柯技 劉泉 王樹法

摘?要：隨著醫(yī)學診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床法醫(yī)實踐中，肩袖損傷越來越常見。從解剖結(jié)構(gòu)上來看，肩袖的位置較深，一般不容易發(fā)生損傷。本文通過對湖北三真司法鑒定中心受理的肩袖損傷的案例進行回顧性分析，為確定外傷后出現(xiàn)肩袖損傷的法醫(yī)臨床學鑒定提供參考。

關(guān)鍵詞：肩袖損傷;法醫(yī)學;傷殘評定

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩部有內(nèi)外兩層肌肉，外層為三角肌;內(nèi)層為岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱所組成的肩袖，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和解剖頸的邊緣。肩袖可以使肱骨頭與肩胛盂緊密接觸，穩(wěn)定關(guān)節(jié)[1]。肩袖損傷是一種較常見的肩部軟組織損傷，研究表明，損傷的主要原因有：（1）肩部受到撞擊、擠壓或牽拉使肩袖發(fā)生急性或慢性損傷;（2）肩部肌肉肌腱的退行性變或累積性損傷導致肌腱變性，失去彈性，在輕微外力作用下造成肩袖挫傷甚至肌腱斷裂。

臨床法醫(yī)鑒定中，偶有遇到外傷后肩袖損傷的案例，考慮到肩關(guān)節(jié)的退行性病變隨年齡的增長發(fā)生率增大，因此，對于外傷后出現(xiàn)的肩袖損傷，除了要通過詳細的案情調(diào)查弄清損傷的形成過程外，還要分析受傷前被鑒定人的身體狀況、是否合并有肩關(guān)節(jié)其它部位的損傷等，只有對原發(fā)性損傷與損傷性疾病有全面的了解，才能在鑒定中正確分析傷病關(guān)系?，F(xiàn)將湖北三真司法鑒定中心受理的2例涉及肩袖損傷的案例，就其損傷特點及傷病關(guān)系分析作一介紹。

一、案例資料一

黃某，女，60歲，2017年7月31日，在路邊步行時，停在其右側(cè)的一輛越野車開門后將其撞傷。2017年9月10日，因外傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1月余住院治療，2017年9月23日行“關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)腔清理+肩峰成型術(shù)”，術(shù)中見：關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，肱二頭肌腱止點處退變磨損，關(guān)節(jié)盂唇及肱骨關(guān)節(jié)面一度退變;肩峰下巨大滑囊增生，肩袖未見明顯破裂。出院診斷為：右肩關(guān)節(jié)外傷：肩峰下巨大外傷性滑囊;肩關(guān)節(jié)撞擊征。2017年11月10日第二次住院，予抗炎、修復損傷、抗骨質(zhì)疏松治療對癥支持治療。出院診斷為：右肩袖損傷術(shù)后;右肩關(guān)節(jié)僵凝;骨質(zhì)疏松癥。

2018年8月9日法醫(yī)學活體檢查情況：右肩關(guān)節(jié)見0.5cm，0.5cm，0.5cm三條疤痕（圖3），右肩關(guān)節(jié)各方位活動不能。訴肩關(guān)節(jié)疼痛，右手發(fā)麻、發(fā)冷。

被鑒定人首次鑒定評殘的依據(jù)為其肩關(guān)節(jié)活動度喪失。此次檢查中發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)確實存在活動度喪失的情況。那么引起其活動受限的主要原因究竟是外傷還是其自身疾病？

肩部撞擊癥又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是肩關(guān)節(jié)外展活動時，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征，是中年以上者的常見病[2]。本案中，被鑒定人并未提供受傷當時的病歷資料，經(jīng)詢問得知，其受傷當時沒有去醫(yī)院就診。傷后1月余的住院病歷，診斷為：肩峰下巨大外傷性滑囊;肩關(guān)節(jié)撞擊征。那么這個巨大滑囊的形成原因是什么？9月23日手術(shù)記錄記載其肩袖未見明顯破裂，但肩關(guān)節(jié)卻有較明顯的退行性改變（關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，肱二頭肌腱止點處退變磨損，關(guān)節(jié)盂唇及肱骨關(guān)節(jié)面一度退變），除去上述退行性改變外，肩關(guān)節(jié)其它部位均無損傷。結(jié)合其年齡及受傷、住院經(jīng)過，我們認為其滑囊出現(xiàn)的原因并不是外傷所致，而是由于肩關(guān)節(jié)長期的累積性損傷，使滑囊受到過度的摩擦和壓迫，滑囊壁發(fā)生輕度炎癥反應(yīng)，滑液分泌增多，分泌液滲出后導致滑囊膨大，繼而使間隙內(nèi)壓力增高，加重撞擊，最終導致肩部撞擊癥的出現(xiàn)。也就是說，其肩部撞擊征的原因是肩關(guān)節(jié)累積性損傷導致的巨大滑囊。那么，造成其肩部活動受限的主要原因是其自身疾病而非外傷，但依據(jù)現(xiàn)有資料，不能排除此次外傷加重了其原有疾病的癥狀及體征，也就是說損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系。

二、案例資料二

趙某，女，67歲，2017年8月14日，駕駛二輪電動車時，停在路邊的出租車突然開門，撞到車門上受傷。受傷當天，以“外傷致左小腿、右肩疼痛、活動受限”入院治療，查體見右肩關(guān)節(jié)腫脹，局部壓痛，活動明顯受限。于2017年8月22日行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)+二頭肌長頭腱固定術(shù)+肩峰減壓術(shù)+關(guān)節(jié)清理術(shù)+關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)，術(shù)中見：關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，關(guān)節(jié)囊增厚，二頭肌腱長頭腱可見撕裂，肌腱組織變性;關(guān)節(jié)側(cè)可見肩袖破裂，岡上肌全層斷裂，中間分層撕裂，肩胛下肌可見損傷。2017年8月26日復查右肩MRI片示：右肩袖修補術(shù)后，右肩三角肌及周圍軟組織水腫，右肩關(guān)節(jié)積液。出院診斷：右肩袖巨大撕裂;右肱二頭肌長頭腱撕裂;右肩關(guān)節(jié)骨挫傷。

2018年3月16日法醫(yī)學活體檢查情況：右手懸吊，右肩關(guān)節(jié)外側(cè)見四條約1cm長疤痕。右肩關(guān)節(jié)活動受限：上舉70°，外展45°，內(nèi)收10°，后伸10°，內(nèi)、外旋均不能;訴右肩疼痛，右手不能握拳，服用止痛片緩解疼痛，夜晚右肩背部麻木。

被鑒定人受傷當時病歷記載有肩關(guān)節(jié)腫脹，說明其肩部外傷史存在，但手術(shù)記錄及MRI片顯示被鑒定人自身存在影響肩關(guān)節(jié)功能活動的退行性改變（滑膜增生，關(guān)節(jié)囊增厚，肌腱組織變性）。此次外傷受傷部位恰好在肩關(guān)節(jié)，分析其肩袖撕裂及肌腱損傷的主要原因是外力作用下導致已經(jīng)出現(xiàn)退變的肩部肌肉、肌腱發(fā)生斷裂，再合并外傷所致的右肩關(guān)節(jié)骨挫傷，以至于肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)較為嚴重的活動障礙。此案例中，被鑒定人既有外傷，又有疾病，但其疾病（肩關(guān)節(jié)退行性變）與外傷在單獨存在時，不會造成其現(xiàn)在的后果。也就是說外傷實際上加重了原有疾病的癥狀及體征。針對其現(xiàn)存結(jié)果分析認為損傷與疾病之間的作用基本相等，存在共同因果關(guān)系。

通過對上述兩例肩袖損傷的法醫(yī)臨床鑒定，我們發(fā)現(xiàn)，在交通事故當時，機動車都是處于靜止狀態(tài)，被鑒定人分別為步行、騎電動車，說明事故發(fā)生時機械性暴力的作用強度不大;其次，兩例被鑒定人都為女性，年齡偏大（超過60歲），在未出現(xiàn)明顯影響肩關(guān)節(jié)功能活動的嚴重骨折的情況下，卻都出現(xiàn)較為嚴重的肩關(guān)節(jié)功能障礙，且傷后手術(shù)記錄顯示均有肩部退行性改變。因此，正確分析損傷與疾病之間的關(guān)系，準確判斷疾病參與度至關(guān)重要。

法醫(yī)學因果關(guān)系思維方式是指對損傷、疾病及其傷病現(xiàn)象進行調(diào)查、研究、分析、綜合判斷過程中的一系列醫(yī)學原理、法學法理、哲學哲理層面的思維活動[3]。在涉及肩袖損傷的法醫(yī)臨床學檢驗鑒定中，鑒定人一定要詳細了解案情經(jīng)過，明確受傷當時肩部情況;同時要調(diào)取完整的病歷資料，特別是手術(shù)記錄，必要時請臨床專家會商。明確損傷與疾病的先后關(guān)系，具體問題具體分析，才能盡量保證鑒定意見的科學性與準確性。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：413-414.

[2]百度百科.肩部撞擊癥[OL].（2018-08-13）[2019-08-30]https：//baike.baidu.com/item/%E8%82%A9%E9%83%A8%E6%92%9E%E5%87%BB%E7%97%87/9273770？fr=aladdin.

[3]劉世滄，吳軍，等.法醫(yī)臨床學[M].北京：中國人民公安大學出版社，2002.81-82.

依托項目：2019年湖北警官學院科研計劃項目自選課題《外傷后肩袖損傷的法醫(yī)學分析》

作者簡介：柯技（1980-），女，漢族，湖北武穴人，碩士，講師，研究方向：法醫(yī)學，刑事技術(shù)。