均具有統(tǒng)計學(xué)意義；RE19(惡性增生性疾病的化學(xué)治療及/或分子靶向治療)組和GR15(消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病)組改革后醫(yī)療費用的中位數(shù)低于改革前，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。從占比上看，除GR15病組外，其他各病組醫(yī)療費用在住院總費用中的占比均提高。

表3 改革前后總體及主要病組醫(yī)療費變化分析結(jié)果

在變化率方面，與檢驗結(jié)果也非常一致，尤其EB15組最為明顯，改革前醫(yī)療費用中位數(shù)為4 983.00元，改革后為12 772.50元，變化率為156.32%；KD19組和GB15組變化率分別為29.24%、37.55%；總體變化率為1.78%。

由圖1的變化趨勢也能直觀地看出，EB15、KD19、GB15組的醫(yī)療費用有明顯的增長；RE19組、GR15組變化趨勢不明顯。

3 討 論

3.1 醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對患者住院費用的影響改革后全病種患者住院費用絕對值略有上升，但無統(tǒng)計學(xué)差異，改革前后患者住院費用平穩(wěn)。從費用消耗指數(shù)分析看，改革前后全病種患者費用消耗指數(shù)均為1.21，改革前后費用消耗指數(shù)持平。所分析的5個病種中僅RE19、GB15改革前后住院費用略有上升，但無統(tǒng)計學(xué)差異，僅KD19費用消耗指數(shù)略有上升，其余病種費用消耗指數(shù)均下降，改革前后住院費用平穩(wěn)。本次改革通過“五個一”，降低部分大型儀器設(shè)備檢驗項目價格、提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的項目價格、取消醫(yī)用耗材加成、實施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購、改善醫(yī)療服務(wù)，加強行業(yè)監(jiān)管[2]，逐步建立科學(xué)合理的醫(yī)療收入補償機制，在不增加患者住院費用的前提下，實現(xiàn)費用平移。

3.2 住院費用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化各病種耗材費用及耗材占比在改革后均呈下降趨勢，各病種耗材費用下降趨勢略有差別；體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療費用總體及占比均有所增長，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，與改革初衷相一致。2017年的醫(yī)藥分開綜合改革通過取消藥品加成廢除以藥補醫(yī)的不合理激勵方式、本次改革開展國家藥品集中采購試點方案進一步降低藥品價格。在加強藥品管理的同時，本次改革通過取消醫(yī)用耗材加成、實行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購廢除以耗養(yǎng)醫(yī)的不合理激勵方式，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格體系的調(diào)整，通過提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)5類項目價格，體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的尊重。研究顯示，經(jīng)過耗材集中采購，高值醫(yī)用耗材價格降幅明顯，顯著降低患者的醫(yī)療費用，減少政府財政投入，緩解醫(yī)患之間的矛盾，成為解決“看病貴”問題的一個有效措施[3]。

3.3 病種間費用差異明顯通過對腫瘤患者不同病種的分析，手術(shù)病種和非手術(shù)病種差異較大，其中內(nèi)科病種醫(yī)療費用對本次上調(diào)項目依賴較小，從醫(yī)院整體運行角度看，內(nèi)科科室的藥品、耗材、人力均成為醫(yī)院運行成本，有可能導(dǎo)致內(nèi)科科室的空間和人力被擠壓，導(dǎo)致部分疾病的研究、教學(xué)受到影響，影響科室發(fā)展[4]。

政策制定層面應(yīng)考慮內(nèi)科病種的發(fā)展特色，特別是腫瘤內(nèi)科的特殊性，根據(jù)腫瘤患者的特點制定個體化的化學(xué)治療方案、靶向治療方案、免疫治療方案，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識及長期經(jīng)驗的累積和結(jié)晶，建議管理部門增加腫瘤患者治療方案制定的收費依據(jù)。醫(yī)院及科室管理層面應(yīng)更多體現(xiàn)科室特色，逐步探討內(nèi)科病種的管理方式，如日間治療、門診治療等，減少管理成本，使學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。

3.4 提質(zhì)增效實現(xiàn)醫(yī)院管理的優(yōu)化公立醫(yī)院改革是一項長期復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程，通過改革初步建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升外部治理水平和內(nèi)部管理機制，破除公立醫(yī)院逐利機制，使醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制[5]。通過取消藥品加成、實行國家藥品集中采購、取消耗材加成、實行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，廢除了以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)的逐利機制，使藥品、耗材由利潤轉(zhuǎn)為運行成本，推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理，向存量要效益，通過提升管理質(zhì)量提高運行效益。醫(yī)院依托DRG加強醫(yī)院內(nèi)部管理、流程管理、控制運行成本、降低住院費用、調(diào)整費用結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療質(zhì)量[6]。