李嘉寧，王 帥，遲莉麗*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，濟(jì)南 250011）

膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類(lèi)型，常見(jiàn)發(fā)病原因有幽門(mén)關(guān)閉功能不全、手術(shù)損傷、胃排空延遲等，膽汁、胰液等腸液上反入胃，由于反流物破壞了胃黏膜屏障功能，從而導(dǎo)致黏膜受刺激發(fā)生炎癥、糜爛、出血和腸上皮化生等病變[1]。臨床常以上腹部脹痛、燒灼感、反酸、口苦、惡心、嘔吐、噯氣、心煩意亂等為主要表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，膽汁反流性胃炎的發(fā)生多與精神心理因素相關(guān)[2]。目前西醫(yī)藥物治療包括黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂等）、促胃腸動(dòng)力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）、熊去氧膽酸、質(zhì)子泵抑制劑等，而治療效果各有差異，常遷延不愈，且停藥易反復(fù)[3-4]。而中醫(yī)學(xué)對(duì)此病治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其在改善上腹部疼痛、飽脹、噯氣、口苦等等方面，效果明顯[5]。

遲莉麗教授從事臨床研究30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，發(fā)現(xiàn)“邪在膽，逆在胃”的病理關(guān)系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽汁反流性胃炎的認(rèn)識(shí)一致，現(xiàn)將遲莉麗教授對(duì)“邪在膽，逆在胃”的認(rèn)識(shí)及治療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)膽汁反流性胃炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“膽汁反流性胃炎”病名，根據(jù)其口苦、惡心、上腹部燒灼感、反酸等臨床癥狀及胃鏡下可見(jiàn)胃內(nèi)有黃綠色潴留液或膽汁自幽門(mén)從十二指腸返流入胃的表現(xiàn)，可歸納本病當(dāng)屬中醫(yī)“嘔膽”之范疇?！皣I膽”見(jiàn)于《靈樞·四時(shí)氣第十九》：“善嘔，嘔有苦......邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！?/p>

遲莉麗教授認(rèn)為本病病在胃，根在膽，涉及肝、脾、心，多與情志相關(guān)，病機(jī)為膽郁氣滯、膽火內(nèi)擾、膽氣虛弱等因素引發(fā)膽胃失和，膽汁上逆于胃，臨床采取疏膽和胃、清膽和胃、益膽和胃等治法，療效甚佳。

2 “邪在膽，逆在胃”的理論基礎(chǔ)

2.1 膽胃生理關(guān)系 據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，“脾與胃以膜相連”“膽附于肝之短葉間”，說(shuō)明膽與胃同居橫膈下，屬于中焦，位置相鄰；從經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來(lái)看，膽胃在經(jīng)脈循行路線(xiàn)上存在緊密聯(lián)系[6]，膽胃二經(jīng)運(yùn)行的氣血津液可以相互貫通、互相影響。

膽胃同屬六腑，具有“傳化物而不藏，實(shí)而不能滿(mǎn)”“以通為用，以降為順”的生理特點(diǎn)。膽胃同居中焦，膽汁借肝之疏泄下輸于腸，以協(xié)助消化，亦借胃氣通降下行之力，使之下達(dá)。《黃元御醫(yī)書(shū)十一種》所謂：“肝木賴(lài)脾土之升，膽木賴(lài)胃土之降也。”故膽胃在通降氣機(jī)上，具有協(xié)同一致之用[7]。

膽汁由肝氣化生而來(lái)，貯存于膽中，受肝氣的調(diào)達(dá)及膽氣的輸泄；胃容納飲食，主受納腐熟水谷，化生精微，為水谷精微之倉(cāng)、氣血之海，受少陽(yáng)膽氣疏達(dá)之性調(diào)節(jié)，食物在胃中初步進(jìn)行消化、腐熟之后，下行入小腸，膽汁隨下行膽胃之氣流入小腸，以幫助進(jìn)一步消化食物，化生氣血津液，進(jìn)一步濡養(yǎng)全身臟腑經(jīng)脈。其次，膽火為少陽(yáng)之火，少火生氣，充斥表里，溫煦全身。胃喜溫暖柔潤(rùn)，須賴(lài)少火之溫煦，《血證論》有云：“膽與肝連，司相火……相火之宣布于三焦，而寄居在膽府……且膽中相火，如不亢烈，則為清陽(yáng)之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化；亢烈，則清陽(yáng)遏郁，脾胃不和?！敝赋鑫竿烈蕾?lài)膽中相火的溫煦保持其疏達(dá)之性。

2.2 膽胃病理關(guān)系 膽胃關(guān)系密切，若情志不暢，引發(fā)膽之樞機(jī)功能失調(diào)，易導(dǎo)致胃病的發(fā)生與發(fā)展，出現(xiàn)各種如氣郁、火熱、氣虛等病理因素虛實(shí)錯(cuò)雜相兼的病證。

2.2.1 膽氣郁滯，胃失和降 肝膽屬木，互為表里關(guān)系，肝主疏泄，能夠調(diào)暢全身氣機(jī)；膽為腑，具有貯藏和排泄膽汁的功能，其氣以降為順，其通借肝之疏泄，其降賴(lài)胃氣下行。肝氣主升，膽氣主降，一升一降共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)[8]。脾胃同居中焦，互為表里，脾主升，胃主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾胃的升降必須借助于肝膽的疏泄方能實(shí)現(xiàn)，如《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)。”

肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若情志不暢，郁郁寡歡，可使肝疏泄失職，肝氣郁滯不升，氣滯屬實(shí)，實(shí)證責(zé)之于腑，以致膽氣郁滯，沉降不利，木不疏土，木郁土壅之證。中焦氣機(jī)不利，肝脾之氣不升，膽胃之氣壅滯，失其和降，膽汁不能隨胃氣正常排入小腸，反隨胃氣上逆，故有云：“邪在膽經(jīng)，木善上乘于胃，吐則逆而膽汁上溢，所以嘔苦也”[9]。

2.2.2 膽火內(nèi)擾，胃失和降 “五志過(guò)極皆可化火”，心在志為喜，過(guò)喜則氣滯不散,氣有余便是心火[10]，故劉河間云：“病笑者，心火之盛也”；且心主神明，為“五臟六腑之大主”，五志過(guò)極終傷心神，化生心火。膽屬木，心屬火，火為木之子，心火亢盛，子病及母，累及膽腑，以致膽火旺盛，失其通降，樞機(jī)不利；或悲哀氣結(jié)，膽汁排泄不暢，郁而化火，膽腑通降失調(diào)[11]。膽胃經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，少陽(yáng)膽火循經(jīng)內(nèi)傳于陽(yáng)明胃經(jīng)，以致胃火旺盛，如《素問(wèn)·至真大要論》所載：“少陽(yáng)之病，熱客于胃，嘔酸、善饑?！蔽赶矟?rùn)惡燥，胃火過(guò)盛灼傷胃之津液，以致胃陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆[12]。

2.2.3 膽氣虛弱，胃失和降 若思慮過(guò)多，耗損脾氣，脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)五臟六腑，膽腑失養(yǎng)，膽氣不足；或因無(wú)故驚嚇傷膽而致膽氣虛弱，如《證治準(zhǔn)繩》記載“膽者敢也,驚怕則膽傷矣”[13]。膽主升清降濁，疏利中土，膽氣虛弱，無(wú)力調(diào)節(jié)胃腑的通降功能，木虛土壅，胃氣壅滯不通，失其和降[14]。

膽主決斷，膽氣虧虛則喪失鎮(zhèn)靜決斷之力，言行準(zhǔn)確失度，處事優(yōu)柔[15]。膽氣不足，循經(jīng)貫心，累耗心氣[16]；心膽氣虛，更易驚恐，氣短乏力，眠寐不安，如《太平圣惠方》有云：“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣干淫于心，心有憂(yōu)恚，伏氣在膽，所以睡臥不安”。

3 辨證論治

膽胃同居中焦，同為六腑，具有“以通為要，以降為順”的生理特點(diǎn)，在氣機(jī)升降方面具有協(xié)同一致的作用。臨床上多因情志因素以致膽氣郁滯、膽火內(nèi)擾，或膽氣虛弱，從而引發(fā)中焦樞機(jī)不利，膽胃失和，膽汁上逆于胃，本病病在胃，根在膽，涉及肝、脾、心，故審病求因，遲莉麗教授提出以下治法：

3.1 疏膽和胃法 情志不暢，郁郁不樂(lè)，以致肝氣郁滯，膽氣不通，木郁乘土，肝脾之氣不升，膽胃之氣不降，病機(jī)為膽氣郁滯，胃失和降，遲莉麗教授認(rèn)為治療上當(dāng)以疏膽和胃降逆為主要治療原則，自擬疏膽和胃湯加減。方中以柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥；臣以白芍柔肝陰，防柴胡疏泄太過(guò)，炒枳殼理氣寬中，行滯消脹，理順中焦之氣，使之上行于脾胃，以解胃土之郁滯。佐以郁金、雞內(nèi)金利膽解郁，半夏和胃降逆，麥芽、砂仁理氣和胃，解中焦土郁。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，膽汁反流入胃，破壞了胃黏膜屏障功能，從而導(dǎo)致胃黏膜受損產(chǎn)生炎癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白及中白及多糖可增強(qiáng)胃黏膜屏障和防御功能，減少攻擊因子對(duì)胃黏膜的損傷[17]；海螵鞘中富含碳酸鈣，可中和胃酸，提高胃液的pH 值，并可促進(jìn)胃粘液的大量分泌和胃黏膜上皮細(xì)胞的再生及修復(fù)，加強(qiáng)胃黏膜的屏障功能[18]，遲莉麗教授在疏膽和胃的基礎(chǔ)上，中西并用，加用烏及散（海螵鞘、白及）護(hù)膜生肌、制酸止痛，修復(fù)膽汁反流造成的胃黏膜受損，是為佐使藥。炙甘草調(diào)和諸藥、健脾和胃為使藥。

3.2 清膽和胃法 喜怒過(guò)盛引起心膽火旺，內(nèi)擾陽(yáng)明胃經(jīng)，胃火盛以致胃氣逆，其病機(jī)為膽火內(nèi)擾，胃失和降，當(dāng)以清膽和胃為主要治則，遲莉麗教授自擬清膽和胃方進(jìn)行加減。方中黃連瀉心火，涼血解毒為君藥。臣以青蒿清透少陽(yáng)邪熱，黃芩善清膽熱，兩藥合用，既能清透少陽(yáng)濕熱，又能祛邪外出。佐以竹茹，取其甘而微寒，清熱除煩止嘔；半夏辛溫，和胃止逆，與竹茹相伍，一溫一涼，和胃降逆除煩之功備。以茯苓、薏苡仁燥濕健脾，調(diào)和中焦氣機(jī)；炒枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；淡竹葉瀉火除煩、清熱從小便而出；龍骨“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”[19]，心身同治，以寧心安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，浙貝母亦有抗炎、修復(fù)胃黏膜潰瘍的作用[20]。故遲莉麗教授辨病、辨證相結(jié)合，加用烏貝散（海螵鞘、浙貝母）以修復(fù)膽汁等堿性因子相關(guān)的胃黏膜損傷。使藥選用炙甘草以調(diào)和諸藥，并補(bǔ)益中氣，以防寒涼傷胃。

3.3 益膽和胃法 或因先天稟賦不足，或驚恐、思慮過(guò)甚，以致脾氣不足，膽氣虛弱，少陽(yáng)樞機(jī)不利，胃失和降，心神不寧，其關(guān)鍵病機(jī)為膽氣虛弱，胃失和降，遲莉麗教授認(rèn)為應(yīng)從膽、胃、脾、心同調(diào)，以達(dá)益膽寧心，健脾益胃之效，在安神定志丸合四君子湯的基礎(chǔ)上，自擬益膽和胃健脾寧心方，方中黨參為君，甘溫益氣,健脾養(yǎng)胃。臣以茯神、酸棗仁益膽?zhàn)B心，寧心助眠。佐以苦溫之白術(shù)加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，茯苓健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾胃之功益著，龍骨、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，以達(dá)定志之效，配伍生麥芽、雞內(nèi)金，既健脾和胃兼理氣通膽，促使少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，將和胃貫穿始終。同時(shí)遲莉麗教授采用內(nèi)病外治法，加用白及斂瘡生肌，外藥內(nèi)用，以修復(fù)因膽汁反流所致的胃黏膜損傷。使以炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。本方諸藥共用，使膽氣足，脾氣升，胃氣降，心氣寧，心神同治，心膽相合，脾胃健運(yùn)。

4 病案舉例

例1.陳某，女，24 歲，2019 年8 月18 日初診，主訴：胃脘脹滿(mǎn)、噯氣頻頻反復(fù)發(fā)作1 年余，再發(fā)1 月?；颊咂剿仫嬍碂o(wú)明顯偏嗜，工作壓力大，易生氣，常悶悶不樂(lè)，1年來(lái)情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)伴噯氣頻頻，時(shí)有右脅下隱痛，曾于 2019 年7 月30 日行胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流。1 月前生悶氣后再發(fā)胃脹，現(xiàn)癥見(jiàn)：胃脘脹滿(mǎn)伴噯氣頻頻，進(jìn)食后加重，時(shí)有右脅下隱痛，情緒不佳時(shí)明顯，轉(zhuǎn)移注意力后減輕，腸鳴轆轆時(shí)作，納可，眠一般，多夢(mèng)易醒，大便時(shí)干時(shí)稀，日2～3 次，小便尚可。行焦慮抑郁量表，焦慮分：10 分；抑郁分：9 分。軀體化障礙自評(píng)量表：50 分。舌淡紅邊輕度齒印，苔薄白，脈弦。該患者明顯情志不調(diào)，肝失疏泄，膽氣不通，胃失通降，運(yùn)化失司，故見(jiàn)中焦氣機(jī)不利，且伴焦慮、抑郁狀態(tài)，處方：柴胡12 g，白芍12 g，枳實(shí)12 g，半夏9 g，香附12 g，砂仁12 g，雞內(nèi)金15 g，郁金12 g，生麥芽15 g，海螵蛸30 g，白及9 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，水煎400 mL，7 劑，日1 劑，分早晚飯后半小時(shí)溫服。

二診：服藥后患者脅痛基本消失，脹滿(mǎn)減輕，仍時(shí)有噯氣，故再加旋覆花12 g 入上方以理氣降逆，服14 劑后癥狀基本消失。

例2.翟某，男，55 歲，于2019 年8 月14 日初診。主訴：胃痛1月余。患者平素脾氣急躁，易沖動(dòng)，喜飲酒，1 月前因兒女婚姻之事忙碌，情緒波動(dòng)劇烈，引發(fā)胃脘疼痛，2019 年3 月9 日曾于某縣人民醫(yī)院行胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流。14 碳呼氣測(cè)試：Hp（+）。現(xiàn)癥見(jiàn)：胃脘疼痛隱隱，伴脹滿(mǎn)，時(shí)口干、口苦，口中異味，反酸、上腹部燒灼感，納一般，眠差，煩躁難以入眠，大便2 日1 次，質(zhì)略干，排便不暢，小便黃。當(dāng)日行焦慮抑郁量表，焦慮分：12 分，抑郁分：6 分，軀體化障礙自評(píng)量表：33 分。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。該患者情緒波動(dòng)劇烈，喜憂(yōu)過(guò)極，而生火熱之邪，膽火內(nèi)傳，以致胃失和降。處方：黃連9 g，青蒿9 g，黃芩12 g，竹茹12 g，半夏9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，炒枳實(shí)12 g，淡竹葉9 g，海螵蛸30 g，浙貝母9 g，龍骨15 g，炙甘草6 g，水煎400 mL，7 劑，日1 劑，分早晚飯后半小時(shí)溫服。

二診：服藥后胃痛程度較前減輕，反酸、上腹部燒灼感基本消失，仍有口苦、口干，飲水可緩，大便日1次，煩亂感減輕，眠較前有所改善，舌紅，苔黃略膩，脈弦。上方去炒枳實(shí)，加酸棗仁 30 g，柏子仁 30 g，繼服7 劑后癥狀基本消失，隨訪(fǎng)2 月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 小結(jié)

膽汁反流性胃炎作為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病多與情志因素相關(guān)，膽腑為陽(yáng)，實(shí)證多責(zé)于腑，臨床多以氣滯、火熱等實(shí)證多見(jiàn)，而虛、寒等較為少見(jiàn)。遲莉麗教授辨病、辨證相結(jié)合論治，在“邪在膽，逆在胃”的理論基礎(chǔ)上，總結(jié)出本病以膽胃同治為基本原則，以疏膽和胃、清膽和胃、益膽和胃等為主要治法，同時(shí)采用中西并治、外藥內(nèi)用、心神同治、心身同治等治療方法，臨床加用海螵蛸、白及、浙貝母以制酸止痛、護(hù)膜生肌，收效甚佳。但同時(shí)也須謹(jǐn)慎辨證，審病求因，不可草率用藥，如此方能既不失大道又不致偏頗。