劉奕含 馬華安 馬 俊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：陳國(guó)豐

喉源性咳嗽是指以陣發(fā)性咳嗽、咽癢即咳、咳時(shí)不爽、連續(xù)不息，甚呈痙攣性，咳痰少而黏或無(wú)痰干咳為臨床特點(diǎn)的疾病。因狂咳刺激，咽部檢查可見(jiàn)咽峽或聲帶輕度充血，胸部X線檢查一般無(wú)異常。病程常遷延，有幾月到幾年不等[1]。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授首次提出喉源性咳嗽病名，本病屬中醫(yī)學(xué)“慢喉痹”“咳嗽”范疇，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咳嗽高敏綜合征，病程持續(xù)8周以上的慢性咳嗽，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，且可引發(fā)如咽喉痛、胸痛、尿失禁等并發(fā)癥，還可引起患者精神緊張，甚至引起不同程度焦慮或抑郁[2]。西醫(yī)使用鎮(zhèn)咳藥、抗生素、抗過(guò)敏藥對(duì)該疾病進(jìn)行治療，臨床效果欠佳。

陳國(guó)豐教授是國(guó)醫(yī)大師干祖望教授學(xué)術(shù)思想繼承人，對(duì)喉源性咳嗽的治療有其獨(dú)到的見(jiàn)解，自擬“加味三拗方”治療喉源性咳嗽，療效較好，現(xiàn)介紹如下。

1 加味三拗方

方劑組成：生麻黃3 g，炙麻黃3 g，防風(fēng)10 g，荊芥炭10 g，辛夷6 g，白芷6 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，紫蘇子10 g，厚樸花6 g，牛蒡子10 g，酒地龍10 g，蟬蛻6 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎，日服2次。

功能：宣肺散邪，祛風(fēng)止咳。

主治：喉源性咳嗽。常有外感病史，癥見(jiàn)咽癢不適伴刺激性咳嗽、咳時(shí)不爽、連續(xù)不息，不咯痰或偶有少量白黏痰，咽部檢查可見(jiàn)咽黏膜稍充血，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。

臨證加減：咽后壁淋巴濾泡增生明顯，納谷不馨，大便偏溏為脾虛，加炒白術(shù)15 g、砂仁5 g；咽后壁黏膜慢性充血，咽側(cè)索肥厚，咽部有灼熱感乃腎陰不足，加知母10 g、黃柏6 g、熟地黃10 g；若咽黏膜干燥，血管紋明顯，口渴喜飲為陰液不足，加沙參10 g、玉竹10 g、天花粉10 g；動(dòng)輒汗出，易感風(fēng)寒為衛(wèi)表不固，加黃芪15 g，同時(shí)減少生麻黃用量。

療程：2周為1個(gè)療程，連續(xù)口服2～3個(gè)療程。

2 驗(yàn)案舉隅

李某，女，47歲。2019年12月20日初診。

主訴：咽癢不適伴刺激性咳嗽2月余。患者2月前有外感病史，先后自行服用川貝枇杷膏、蒲地藍(lán)口服液。癥狀消失后出現(xiàn)陣發(fā)性咽癢致咳嗽頻作，自服用甘草含片、強(qiáng)力枇杷露等止咳藥后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至陳師門診就診?；颊呒韧羞^(guò)敏性鼻炎病史?？滔拢貉拾W間作，頻繁清嗓，偶咯白痰，平素汗多，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查體示：咽黏膜輕度充血，咽側(cè)索稍腫脹，咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡增生，未見(jiàn)鼻涕倒流。輔檢：血常規(guī)及胸部X線檢查均未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)診斷：喉源性咳嗽（風(fēng)邪犯肺證）。治以宣肺散邪，祛風(fēng)止咳。方用加味三拗方加味。處方：

生麻黃3 g，炙麻黃3 g，防風(fēng)10 g，荊芥炭10 g，辛夷6 g，白芷6 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，紫蘇子10 g，厚樸花6 g，牛蒡子10 g，酒地龍10 g，蟬蛻6 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，癟桃干10 g，煅牡蠣30 g（先煎），甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次服。

囑患者勿食辛辣，避免油煙氣味刺激，避開(kāi)寵物花草等過(guò)敏源刺激。

2020年1月3日復(fù)診：7劑藥后，陣發(fā)性咳嗽即明顯減輕，但仍感輕度咽癢，繼服余下的7劑后，咽癢不適基本消失。近日便溏，去炙麻黃，加茯苓15 g、陳皮6 g，繼服14劑鞏固之。

按：患者以咽癢不適伴刺激性咳嗽為主，外感風(fēng)寒引起，平素汗多，伴舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。辨證為邪困肺經(jīng)，衛(wèi)表不固。首應(yīng)宣肺祛風(fēng)，亦不可發(fā)汗太過(guò)，方中生、炙麻黃各取3 g，并用癟桃干及煅牡蠣收斂衛(wèi)表，合用玉屏風(fēng)散，祛風(fēng)解表同時(shí)固護(hù)衛(wèi)表，防止因復(fù)感風(fēng)邪再發(fā)，療效顯著。

3 結(jié)語(yǔ)

陳師將本病的病因歸為“邪困肺經(jīng)”，以咽部奇癢作咳為特點(diǎn)，《外科正宗》云：“無(wú)風(fēng)不作癢”，故該邪主要為風(fēng)邪?！夺t(yī)旨緒余》云：“喉主出納……喉嚨通于肺……”，病位雖不適在喉，實(shí)在肺。

失治為疾病的反復(fù)發(fā)作埋下夙根，《證治匯補(bǔ)·咳嗽門》云：“外感風(fēng)寒，概應(yīng)溫散，不知久則傳里，變?yōu)橛艨?。”喉咳患者在疾病發(fā)病前常有外感病史，其中有一部分患者在外感疾病發(fā)生初期，未予重視拖延診治，或因期自愈未予治療，后唯留咳嗽時(shí)作時(shí)休，此乃失治。部分患者選擇重糖止咳劑以期速效，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云：“甘膩之物，甘增中滿，膩能戀邪”，自服該類藥后，咳嗽或得短暫緩解，但重糖甘膩之味卻使風(fēng)邪留戀難除，另有部分則因外感風(fēng)寒，卻錯(cuò)服辛涼之品，使得風(fēng)寒之邪由表進(jìn)一步入里，此乃誤治。

陳師“加味三拗方”以三拗湯（出自《太平惠民和劑局方》）為基礎(chǔ)加味而成，其中麻黃為君，味苦性溫，入肺經(jīng)，發(fā)汗解表、宣肺止咳?！侗静萃ㄐ分休d麻黃“輕可去實(shí)，為發(fā)表第一藥……雖可汗之癥，亦當(dāng)察病之輕重，人之虛實(shí)，不得多服”，陳師在該方中將生、炙麻黃等比配伍，生炙麻黃均有發(fā)汗作用，生麻黃重于宣肺發(fā)汗，炙麻黃重于止咳平喘而發(fā)汗之力減緩。若患者素體虛仍重用麻黃，汗出太過(guò)，腠理大開(kāi)，易招致虛邪賊風(fēng)，疾病反復(fù)，因此虛體之人，減生麻黃量至3～5 g，稍加炙麻黃；外感風(fēng)邪多在衛(wèi)表，清·張秉成《本草便讀》謂荊芥“炒黑能入血分，故又能宣血中之風(fēng)”，荊芥炭宣血中之風(fēng)，以祛藏于深處的伏邪；防風(fēng)祛風(fēng)解表；白芷、辛夷發(fā)散風(fēng)寒；浙貝母、桑白皮祛痰止咳；蟬蛻、牛蒡子疏風(fēng)利咽；地龍解痙止咳；苦杏仁、紫蘇子與厚樸花降氣止咳，與麻黃、桔梗宣肺之品共用，使肺氣升降得利；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，升降氣機(jī)，具宣肺祛風(fēng)、化痰止咳之功，故獲良效。