喬 琛，雷海潮,2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.北京市衛(wèi)生健康委員會，北京 100053)

2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面實施，涉及全市共計3700多家醫(yī)療機構(gòu)。改革內(nèi)容主要包括取消藥品加成，掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，實施藥品陽光采購等一系列措施[1]。改革實施兩年多來成效顯著，但是尚且缺乏全面的效果評價研究，本研究利用已構(gòu)建好的北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標(biāo)集(表1)，對改革所取得的效果基于效率與可及性視角展開評價，有助于分析醫(yī)藥分開綜合改革政策的成效與不足，為北京市進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本研究數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)健委信息中心對北京市醫(yī)藥分開綜合改革的監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括各級醫(yī)療機構(gòu)改革前的補報數(shù)據(jù)，監(jiān)測機構(gòu)為參加醫(yī)藥分開綜合改革的89家三級醫(yī)院、78家二級醫(yī)院、部分一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共計371家監(jiān)測單位，數(shù)據(jù)時間跨度為2016年3月—2018年6月，只有慢性病長處方數(shù)據(jù)為北京市2017年4月—2019年12月全市監(jiān)測數(shù)據(jù)。監(jiān)測數(shù)據(jù)主要包括各醫(yī)療機構(gòu)的收入情況、服務(wù)量情況、服務(wù)效率情況、長處方開具量情況等。

表1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革效率與可及性評價指標(biāo)集

1.2 分析方法使用Stata SE 15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要運用描述性統(tǒng)計方法分析評價北京市醫(yī)藥分開綜合改革的各項評價指標(biāo)，同時使用ITSA分析法分析各級醫(yī)療機構(gòu)的門急診量指標(biāo)，分析其在改革實施前后的效果及演變趨勢。ITSA是一種有效評價干預(yù)措施影響的準(zhǔn)實驗研究分析方法，它在綜合考慮事物原有發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，通過干預(yù)措施實施前后事物狀態(tài)的比較來發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施的實施效果。

2 結(jié) 果

2.1 分級診療建設(shè)北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，三級醫(yī)院每月診療人次呈下降趨勢，二級醫(yī)院每月診療人次變化不大，基層醫(yī)療機構(gòu)每月診療人次上升趨勢明顯。2017年4月—2018年3月，三級醫(yī)院診療人次為10 026.22萬人次，與上年同期相比下降11.55%；二級醫(yī)院為3 081.86萬人次，與上年同期相比下降0.43%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為2 413.94萬人次，與上年同期相比上升16.09%。可以看出，此次改革在分級診療建設(shè)方面成效顯著，有效引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率總體來看，各級醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率與改革前相比下降幅度明顯。2018年6月，病床使用率為84.95%，與改革前相比下降6.83%，二、三級醫(yī)院病床使用率為86.86%，與改革前相比下降6.38%；平均住院日也呈下降趨勢。2017年4月—2018年3月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)平均每月住院日為8.70天，與上年同期相比下降0.65天，二、三級醫(yī)院為8.55天，與上年同期相比下降0.54天，醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量

2.3.1 門急診量 2017年4月—2018年3月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)門急診量為15 186.21萬人次，與上年同期相比下降6.15%。其中三級醫(yī)院門急診量下降趨勢顯著，2017年4月—2018年3月，三級醫(yī)院門急診量為9 742.73萬人次，與上年同期相比下降11.90%；改革對于二級醫(yī)院門急診量影響較小，門急診量為3 032.53萬人次，與上年同期相比基本持平，僅下降0.40%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量上升趨勢最為明顯，門急診量達(dá)到2410.94萬人次，與上年同期相比增加16.08%。

三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)門急診量在改革中受影響最大，運用ITSA分析改革對二者門急診量變化水平和變化趨勢的影響。改革前，三級醫(yī)院門急診量斜率為-0.64萬人次/月(t=-0.12，P=0.902)，改革后，門急診量下降107.72萬人次(t=-2.15，P=0.042)，門急診人次斜率為1.71萬人次/月(t=0.30，P=0.767)(圖1)，表明改革對北京市三級醫(yī)院門急診服務(wù)量產(chǎn)生顯著影響，使得三級醫(yī)院門急診人次顯著下降。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革前門急診量斜率為0.04萬人次/月(t=0.02，P=0.980)，改革后門急診人次上升0.81萬人次(t=0.05，P=0.962)，門急診量斜率為6.45萬人次/月(t=2.85，P=0.010)(圖2)，表明改革對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量并沒有立刻產(chǎn)生明顯影響，但是改革效應(yīng)逐漸展現(xiàn)，在隨后的幾個月內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢。

圖1 三級醫(yī)院門急診人次ITSA

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次ITSA

2.3.2 出院量 改革對各級醫(yī)療機構(gòu)出院量的影響較小。2017年4月—2018年3月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)出院量為335.82萬人次，與上年同期相比上升2.08%；三級醫(yī)院出院量為283.49萬人次，與上年同期相比上升2.67%；二級醫(yī)院出院量為49.33萬人次，與上年同期相比下降2.07%；由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2017年10月出現(xiàn)出院量的異常高值，使得總出院量達(dá)到3.00萬人次，與上年同期相比增加20.21%，總體看來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的出院量也趨于平穩(wěn)，變動幅度不大。

2.3.3 門診普通號別、副主任醫(yī)師及以上號別就診人次占比 2018年6月，門診普通號就診人次為958.46萬人，與上年同期相比增加2.83%，與改革前相比下降11.78%；副主任醫(yī)師及以上號別就診人次為223.80萬人，與上年同期相比增加0.08%，與改革前相比下降23.64%?？紤]到當(dāng)年的全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)的門診人次與上年同期相比增加2.39%，與改革前相比減少13.68%，門診普通號別的掛號比例與改革前相比較為穩(wěn)定，略有提升，副主任及以上號別的掛號比例降幅明顯，改革有效地引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、理性掛號。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)收入

2.4.1 醫(yī)療收入增長率 由于本研究只有兩年醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，不能反映增長率前后變化情況，因此主要以兩年內(nèi)醫(yī)療收入變化情況展開分析?？傮w來看，二、三級醫(yī)院醫(yī)療收入與改革前相比基本持平，略有增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療收入呈明顯上升趨勢，增長效果顯著。2017年4月—2018年3月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入為1 439.11億元，與上年同期相比增加3.82%。其中，三級醫(yī)院醫(yī)療收入為1 175.66億元，與上年同期相比增加2.57%；二級醫(yī)院醫(yī)療收入為181.77億元，與上年同期相比增加3.45%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療收入為81.68億元，與上年同期相比增加27.15%。

2.4.2 門急診、出院次(例)均費用增長率 2018年6月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)門急診次均費用為482.53元，與改革前相比增加6.03%。其中二、三級醫(yī)院門急診次均費用與上年同期相比增幅不大，三級醫(yī)院門急診次均費用為550.99元，與改革前相比增加9.18%；二級醫(yī)院門急診次均費用為373.85元，與改革前相比增加1.45%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診次均費用增長趨勢明顯，門急診次均費用為346.65元，與2017年6月相比增幅較大，達(dá)到7.76%。

2.4.3 門急診、出院藥占比 本研究只獲得各級醫(yī)療機構(gòu)的總藥占比數(shù)據(jù)，總體來看，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)總藥占比下降趨勢明顯，與改革前相比降幅較大，二、三級醫(yī)療機構(gòu)總藥占比均與改革前比較同樣下降趨勢明顯，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總藥占比與改革前相比基本相同，保持在較高的水平。2018年6月，全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)門急診和出院總藥占比為34.91%，與改革前相比下降7.16個百分點。其中三級醫(yī)院門急診和出院總藥占比為31.79%，與改革前相比下降8.10個百分點；二級醫(yī)院門急診和出院總藥占比為36.62%，與改革前相比下降8.68個百分點；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診和出院總藥占比為74.49%，與改革前相比上升0.44個百分點。

2.4.4 醫(yī)療機構(gòu)體現(xiàn)管理和人力資源價值的收入占比 在醫(yī)療機構(gòu)的各類收入中，除衛(wèi)生材料與藥品收入外，醫(yī)事服務(wù)費、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、床位等6類收入為體現(xiàn)管理和人力資源價值的收入類型。2018年6月，在全部監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，門急診與出院收入中體現(xiàn)管理和人力資源價值的收入占比均有明顯增長趨勢，上升幅度也較大。其中，門急診收入中，與改革前相比上升7.31個百分點；出院收入中，與改革前相比上升8.92個百分點。

2.5 患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)門急診、出院患者次(例)均費用2個指標(biāo)與醫(yī)療機構(gòu)收入維度中的測算結(jié)果一致，詳見上文。二、三級醫(yī)院門急診和出院次(例)均藥費基本穩(wěn)定，略有增減?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診和出院次(例)均藥費漲幅明顯，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2018年門急診次均藥費為262.64元，與上年同期相比增加10.65%，出院例均藥費為3 086.54元，與上年同期相比增加16.08%。

2.6 慢病藥品服務(wù)由于缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置藥品種類數(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，暫未測算出相關(guān)結(jié)果。2017年4月—2019年5月，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病長處方開具量為11.28萬張。為了剔除2018年2—3月極端高值的影響，2017年4—12月，長處方開具量為3.17萬張，2018年4—12月，長處方開具量為3.24萬張，與上年同期相比增加2.09%，2019年4—12月，長處方開具量為4.36萬張，與2018年同期相比增加34.57%，與2017年同期相比增加37.38%?？傮w來看，慢性病長處方開具量增長趨勢明顯，政策惠及人群越來越廣，極大地提高老百姓買藥取藥的便利性。

2.7 其他維度北京市醫(yī)保支出維度、就診服務(wù)維度、醫(yī)療服務(wù)效率維度的每名醫(yī)師負(fù)擔(dān)的門急診患者人次、每名醫(yī)師負(fù)擔(dān)的住院床日指標(biāo)因缺乏數(shù)據(jù)暫未測算出相關(guān)結(jié)果。

3 討 論

3.1 分級診療建設(shè)成效顯著 合理就醫(yī)秩序逐漸形成北京市醫(yī)藥分開綜合改革通過醫(yī)事服務(wù)費及其自付金額的差異化分級設(shè)置，引導(dǎo)患者就醫(yī)下沉，很大程度上促進(jìn)分級診療格局的實現(xiàn)。同時，改革還統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性病穩(wěn)定期常用藥品的采購和報銷目錄，并對符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供2個月的長處方便利，有效分流三級醫(yī)院門診量。除患者流向發(fā)生改變外，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，2017年，北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者共計16.9萬人次，比上年同期增加6.3%，其中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者13.6萬人次，較上年同期增加2.6%，下轉(zhuǎn)患者3.3萬人次，較上年同期增加10.3%[2]?；颊呔驮\掛號行為也趨于合理，副主任及以上號別的掛號比例降幅顯著，門診普通號的掛號比例與改革前相比略有提升。改革使得分級診療建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，有效地引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、理性掛號，扭轉(zhuǎn)十多年來基層診療量下降或徘徊的局面，大醫(yī)院人滿為患的狀態(tài)也得到緩解。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)收入總量穩(wěn)中有增 結(jié)構(gòu)優(yōu)化改革后二、三級醫(yī)院醫(yī)療收入與改革前同期相比基本持平，略有增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療收入呈明顯上升趨勢，增長效果顯著。在收入結(jié)構(gòu)方面，二、三級醫(yī)療機構(gòu)總藥占比均與改革前相比降幅較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總藥占比與改革前相比基本相同；門急診與出院收入中體現(xiàn)管理和人力資源價值的收入占比也有明顯增長趨勢，上升幅度也較大。醫(yī)療機構(gòu)收入在保持基本穩(wěn)定的情況下含金量提高，改善對成本的補償作用。

醫(yī)療機構(gòu)收入的總量和結(jié)構(gòu)性變化與醫(yī)改政策有密不可分的關(guān)系，究其原因可能有：第一，改革通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，用于補償醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品加成及掛號費診療費而損失的收入，補償醫(yī)療機構(gòu)運行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，建立醫(yī)療機構(gòu)新的補償機制，消除醫(yī)療機構(gòu)追求藥品收入的逐利機制；第二，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降的原則，降低醫(yī)療機構(gòu)通過大型檢查獲得的高額利潤，增加醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)得的合理報酬，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)增加收入；第三，推進(jìn)藥品陽光采購使得北京市藥品平均價格下降8%，推進(jìn)京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購使得耗材價格平均降幅達(dá)到15%以上[3]，進(jìn)一步降低醫(yī)療機構(gòu)的藥占比與耗材占比；第四，改革還推行醫(yī)療機構(gòu)開展處方審核和處方點評，健全醫(yī)療費用監(jiān)測體系，加大對異常、高額醫(yī)療費用的預(yù)警等一系列促進(jìn)合理用藥的政策，有效遏制醫(yī)療機構(gòu)不合理收入的增長。

3.3 就醫(yī)次均費用上升 患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，三級醫(yī)院和基層機構(gòu)患者的門急診次均費用出現(xiàn)明顯增加，二、三級醫(yī)院門急診和出院次(例)均藥費基本穩(wěn)定，略有增減，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診和出院次(例)均漲幅明顯，除了經(jīng)濟社會發(fā)展的自然增長因素，還有以下兩個方面導(dǎo)致這種情況發(fā)生。第一，由于之前在三級醫(yī)院就診的病情相對較輕的患者分流到基層[4]，使得改革后仍到三級醫(yī)院就診的患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)次均費用增加，而從高級別醫(yī)院分流至基層的患者疾病負(fù)擔(dān)也較改革前基層患者的疾病負(fù)擔(dān)更重，導(dǎo)致基層次均費用的增加；除此之外，在藥品陽光采購帶來巨大藥價降幅情況下，二、三級醫(yī)院門急診和出院次(例)均藥費基本穩(wěn)定，基層醫(yī)療機構(gòu)門急診和出院次(例)均藥費漲幅明顯；第二，分級別梯度化醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立，使得高級別醫(yī)院每人次門急診的醫(yī)事服務(wù)費遠(yuǎn)高于低級別機構(gòu)，這與改革后三級醫(yī)院門急診次均費用增長幅度最大一致[5]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)效率提升 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高2017年4月—2018年3月，二、三級醫(yī)院平均每月住院日與上年同期相比下降0.54天，降幅明顯。改革通過取消藥品加成、降低藥品價格、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格等價格手段，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，同時配套多項加強成本和費用控制措施，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量增加收入。平均住院日縮短，便是因為二、三級醫(yī)院在門急診量減少的情況下，為了在收入平衡上有更好的表現(xiàn)，迫使醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量，才使各級醫(yī)療機構(gòu)平均住院日呈下降趨勢，醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升。同時也可以看到，二、三級醫(yī)院的病床使用率與改革前相比有6%～7%的下降，可能是由于醫(yī)療機構(gòu)為了提升醫(yī)療服務(wù)效率，壓縮病床使用數(shù)量，以此獲得最大的效率產(chǎn)出，二、三級醫(yī)院出院量與改革前相比減少6%～8%。

3.5 醫(yī)療服務(wù)可及性提高 慢性病長處方便民北京通過優(yōu)化診療流程、完善藥物配備、允許長處方等方式提升基層對患者的吸引力，為防止基層醫(yī)療機構(gòu)缺藥少藥，北京建立缺藥登記制度，打通一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷的品種目錄，如果患者到社區(qū)就診時沒有相應(yīng)藥品，登記后，一般能夠在48～72小時配送到家。而對于糖尿病、高血壓四類慢性病，北京將其使用的105種常見慢病藥品全部配送到基層[6]。對于慢病長處方開具量，政策惠及人群越來越廣，減少患者往返醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)，節(jié)約時間，極大地提高老百姓買藥取藥的便利性。綜合來看，北京市醫(yī)藥分開綜合改革使得全市人民醫(yī)療服務(wù)可及性提高。

4 結(jié)論和建議

北京市醫(yī)藥分開綜合改革多項舉措共同發(fā)力，使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行效率和患者利用醫(yī)療服務(wù)可及性有明顯提升，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展模式由資源消耗規(guī)模擴張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率集約型的轉(zhuǎn)變。建議北京要繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、人才隊伍建設(shè)、藥事服務(wù)能力，完善家庭醫(yī)生簽約制度，加快探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，持續(xù)降低藥品和耗材價格，落實更新《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為任務(wù)清單》，不斷改善醫(yī)療服務(wù)。