姚 璠，王 瑩，冷向陽，趙為民

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

WHO 的數(shù)據(jù)表明，在美國(guó)有1/3 的人死于心血管疾病，2/3 的人在死亡前患上心血管疾病。心腦血管疾病是全球死亡首因和最大的疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》發(fā)布數(shù)據(jù)，我國(guó)心血管疾病總?cè)藬?shù)達(dá)到2.9 億，每年大約死亡350 萬人，平均每10 秒鐘就有一人死亡。心血管疾病等慢性病已成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅，也成為當(dāng)代面臨的世界性難題。

1 血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防及治療

王清任認(rèn)為：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管,血管無氣，必停留而為瘀”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了寒毒、熱毒、濕毒、大風(fēng)苛毒的概念，以及“血脈凝泣”“惡血”及“脈不通”等多種名稱論述血瘀證?！堆C論》曰：“須知痰水之壅，有瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地?！闭f明痰瘀日久化毒，損傷脈絡(luò)，致動(dòng)脈斑塊發(fā)生。從以上論述可見，歷代醫(yī)家多從“虛”“痰”“瘀”“毒”等方面認(rèn)識(shí)血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化。

血脂異常是一種由于人體內(nèi)脂代謝發(fā)生異常，血漿中脂蛋白產(chǎn)生過多或不足而引起的紊亂狀態(tài)[1]。血脂異常的形成是導(dǎo)致心血管疾病的起始環(huán)節(jié)，基于血脂異常的損害作用進(jìn)行提前干預(yù)血脂異常病前狀態(tài)作為早期的切入點(diǎn)，在中醫(yī)治未病理論的指導(dǎo)下，利用中醫(yī)藥早期干預(yù)血脂異常形成進(jìn)而達(dá)到預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生及進(jìn)展。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，有關(guān)中草藥參與血脂作用機(jī)制的研究也逐漸深入，目前發(fā)現(xiàn)其主要通過減少外源性脂質(zhì)的吸收，抑制內(nèi)源性脂質(zhì)的合成，促進(jìn)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝與排泄，抗脂質(zhì)過氧化等方面起作用。動(dòng)脈粥樣硬化則是一種累及全身大中型動(dòng)脈內(nèi)膜的血管病變，可以引起不同程度的血管腔狹窄，其特征是動(dòng)脈內(nèi)膜散在的斑塊形成，使受阻動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺血而導(dǎo)致局部組織壞死，是造成眾多嚴(yán)重心腦血管事件的重要誘因。全身動(dòng)脈往往同時(shí)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，但以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈受累最為多見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于動(dòng)脈硬化斑塊的治療主要以降脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板治療為主，但存在療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)大的缺點(diǎn)。中醫(yī)藥對(duì)于動(dòng)脈硬化斑塊的治療療效確切，但目前治療仍局限于中藥湯劑的辨證治療為主，尚缺乏有效中成藥的治療。因此，探索出快捷、有效的中醫(yī)藥治療血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化斑塊的方法，是目前亟待解決的問題。

臨床治療高脂血癥的藥物主要包括膽固醇合成抑制劑（如他汀類）、苯氧酸類（如貝特類）、膽汁酸鰲合劑（如消膽胺）及其他（如煙酸類似物）等[2]。歐美關(guān)于他汀類藥物已經(jīng)進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，證明其長(zhǎng)期服用所帶來的益處遠(yuǎn)大于其不良反應(yīng)。雖然他汀類藥物療效確切，但基于我國(guó)亞洲人體質(zhì)因素，其提倡的大強(qiáng)度、高劑量他汀治療策略并不適用于我國(guó)的血脂異常及心血管疾病患者的治療[3-4]。而且基于血脂異常病前狀態(tài)及非他汀類治療方案目前作為一級(jí)預(yù)防的有效臨床數(shù)據(jù)較少。目前針對(duì)血脂異常及心血管疾病發(fā)病前公認(rèn)的干預(yù)方式是飲食及生活方式干預(yù)。但控制率及干預(yù)療效并不顯著。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生工作關(guān)口前移的重要性

美國(guó)循環(huán)雜志發(fā)表的意見：到2035 年，美國(guó)人口中超過1.3 億的成年人（45.1%）預(yù)計(jì)患有某種形式的心血管疾病，到2035 年，心血管疾病的總成本預(yù)計(jì)將達(dá)到1.1 萬億美元，直接醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到7 487 億美元，間接費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到3 680 億美元。解決醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，減少中國(guó)五大非傳染性疾病（血脂異常）的發(fā)病率，提高慢性病的知曉率及管理人群，減低血脂異常形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，減少動(dòng)脈粥樣硬化形成等危險(xiǎn)因素刻不容緩?！皩?shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”作為國(guó)家發(fā)展基本方略中的重要內(nèi)容，回應(yīng)了人民的健康需要和對(duì)疾病醫(yī)療、食品安全、環(huán)境污染等方面后顧之憂的關(guān)切[5]。《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》中提出“加強(qiáng)全民健康教育，積極倡導(dǎo)健康生活方式”，為提高全民健康意識(shí)、加強(qiáng)健康生活方式行為能力，合理有效控制慢性病的危害及控制其危險(xiǎn)因素水平變成重中之重。全民健康理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從以治病為中心到以人民健康為中心，我國(guó)大健康的格局正在逐漸形成。因此血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等危害健康重大疾病的預(yù)防工作，應(yīng)用中醫(yī)藥防治可以充分突出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)特色。

基于血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的演變規(guī)律，WHO提出針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期綜合干預(yù)，開展一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，已經(jīng)成為現(xiàn)代心血管病防治的一個(gè)重大戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，同時(shí)也是目前最有效的解決方案。中醫(yī)治未病在“未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)”等方面積累了豐富的理論知識(shí)和行之有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在心血管疾病的預(yù)防和早期干預(yù)上顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。20 世紀(jì)60 年代以來，中醫(yī)藥防治血脂異常研究獲得系列進(jìn)展，存有一定優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)醫(yī)家多倡導(dǎo)從“痰瘀互結(jié)”病機(jī)認(rèn)識(shí)的證候論治。忽視了“痰瘀伏邪”的“痰瘀伏絡(luò)”病因?qū)W作用機(jī)制，忽視了早期和緩解期的干預(yù)，“治未病”思想未得到充分體現(xiàn)和應(yīng)用?；谥挝床±碚摰耐晟萍皠?chuàng)新，應(yīng)針對(duì)血脂異常這個(gè)重要時(shí)點(diǎn)進(jìn)行早期干預(yù)，制定中醫(yī)藥干預(yù)方案，開展基礎(chǔ)、臨床等領(lǐng)域的驗(yàn)證研究，通過大樣本臨床評(píng)價(jià)研究、分子生物學(xué)機(jī)制研究等，最終形成中醫(yī)藥干預(yù)血脂異常病前狀態(tài)的治則治法，豐富治未病理論內(nèi)涵，完善診療方案、構(gòu)建并實(shí)施服務(wù)模式和推廣應(yīng)用。

3 制定中醫(yī)綜合干預(yù)方案

臨床辨證中多以調(diào)補(bǔ)氣血治其本，佐以解毒、祛瘀、化濁等化其形，以使氣血調(diào)和，陰平陽秘。因?yàn)樗疂裉碉嫕岫疽坏┰谌梭w中生成，就會(huì)影響氣機(jī)的流通，極易產(chǎn)生氣滯，氣滯不但影響血液運(yùn)行還會(huì)影響機(jī)體的水液代謝，更容易增加水濕痰飲的生成；血管中血少了，氧氣含量隨之減少，供給各個(gè)器官的血氧必然不足，則會(huì)變生百病。腦部供氧不足，微循環(huán)受到影響，造成腦的功能代謝障礙，產(chǎn)生各種腦部疾病。血管性疾病也是在這種病理狀態(tài)下產(chǎn)生?！端貑枴吩唬骸皻庋?，喜溫而惡寒?！毕矞囟鴲汉鉃闇囟冗m當(dāng)，陰陽平衡的狀態(tài)。如《素問》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！比绯８粯I(yè)等[6]認(rèn)為氣機(jī)郁滯不通、津不成津停而為瘀、血不為血停而為瘀，氣滯、血瘀等邪蘊(yùn)結(jié)，日久而成濁毒，濁毒阻于腦部，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，故成癡呆之疾。并且陳國(guó)華等也有此類觀點(diǎn)，認(rèn)為腦最怕濁毒穢氣，為“清靈之府”，臟腑虛弱或外邪侵襲之時(shí)，人體臟腑功能失調(diào)，陳國(guó)華等[7]選用黃連解毒湯為瀉火解毒的基本方劑，認(rèn)為其主治功能為清泄一切熾盛火毒，不論表里，不分上下，皆可隨證加減。所以化濁之法應(yīng)運(yùn)而生，根據(jù)仲景提出的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療痰飲的原則與《內(nèi)經(jīng)》提出的“去菀陳莝”的治療原則，化濁法包括溫化痰飲與化瘀血，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)藥防治血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的治療方法及臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯的藥理機(jī)制包括改善血液流變學(xué)特征,保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集，抗炎，抗氧化應(yīng)激，抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)血管新生等。通過查閱近十余年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)血府逐瘀湯治療心血管病的藥理機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，為活血化瘀法的研究提供參考[8]。中藥丹參、紅花活血通絡(luò)，通過降低血液黏稠度、降低低密度脂蛋白的含量，以及舒張血管，多重作用發(fā)揮降壓作用,同時(shí)還能緩解因動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的頭暈、頭痛等癥狀。川芎能夠緩解血管平滑肌痙攣，從而舒張血管，降低主動(dòng)脈壓力。川芎、赤芍、當(dāng)歸等能清除體內(nèi)氧自由基，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮，水蛭、地龍、全蝎等能有效地緩解血管平滑肌痙攣[9]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，脂質(zhì)代謝障礙和氧化應(yīng)激反應(yīng)加速了病變過程?；A(chǔ)研究中以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和改善氧化應(yīng)激為目標(biāo)的治療方法?；诨A(chǔ)研究的新靶點(diǎn)治療方法，是未來具有潛力的治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病的新興方法[10]。任寶琦等[11]研究發(fā)現(xiàn)防治動(dòng)脈粥樣硬化（AS）不穩(wěn)定斑塊發(fā)生發(fā)展的可能作用機(jī)制，鄧?yán)瞎谛姆娇梢种艫poE-/-小鼠AS 斑塊內(nèi)的血管新生，并具有劑量依賴性，其機(jī)制可能與影響斑塊內(nèi)VEGF、VEGFR-2、HIF-1α mRNA 的表達(dá)有關(guān)。胰島素作為一種促細(xì)胞增殖因子，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的平滑肌細(xì)胞增殖以及脂質(zhì)沉積，增加胰島素樣生長(zhǎng)因子的釋放，從而形成胰島素抵抗，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[12]。Resistin 可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素（ET）等，擾亂其細(xì)胞功能；亦可通過激活某種信號(hào)途徑促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，提示Resistin 也可能參與了血管病變。阮?yuàn)櫟萚13]研究認(rèn)為基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一個(gè)蛋白水解酶家族，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，在動(dòng)脈粥樣硬化形成及斑塊的易損性改變中，MMPs 起到關(guān)鍵性作用。近年來已證明MMP-10 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有促進(jìn)作用，并與斑塊的不穩(wěn)定及破裂有關(guān)，參與了血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致臨床上心腦血管事件的發(fā)生。飲食與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)：少食動(dòng)物肉類，調(diào)整腸道菌群失調(diào)，不飽和脂肪酸攝入代替飽和脂肪酸，食用全麥或低血糖指數(shù)的碳水化合物食品，增加果蔬、堅(jiān)果、魚的食用量，即通過降低LDL 或血壓來降低心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)。董曉柳等[14]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群中雙歧桿菌有協(xié)同降脂作用，能延緩和逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，改善動(dòng)脈管壁順應(yīng)性，降低頸動(dòng)脈IMT。社區(qū)基層可為社區(qū)人群提供合理飲食建議，為患者預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化或補(bǔ)充高?；颊吲R床管理不足[15]?？偨Y(jié)先期工作基礎(chǔ)，結(jié)合臨床功效研究與作用機(jī)制研究，開拓中醫(yī)臨床診治的新思路，開展中醫(yī)臨床驗(yàn)證與分子生物學(xué)機(jī)制研究。多途徑通過分子、細(xì)胞及動(dòng)物水平的研究方法證實(shí)，中藥可通過抗炎、抗氧化應(yīng)激、抑制凋亡等多靶點(diǎn)途徑阻斷心血管危險(xiǎn)因素血脂異常的發(fā)生，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥對(duì)慢性疾病的獨(dú)特價(jià)值。開展健康宣教，設(shè)計(jì)中醫(yī)綜合干預(yù)服務(wù)包，干預(yù)措施包括經(jīng)典名方、藥食同源保健食品、膏方、茶飲、督灸、藥膳、刮痧、藥罐、八段錦等，形成可操作、易執(zhí)行的人群干預(yù)服務(wù)包，通過家庭、社區(qū)、醫(yī)院等多種平臺(tái)進(jìn)行推廣應(yīng)用，由家庭醫(yī)生、APP 等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行服務(wù)包推送、反饋及回訪。中醫(yī)綜合干預(yù)方案以血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化人群等群體服務(wù)為特征性代表人群，在治未病理論指導(dǎo)下開展健康狀態(tài)辨識(shí)、干預(yù)效果評(píng)價(jià)及及推廣服務(wù)模式示范研究等，系統(tǒng)針對(duì)該人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及疾病預(yù)警研究。

目前各醫(yī)家治療血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化斑塊多是根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或是以古代名醫(yī)名家治療經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)出的治療方法，治療藥物上差異性較大?？v觀近幾年來中醫(yī)藥對(duì)上述疾病的治療，無論是在消除癥狀方面，還是改善指標(biāo)方面，都取得了一定的療效。但對(duì)指標(biāo)的敏感性、實(shí)用性、可靠性、特異性還有待于重復(fù)驗(yàn)證和臨床檢驗(yàn)。目前臨床觀察多，實(shí)驗(yàn)研究少，故今后應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究，為臨床實(shí)踐提供可靠的理論依據(jù)。中醫(yī)藥治療的療效應(yīng)予以肯定，但中醫(yī)藥對(duì)血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的固定中醫(yī)病名及辨證分型，以及標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一方劑方藥，這也與中醫(yī)的辨證論治、異病同治等思想有一定的關(guān)系。中醫(yī)藥治療該病將成為疾病治療的主要趨勢(shì)，所以應(yīng)建立中醫(yī)對(duì)該病病名、證型、診斷、用藥的統(tǒng)一化體系，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的處理。另外，中醫(yī)藥治療本病，仍以湯劑為主，給病人帶來諸多不便，因此，還需篩選研制高效新藥制劑，拓寬給藥途徑，方便廣大人民群眾用藥。

4 小結(jié)

中醫(yī)在治未?。ㄎ床∠确?、已病防變、病后防復(fù)）、保健養(yǎng)生等方面積累了理論知識(shí)和行之有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于顯著降低慢性病發(fā)病率可發(fā)揮重要作用，同時(shí)對(duì)于遏制醫(yī)療費(fèi)用飆升、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是中藥多層次、多靶點(diǎn)的功效研究尚處于起步階段，關(guān)于物質(zhì)基礎(chǔ)、分子機(jī)制等問題都很不清楚。也就是說，雖然治未病中藥以在中醫(yī)臨床應(yīng)用，但其科學(xué)內(nèi)涵尚未得到詮釋。

因此，急需針對(duì)治未病中藥的作用機(jī)制開展更系統(tǒng)深入的研究，在揭示其科學(xué)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)“治未病”臨床的合理應(yīng)用，保障人民健康?；谏鲜鰡栴}，針對(duì)血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化這二個(gè)重要時(shí)點(diǎn)，積極控制疾病發(fā)病率，進(jìn)而降低醫(yī)療總成本?；谥嗅t(yī)治未病理論，制定中醫(yī)藥干預(yù)方案，從基礎(chǔ)、臨床等領(lǐng)域開展驗(yàn)證研究并應(yīng)用。運(yùn)用中醫(yī)藥早期、長(zhǎng)期干預(yù)血脂異常的治療方案，通過阻斷血脂異常的危險(xiǎn)因素達(dá)到心血管疾病防治的目的，找尋血脂異常的根本病因，為干預(yù)心血管事件鏈提供臨床及數(shù)據(jù)支撐。