程思詩(shī)，馬小琴

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,杭州 310053)

隨著生活水平的提高與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，人們對(duì)于健康、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也逐漸提高。護(hù)理服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)體系中的一個(gè)重要組成部分，社會(huì)與醫(yī)院對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也不斷提高。這無(wú)疑對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)提出更嚴(yán)格的要求。當(dāng)下，如何培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需求的高素養(yǎng)護(hù)理人才是護(hù)理教育界的熱點(diǎn)研究問(wèn)題。傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)主要包括期末考核、操作考核等屬于一個(gè)點(diǎn)的檢查，但教學(xué)活動(dòng)是一條連續(xù)的、動(dòng)態(tài)活動(dòng)的線，局限于點(diǎn)的檢查并不能滿足實(shí)際教學(xué)改進(jìn)、教學(xué)評(píng)價(jià)的需求[1]。因此，探索一種能連續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)教學(xué)活動(dòng)、發(fā)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)中存在問(wèn)題的方法，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的有效性，是教學(xué)相關(guān)管理部門(mén)面臨的重要課題[2-3]。追蹤方法學(xué)(tracer methodology, TM)是一種過(guò)程管理方法學(xué)[4]，其特點(diǎn)在于能多角度、靈活地跟蹤探索案例中存在的問(wèn)題，往往這些問(wèn)題是傳統(tǒng)檢查中難以被發(fā)現(xiàn)的。因此，將TM應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)質(zhì)量管理，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量、保證護(hù)生在校理論學(xué)習(xí)、滿意度以及提高就業(yè)后護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[5]。本文通過(guò)回顧近幾年國(guó)內(nèi)外追蹤方法學(xué)相關(guān)研究，分析總結(jié)追蹤方法學(xué)在護(hù)理教學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為追蹤方法學(xué)更好地在護(hù)理教學(xué)中的開(kāi)展提供一定參考。

1 追蹤方法學(xué)的概述

1.1 追蹤方法學(xué)的理論基礎(chǔ)追蹤方法學(xué)最早起源于生命科學(xué)研究，追蹤標(biāo)記分子的代謝轉(zhuǎn)運(yùn)路徑等[6-7]。2004年首次被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)修改并應(yīng)用于實(shí)踐后，追蹤方法學(xué)的應(yīng)用研究逐漸增多。應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追蹤方法學(xué)，體現(xiàn)在以患者為中心的評(píng)價(jià)方法，其特點(diǎn)在于專家會(huì)模擬患者就醫(yī)的過(guò)程，從“患者”就醫(yī)過(guò)程的角度來(lái)實(shí)地監(jiān)察醫(yī)院的就醫(yī)流程是否合理，檢查醫(yī)療過(guò)程中的安全、質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)等[8-9]。2006年，TM被首次應(yīng)用于JCI評(píng)審，后逐漸發(fā)展成為JCI認(rèn)證中最主要的評(píng)價(jià)方法，在JCI標(biāo)準(zhǔn)(第4版，2011年)中明確要求在評(píng)價(jià)過(guò)程中追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例應(yīng)不少于70%[10-11]，主要針對(duì)患者安全事件查找和系統(tǒng)差錯(cuò)的原因，進(jìn)而進(jìn)行補(bǔ)救與追蹤。

1.2 追蹤方法學(xué)的主要內(nèi)容追蹤方法學(xué)是追蹤患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中接受診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷的一種方法[12]。按追蹤側(cè)重點(diǎn)不同可分為個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤兩大類[13]。個(gè)案追蹤(Case tracking)，亦稱患者追蹤、居民追蹤、客戶追蹤，其對(duì)象為在被評(píng)審醫(yī)院中有實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷的患者，追蹤形式主要為通過(guò)系列表格了解患者在該醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的銜接是否恰當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)處置正確與否，個(gè)案追蹤側(cè)重于了解影響患者就醫(yī)體驗(yàn)、影響醫(yī)療服務(wù)治療的流程。若評(píng)審專家在個(gè)案追蹤過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某環(huán)節(jié)存在差錯(cuò)，就會(huì)由個(gè)案轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的差錯(cuò)是偶然差錯(cuò)還是系統(tǒng)差錯(cuò)。系統(tǒng)追蹤(System tracking)是基于個(gè)案追蹤基礎(chǔ)上的，其重點(diǎn)關(guān)注的是醫(yī)院系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)與漏洞管理，通過(guò)追蹤檢查不同組織部門(mén)之間的工作協(xié)調(diào)情況，進(jìn)而了解評(píng)估醫(yī)院組織系統(tǒng)化、整體化的程度，及時(shí)識(shí)別影響醫(yī)療安全與優(yōu)質(zhì)服務(wù)的隱患，以及不同部門(mén)間協(xié)作情況，是否存在系統(tǒng)漏洞等。評(píng)價(jià)者可以利用系統(tǒng)追蹤方法研究有關(guān)組織結(jié)構(gòu)問(wèn)題，并促進(jìn)治療應(yīng)用、感染控制、藥物管理等關(guān)鍵主題的教育信息交流[10]。

1.3 追蹤方法學(xué)的主要步驟追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)挖掘出現(xiàn)差錯(cuò)的根本系統(tǒng)原因，重點(diǎn)評(píng)價(jià)相關(guān)規(guī)章制度、教學(xué)評(píng)價(jià)的執(zhí)行力與落實(shí)情況。在護(hù)理教學(xué)方面，其基本步驟主要包括三個(gè)方面：①評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解院校是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)性的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；②以學(xué)生個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，訪查學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況以及教師的教學(xué)情況，了解各個(gè)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目的落實(shí)程度；③在訪查過(guò)程的最后階段，各位評(píng)審委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，若存在問(wèn)題事件，則轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，深入追查有疑問(wèn)的部分并提出意見(jiàn)和建議[14]。

2 追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)的效果

2.1 臨床護(hù)理教學(xué)臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理教學(xué)中重要的一部分，是護(hù)生所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的橋梁，其對(duì)于鞏固護(hù)生理論知識(shí)和提高實(shí)際操作能力具有非常重要的意義。臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響護(hù)生實(shí)習(xí)的效果，并且與護(hù)生的專業(yè)素質(zhì)息息相關(guān)。而構(gòu)建一個(gè)完善的臨床護(hù)理教學(xué)體系需要不斷地進(jìn)行反饋與修正，在此過(guò)程中規(guī)范的教學(xué)質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)體系便起到非常重要的作用。牛曉琳等[15]從基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末三個(gè)質(zhì)控方面追蹤評(píng)價(jià)臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量，研究結(jié)果表明追蹤方法學(xué)有利于臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評(píng)估理念的轉(zhuǎn)換、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理與制度執(zhí)行、規(guī)范評(píng)估流程與方法、提高安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、提高全局意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，值得臨床中應(yīng)用與推廣。高麗榮等[16]探討追蹤方法學(xué)在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，研究也得出相似的結(jié)論。李霞等[17]的研究中將54名實(shí)習(xí)護(hù)生及14名帶教老師按實(shí)習(xí)先后順序分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，該研究將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于入科教育期、正式實(shí)習(xí)期與出科期，最后評(píng)價(jià)出科綜合考評(píng)成績(jī)、師生互評(píng)并與對(duì)照組進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)護(hù)士在理論成績(jī)、師生互評(píng)以及實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)手術(shù)室、帶教老師的滿意度均高于對(duì)照組，該研究表明追蹤方法學(xué)的應(yīng)用優(yōu)化帶教工作流程，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的整體學(xué)習(xí)效果，且使科室的教學(xué)質(zhì)量與水平快速有效地提升。鄧惠群等[18]采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法探討追蹤方法學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的意義，通過(guò)建立追蹤臨床護(hù)理教學(xué)管理組織系統(tǒng)包括護(hù)士長(zhǎng)、帶教組長(zhǎng)、臨床帶教老師、班主任、實(shí)習(xí)組長(zhǎng)及護(hù)生這六部分組成一個(gè)完整的反饋系統(tǒng)，追蹤管理臨床護(hù)理教學(xué)的缺陷與不足，并進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。研究結(jié)果顯示采用追蹤方法學(xué)管理的實(shí)習(xí)護(hù)生的思想品德、理論知識(shí)和操作技能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)管理)，采用追蹤方法學(xué)管理能充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，另外，該研究也指出追蹤方法學(xué)的管理方式對(duì)于自制力較差的學(xué)生也有較好的應(yīng)用效果。

追蹤方法學(xué)不僅可應(yīng)用于臨床教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，將其應(yīng)用于臨床的教學(xué)查房也是極具實(shí)際意義的。將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)查房，對(duì)患者進(jìn)行追蹤式提問(wèn)，不僅能縱向深入地了解患者病情變化，而且有利于了解患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)診療服務(wù)的反饋、態(tài)度，這對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力以及系統(tǒng)深入地做好教學(xué)查房工作具有重要意義。通過(guò)追蹤，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，在診治患者的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。李繪等[10]選擇60名不同專業(yè)的實(shí)習(xí)生，在其臨床教學(xué)查房中應(yīng)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)，最后使用問(wèn)卷調(diào)查的方法評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)追蹤方法學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)查房的態(tài)度及評(píng)價(jià)，結(jié)果表明追蹤方法學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)查房中，通過(guò)結(jié)合實(shí)例追蹤問(wèn)題，分析問(wèn)題，進(jìn)而解決問(wèn)題，有利于培養(yǎng)護(hù)生縱向解決問(wèn)題的能力、加強(qiáng)臨床思維創(chuàng)新精神與團(tuán)隊(duì)合作精神。

2.2 院校護(hù)理教學(xué)在追蹤方法學(xué)理論指導(dǎo)下，引入以“學(xué)生為中心”的評(píng)價(jià)理念[19]，能夠避免傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控相對(duì)靜止的缺陷，更有效地開(kāi)展連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的院校護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控。鄒金梅等[20]選擇護(hù)理專兼職教師為研究對(duì)象，觀察組在教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中引入追蹤方法學(xué)，比較兩組教師教學(xué)資料完整、規(guī)范評(píng)分及學(xué)生對(duì)兩組教師教學(xué)滿意度、核心課程考試成績(jī)?？己私Y(jié)果表明將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中，能規(guī)范教師的教學(xué)資料、提高教師教學(xué)反饋意識(shí)。蔣冬芳[21]等在探討追蹤方法學(xué)應(yīng)用于中專護(hù)生的效果發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)中引入TM可提高教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果與護(hù)生對(duì)教學(xué)的滿意度。

針對(duì)高職護(hù)理教育的有關(guān)研究[22]提出在教學(xué)管理中，不能只限于引入追蹤方法學(xué)，更應(yīng)該將行政主管部門(mén)、學(xué)生以及教師三者有機(jī)結(jié)合，避免教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控檢查弄虛作假、流于形式，在教學(xué)中充分體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”，不斷提高學(xué)生滿意度，達(dá)到促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)教學(xué)改革的目的。

3 追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)存在的問(wèn)題

3.1 評(píng)審小組的人員構(gòu)成及其執(zhí)行力缺乏規(guī)范高素質(zhì)的評(píng)審員是護(hù)理教學(xué)追蹤管理成功的關(guān)鍵。評(píng)審員自主選拔帶有主觀性。由于各院校發(fā)展進(jìn)度存在差異，雖然部分院校教學(xué)質(zhì)量管理體系構(gòu)建完善，但仍有大部分的院校正處于體系構(gòu)建過(guò)程中，因追蹤方法學(xué)的應(yīng)用中評(píng)審員是關(guān)鍵人物，但部分院校理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富且能勝任評(píng)審工作的資深護(hù)士或教師不多[23]，且資深護(hù)士或教師多為單位骨干，不僅有教學(xué)任務(wù)更有科研、行政方面的事務(wù)，而追蹤管理教學(xué)質(zhì)量需要投入的成本較高，若沒(méi)有足夠的時(shí)間精力較難貫徹實(shí)施各項(xiàng)追蹤管理內(nèi)容。評(píng)審團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建在實(shí)踐上存在一定難度。因此，在追蹤管理方法實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)設(shè)有專人專崗負(fù)責(zé)。另外，對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)、選拔以及評(píng)審工作的個(gè)人職責(zé)、規(guī)章制度與管理的規(guī)范化還需進(jìn)一步的探索及完善。

3.2 優(yōu)質(zhì)的問(wèn)題解決流程仍待探索追蹤方法學(xué)以患者為中心，對(duì)患者就醫(yī)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查，觀察醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理[24]。單就追蹤方法學(xué)的應(yīng)用不能滿足護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的發(fā)展推進(jìn)，將追蹤方法學(xué)與有效的問(wèn)題解決流程結(jié)合在一起能更有效地發(fā)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)中存在的問(wèn)題并有針對(duì)性地進(jìn)行解決。劉庭芳[25]等建議可將追蹤方法學(xué)與品管圈[26](QCC)、根本原因分析(RCA)、失效模式效果分析(FMEA)等管理工具相結(jié)合進(jìn)行合成化應(yīng)用，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和強(qiáng)化醫(yī)療安全的長(zhǎng)效機(jī)制的建立。綜合的管理體系能夠落實(shí)到日常教學(xué)并有效地對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行改良。研究顯示，追蹤方法學(xué)聯(lián)合PDCA循環(huán)管理能夠有效地找出臨床工作的薄弱點(diǎn)并通過(guò)PDCA循環(huán)管理對(duì)其進(jìn)行完善，對(duì)于提高臨床護(hù)理質(zhì)量及提高患者滿意度具有重要意義[27]。但PDCA循環(huán)管理很大一部分內(nèi)容跟個(gè)案管理重合，相較而言僅多了反饋環(huán)節(jié)，且目前結(jié)合問(wèn)題解決流程的研究較少，要探索適應(yīng)于追蹤方法學(xué)的問(wèn)題解決流程，任務(wù)仍然非常艱巨。

4 總結(jié)與展望

追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理方法學(xué)，相較于傳統(tǒng)管理工具具有多角度性、連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和靈活性的特點(diǎn)，能夠發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)檢查中未發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有利于教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展追蹤方法學(xué)指導(dǎo)下的質(zhì)量管控能夠有效地提高在校護(hù)生學(xué)習(xí)成績(jī)及對(duì)教師的滿意度，對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生能夠有效減少差錯(cuò)事故，并增加護(hù)生與帶教老師間的溝通交流，提高教學(xué)效率，增加患者滿意度。但目前針對(duì)追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)的研究數(shù)量不多，且質(zhì)量普遍偏低，研究干預(yù)的時(shí)間、結(jié)果評(píng)估方法不一致，且尚未結(jié)合有效的解決方案，部分研究樣本量少，缺乏對(duì)照組等問(wèn)題。追蹤方法學(xué)在護(hù)理教學(xué)方面尚未成熟，需要更多高質(zhì)量的研究為實(shí)踐提供依據(jù)，使整個(gè)教學(xué)過(guò)程更加系統(tǒng)化、科學(xué)化。