湯冰焱，范文雄，錢 昆

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,南京 210008)

1 醫(yī)務(wù)社工職業(yè)困境現(xiàn)狀分析

中國內(nèi)地社會工作起步晚，醫(yī)務(wù)社會工作作為其中重要分支，在與醫(yī)療場域的融入問題上面臨嚴(yán)峻考驗。一方面，醫(yī)院社工配置達(dá)不到政府要求甚至未設(shè)社工崗位，輿論對社工的認(rèn)知還停留在志愿者階段。即使是醫(yī)務(wù)社工走在全國前列的上海，仍存在社會性支持不足的情況，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對社工部門職責(zé)進(jìn)行明確定位，很多醫(yī)務(wù)社工被定位為行政管理人員而非專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)服務(wù)高度行政化，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院場域中仍面臨如何與醫(yī)護(hù)核心部門要素之間互動的困境[1]。

另一方面，為了提升患者滿意度，醫(yī)護(hù)人員努力為患者提供從入院到出院全面的照顧，給予患者和家屬心理關(guān)懷。而這些“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”的服務(wù)提供者本應(yīng)該是醫(yī)務(wù)社工和志愿者，卻讓醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)一部分醫(yī)務(wù)社工和志愿者的工作[2]。醫(yī)務(wù)社工職業(yè)屬性得不到體現(xiàn)，職業(yè)方式難以被認(rèn)同。

2 慈善醫(yī)療之于公立醫(yī)院

據(jù)統(tǒng)計，三甲醫(yī)院就診患者中約65%來自農(nóng)村，因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象屢見不鮮。慈善醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用是構(gòu)建和諧醫(yī)院，踐行醫(yī)學(xué)人文精神的重要路徑。慈善醫(yī)療救助作為社會保障體系的有益補(bǔ)充，能夠為這部分經(jīng)濟(jì)困難的患者提供幫助。公立醫(yī)院開展慈善醫(yī)療救助，將慈善資源與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合，既是踐行公益性宗旨、發(fā)揚(yáng)慈善文化的具體體現(xiàn)，也是促進(jìn)我國慈善醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的有效途徑[3]。

南京市兒童醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)、保健為一體的大型綜合性三甲兒童醫(yī)院，醫(yī)院門急診、住院量雙高，外埠患者占比大，行政事務(wù)的繁雜更給一線職工造成不小的壓力。公立醫(yī)院需以“以人為本”為道德原則，更好發(fā)揮公益性，既要為民眾提供醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)成為患者醫(yī)治大病、重病的醫(yī)療服務(wù)平臺[4]。而以患者需求為導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)社工的出現(xiàn)，帶來及時的人力補(bǔ)充，其是在醫(yī)療場域中為患者及其家庭提供身、心、社會三位一體服務(wù)的專業(yè)工作者，理應(yīng)在融入醫(yī)務(wù)團(tuán)隊，承擔(dān)與病患間的潤滑、溝通作用。醫(yī)院近年倡導(dǎo)將醫(yī)務(wù)社會工作制度引入醫(yī)療救助服務(wù)中，實現(xiàn)醫(yī)療救助工作的專業(yè)化，提高醫(yī)療救助工作的服務(wù)質(zhì)量，助力和諧醫(yī)療環(huán)境的構(gòu)建。

3 實踐中探索融合模式

醫(yī)療救助服務(wù)是中國醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)的優(yōu)先領(lǐng)域和戰(zhàn)略重點，是整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與福利服務(wù)的最佳途徑，是創(chuàng)建具有中國特色的醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)模式與實務(wù)理論的最佳突破口[5]。為了提高醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療場域中的接受度，打破不信任僵局，必須基于醫(yī)院的現(xiàn)實情況進(jìn)行考慮，從角色扮演、功能定位等多方面出發(fā)，改變“以醫(yī)為本”的醫(yī)療系統(tǒng)對社工介入的偏差觀念，使醫(yī)務(wù)社工真正立足于醫(yī)院。

3.1 服務(wù)提供者：在實務(wù)工作中獲得職業(yè)認(rèn)知醫(yī)務(wù)社工走進(jìn)臨床，貧困患兒的介入渠道逐漸呈現(xiàn)多樣化趨勢。以往患者家庭出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)問題，通常單方面向醫(yī)護(hù)人員傾訴困難、尋求幫助。現(xiàn)在醫(yī)務(wù)社工及貧困救助項目的出現(xiàn)增加患者的求助渠道，病友間互助介紹以及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)救助也成為社工重要的介入方式。這樣的轉(zhuǎn)變既減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，也增加社工與醫(yī)、患之間的溝通交流。醫(yī)院配備醫(yī)務(wù)社工5人，在臨床一線進(jìn)行跟班查房、行為干預(yù)和家庭評估，開展各類患兒舒緩項目，協(xié)助兒童更好地應(yīng)對醫(yī)療處置，提高治療配合度。醫(yī)務(wù)社工開展以需求為導(dǎo)向的病房探訪服務(wù)，既增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的正式溝通，也在患者群體內(nèi)獲得更為官方的職業(yè)認(rèn)知。

在病區(qū)跟組查房時，社工要注意貧困家庭的篩選，根據(jù)年齡、病征、行動能力、家庭用度等因素對救助項目申請家庭進(jìn)行綜合評估，規(guī)范受助者的資格認(rèn)證。醫(yī)務(wù)社工可采用向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員了解情況，向同房病友詢問生活日常，對患兒和家長分別訪談等方式，辨析家庭真實貧困狀況。以醫(yī)院開展的“愛佑童心”孤貧先天性心臟病患兒手術(shù)治療項目為例，2018年南京市兒童醫(yī)院共有418人咨詢，社工初步篩選后，實際發(fā)起申請的患兒為144人，經(jīng)過評估，拒絕不符合條件的患兒19人，退回6人，實際通過166人，通過率約為80.56%。分析患兒申報材料被退回及拒絕原因，主要在于家庭提供申報材料與實際情況不相吻合。因此，社工在評估過程中應(yīng)充分考慮患者的家庭倫理處境，提高辨識度，及時跟進(jìn)漏洞。

隨著救助項目咨詢量和申請量的上升，醫(yī)務(wù)社工每天需要花費(fèi)較長時間與患者家庭溝通病情。在實際工作中，每多一個申請救助的家庭，社工需要重復(fù)一遍填寫規(guī)范，為提高工作效率，社工自發(fā)設(shè)計救助流程圖，并將填表流程做成視頻在自媒體平臺發(fā)布，通過在項目救助病種涉及病區(qū)屏幕上滾動播放，指導(dǎo)有需求的家庭自助填寫。

離開行政辦公區(qū)，醫(yī)務(wù)社工通過查房、評估、提供經(jīng)濟(jì)救助在實務(wù)工作中獲得職業(yè)認(rèn)知。而在貧困救助項目的推進(jìn)過程中，社工用同理心、鼓勵、溝通等專業(yè)技巧提高患者自我效能，獲得病患和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的職業(yè)信任。

3.2 資源整合者：拓展多方資源 成為醫(yī)院的生產(chǎn)力依托院醫(yī)學(xué)發(fā)展醫(yī)療救助基金會，醫(yī)務(wù)社工搭建慈善救助平臺，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的分享與互補(bǔ)，發(fā)揮互助網(wǎng)絡(luò)高效作用。在這個過程中，醫(yī)務(wù)社工成為連接慈善基金與醫(yī)療救助之間的橋梁，通過尋求慈善組織、公益企業(yè)和愛心人士幫助，明確救助服務(wù)對象，建立多元慈善基金，策劃實施一系列救助項目，幫助患者籌集看病資金，解決燃眉之急。在救助資金的管理上，社工秉持“?？顚Ｓ谩痹瓌t，堅持信息公開制度，做到評估細(xì)心、用款仔細(xì)、多方監(jiān)管、透明公示，確保每一份救助資金都切實用在患者身上。為了增加患者介入渠道，讓更多貧困家庭有機(jī)會獲得慈善救助，醫(yī)院社工與臨床科室協(xié)調(diào)溝通，在病區(qū)設(shè)立慈善專員，將救助項目融入病區(qū)常規(guī)化入院宣教中。新入院的患者不僅可以了解病房環(huán)境、學(xué)習(xí)常規(guī)檢查和注意事項，還能在第一時間接收貧困醫(yī)療救助相關(guān)訊息，并在有需要時及時尋求慈善專員及社工幫助。

在讓患兒看得起病、看得好病的同時，醫(yī)務(wù)社工還關(guān)注 “全人”照顧，讓患兒回歸兒童本身。通過引入社會領(lǐng)域工作機(jī)制，實現(xiàn)與社會的良性互動。醫(yī)院與許多優(yōu)質(zhì)企業(yè)合作，建設(shè)兒童游戲空間，打造品牌服務(wù)，讓患兒在醫(yī)學(xué)治療之余能夠享受快樂童趣的住院時光。社工積極組織高校、企業(yè)和職工志愿者，在游戲空間開展電影放映、音樂治療、繪本閱讀、手工制作等豐富多彩的游戲活動，幫助住院患兒克服醫(yī)療恐懼，減少治療緊張感。

醫(yī)務(wù)社工在為院內(nèi)患者整合社會資源的同時，還注重各項院外延伸公益服務(wù)，廣泛組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、小學(xué)、幼兒園等單位，針對性開展健康講座、教育科普、義診咨詢服務(wù)。醫(yī)院社工整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源傳遞社會，運(yùn)用專業(yè)社區(qū)工作方法對居民做簡單教育培訓(xùn)，促使居民意識覺醒，減少資源下沉阻力，以實際行動助力分級診療。理論與實務(wù)相結(jié)合的社會介入，專業(yè)整合與分級診療同步的資源鏈接，醫(yī)務(wù)社工服務(wù)惠及更廣泛人群，社會工作影響力得以持續(xù)提升。

3.3 專業(yè)融合者：多學(xué)科聯(lián)動 搭建跨專業(yè)合作平臺在一定程度上，醫(yī)務(wù)社工幫助患者運(yùn)用自身力量和周邊資源應(yīng)對疾病，而醫(yī)護(hù)則更希望患者能夠服從，因此，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他職業(yè)人員的合作表現(xiàn)出不順暢[6]。為了建立正向互動的工作關(guān)系，同時滿足患者及家庭需求，醫(yī)院社工與臨床科室開展合作，找準(zhǔn)服務(wù)立足點，建立穩(wěn)固的跨專業(yè)合作平臺。比如，醫(yī)院為增加患兒住院適應(yīng)性、舒緩患兒治療焦慮而在心內(nèi)科建設(shè)的童馨小屋游戲空間，即提供醫(yī)務(wù)社工與兒童保健科開展專業(yè)合作的場所。在實際情況中，一部分住院患兒因為環(huán)境變化、疾病創(chuàng)傷形成心理焦慮、內(nèi)心孤獨、社會交往困難等心理行為偏差。為了幫助這部分患兒樹立正確自我價值觀，去標(biāo)簽化，提升出院后存續(xù)能力，醫(yī)務(wù)社工與科室溝通協(xié)調(diào)，邀請心理醫(yī)生進(jìn)行“外援”，通過組建“專科醫(yī)生+醫(yī)務(wù)社工+公益機(jī)構(gòu)”的志愿服務(wù)團(tuán)隊，定期設(shè)計活動主題，固定排班，建立“周五我們不孤單”陪伴小組，通過游戲使患兒情緒外顯，給予支持性教育。在這個過程中，社工還邀請?？漆t(yī)師、護(hù)士長參與服務(wù)計劃的制定，并定期反饋活動參與者信息。醫(yī)務(wù)社工與臨床的多學(xué)科聯(lián)動，既為患者家庭提供額外的疾病預(yù)防保健知識，增加醫(yī)患間溝通機(jī)會，又為社工挖掘出不同專業(yè)間合作的可能，為服務(wù)的開展提供專業(yè)技術(shù)保障，促進(jìn)相互間的融合。

4 總結(jié)與討論

慈善文化建設(shè)不僅是自上而下的倡導(dǎo)，更是自下而上的行動。通過臨床服務(wù)、資源整合、學(xué)科互動，2018年，醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工鏈接北京愛佑慈善基金會、江蘇省瑞華慈善基金會、途?！皭叟！被饡?0余家公益組織機(jī)構(gòu)，開展15個醫(yī)療慈善救助項目，資助范圍涵蓋26個臨床科室，提供1 000萬元的資金救助，幫助近500個家庭解決治病困難問題。一系列專業(yè)實踐使醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院內(nèi)從“被了解”走向“被理解”，但如何以“被認(rèn)同”的身份真正融入醫(yī)院，仍面臨嚴(yán)峻考驗。

4.1 專業(yè)倫理與慈善心理的博弈社會工作的服務(wù)對象是人，處理問題時應(yīng)對人本身和人所處的場域進(jìn)行綜合評估考慮。而醫(yī)務(wù)社工又是一個強(qiáng)調(diào)倫理的職業(yè)，在實務(wù)過程中，對倫理困境的態(tài)度與處理方式，在一定程度上決定醫(yī)務(wù)社會工作能否順利融入醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展[7]。在提供慈善醫(yī)療服務(wù)時，社工時常遇到倫理困境。大多數(shù)救助項目有自身偏好的救助病種，更愿意救助社會關(guān)注度高、病狀明顯、預(yù)后較好的住院群體，這使得門診貧困患者和一部分慢性病貧困患者缺乏慈善醫(yī)療救助途徑。同時，幾乎所有慈善救助項目都對資助條件有所限制，部分申請救助的家庭由于戶口所在地路途遙遠(yuǎn)、材料無法及時上傳平臺，或是病情緊急已經(jīng)手術(shù)，不滿足術(shù)前申請條件而無法得到幫助，使得醫(yī)務(wù)社工常感無奈。

4.2 本土化路徑的缺乏另一方面，由于公立醫(yī)院存在床位流轉(zhuǎn)率高，患者在院就診時間短等問題，醫(yī)務(wù)社工缺乏時間進(jìn)行有效評估服務(wù)，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)難以開展傳統(tǒng)三大工作方法，社會工作專業(yè)性得不到體現(xiàn)，工作勝任力陷入困境。事實上，當(dāng)前很多醫(yī)院招募志愿者來承擔(dān)醫(yī)務(wù)社工工作，有些醫(yī)院采用內(nèi)部工作人員編制轉(zhuǎn)換來實現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工配置，以減少由“第三方外人”介入所導(dǎo)致的排斥性。這樣的模式有其存在的合理性，但在一定程度上也限制醫(yī)務(wù)社工專業(yè)人才的立足和發(fā)展。目前，仍然缺乏對醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)領(lǐng)域本土化實務(wù)模式的系統(tǒng)研究，本院慈善助醫(yī)服務(wù)的開展工作由淺入推進(jìn)，逐步積累經(jīng)驗，期望為實現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工本土化，為助力醫(yī)務(wù)社工融入醫(yī)療系統(tǒng)提供有益探索。