★ 曾德傳 李德維 黃雪梅 萬(wàn)麗玲（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

外感咳嗽是指外邪犯于肺，肺氣上逆作聲，或伴咯吐痰液而言，常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，咽癢即咳，咯白、黃、泡沫痰液或痰液黏稠難咯，伴或不伴惡寒、發(fā)熱、背冷等，多起病急，病程短，屬邪實(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽是肺系多種疾病均可出現(xiàn)的一種主要癥狀，其中普通感冒導(dǎo)致的急性咳嗽（病程＜3周）或亞急性咳嗽（病程3～8周）屬中醫(yī)“外感咳嗽”的范疇［1-2]。外感咳嗽是呼吸科門(mén)診最常見(jiàn)的疾病之一，中醫(yī)藥在外感咳嗽的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。

1 病因病機(jī)

徐潔生［3]認(rèn)為外感咳嗽的病因當(dāng)以風(fēng)邪為主，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，寒、濕、燥、熱等外邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體。謝文英［4]則認(rèn)為外感咳嗽多與風(fēng)寒有關(guān)，證型上以風(fēng)寒咳嗽居多，風(fēng)熱咳嗽也因前期多用辛涼清熱藥，而有寒涼伏遏之象。楊君［5]從陰陽(yáng)的角度認(rèn)識(shí)到外感咳嗽是因六淫外邪侵襲肺臟，肺臟陰損于下，陽(yáng)獨(dú)于上，肺氣陰陽(yáng)失交，肺宣降失常，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。

2 辨證要點(diǎn)及治則治法

賈斌［6]認(rèn)為治療外感咳嗽當(dāng)首辨三性，即病因、病位、病機(jī)，后當(dāng)知五要，即善祛邪、重調(diào)氣、尚輕靈、貴濡潤(rùn)、慎斂澀。許庸勛［7]則認(rèn)為治療外感咳嗽當(dāng)以恢復(fù)肺臟正常功能為要，兼顧通鼻竅、利咽喉，早期應(yīng)重視風(fēng)與痰的治療，恢復(fù)期宜補(bǔ)肺、健脾。高上林［8]治療外感咳嗽強(qiáng)調(diào)當(dāng)明確西醫(yī)診斷，而后排除藥物性咳嗽，其臨證主張?jiān)缋屎?、宣肅有度和適時(shí)從肝脾論治。筆者認(rèn)為，對(duì)于外感咳嗽的辨證要點(diǎn)可進(jìn)一步深入研究。一是外感咳嗽的聞診，咳聲的大小、音調(diào)的高低、咳聲部位的深淺與病因病機(jī)關(guān)系密切；二是反映病理性質(zhì)及臟腑關(guān)系的伴隨癥狀也值得深入研究。

3 分證論治

近年來(lái)，咳嗽的發(fā)病率逐年上升，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛探討。2011年發(fā)布《咳嗽中醫(yī)診療專家意見(jiàn)共識(shí)》［9]中將外感咳嗽分為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證，分別予三拗湯合止嗽散、桑菊飲及桑杏湯加減治療?，F(xiàn)今外感咳嗽臨床上的分型均以此三類為共識(shí)。

3.1 風(fēng)寒襲肺風(fēng)寒襲肺證是外感咳嗽中最常見(jiàn)的類型。伊麗縈［10]認(rèn)為治療外感風(fēng)寒咳嗽，咳嗽狂作，說(shuō)明肺之闔辟功能失調(diào)嚴(yán)重，可用小青龍湯。劉朝圣等［11]認(rèn)為運(yùn)用小青龍湯，當(dāng)有咳嗽痰多、痰色稀白、惡寒明顯、咳而嘔或喘、舌苔白滑或白膩等癥狀。馮文戰(zhàn)［12]則認(rèn)為涕為肺之液，感受風(fēng)寒后鼻流清涕，尤其小兒外感，痰不能咳出者，可認(rèn)為肺寒有飲，予小青龍湯。張瑜等［13]研究顯示，將橘紅痰咳液用于治療外感風(fēng)寒（或夾濕）型咳嗽，治療組總效率92%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉小渭［14]自擬宣肺止咳湯（麻黃、杏仁、甘草、桔梗、荊芥、百部、紫苑、白前、陳皮、蟬蛻、僵蠶、鉤藤）治療小兒外感風(fēng)寒咳嗽，確有良效。

3.2 風(fēng)熱犯肺莫柳芬等［15]曾將桑菊飲加減用于風(fēng)熱犯肺證，治療總有效率為90.4%，明顯高于西藥治療對(duì)照組（P＜0.05）。劉德榮［16]認(rèn)為福建地帶外感咳嗽多風(fēng)熱而少風(fēng)寒，治療當(dāng)以透表宣肺為主，以桑菊飲、銀翹散合前杏二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、前胡、杏仁）加減進(jìn)行治療。肖照岑［17]用地龍、蟬蛻等熄風(fēng)止痙藥治療咳嗽風(fēng)熱犯肺證，療效顯著。

3.3 風(fēng)燥傷肺王榮高［18]運(yùn)用桑杏湯治療燥咳40例，研究發(fā)現(xiàn)治療組總有效率100%，顯著高于西藥對(duì)照組92.5%（P＜0.05）。盧晨光等［19]認(rèn)為桑杏湯用量輕妙、辛涼甘潤(rùn)、宣降適宜，治療風(fēng)燥咳嗽效果良好。

3.4 其他證型王雙雙［20]用麻杏芩龍合劑治療風(fēng)寒束表、痰熱內(nèi)郁之咳嗽，研究結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。武曉薇等［21]認(rèn)為外感咳嗽除單純的太陽(yáng)受邪外，常因飲食、情志、勞傷而形成三陽(yáng)合病，癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒，伴有口苦、口干渴，也可見(jiàn)干嘔、脅痛、吐酸、大便秘結(jié)等，治當(dāng)三陽(yáng)合治、溫清并用，以麻杏石甘湯合小柴胡湯或柴葛解肌湯等加減治療。李軍軍［22]收集56例內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽患者，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用小柴胡湯合平胃散加減治療，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療。研究結(jié)果顯示：患者主要體征咳嗽、咯痰、腹脹、納差消失時(shí)間較常規(guī)西藥對(duì)照組早（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.43%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。胡珂［23]應(yīng)用小柴胡湯調(diào)暢三焦、宣降肺氣治療虛人外感咳嗽，獲得良效。段春梅等［24]則使用小柴胡湯治療外感咳嗽后久咳不愈、干咳少痰者，效果良佳。

值得指出的是，除了單純的風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥證，病邪間的兼雜也較多見(jiàn)。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開(kāi)泄，且易迅速化熱，寒邪又常郁遏陽(yáng)氣，故臨床上常多出現(xiàn)風(fēng)寒兼有郁熱，風(fēng)寒兼有痰熱，風(fēng)寒兼有肺熱等寒熱兼雜之證；從臨床觀察來(lái)看，兩感外邪情況亦不在少數(shù)。如風(fēng)寒復(fù)感風(fēng)熱、風(fēng)熱復(fù)感風(fēng)寒等。兩感外邪的情況常出現(xiàn)在氣候變化較大之際，也與患者起居無(wú)常，食飲不節(jié)密切相關(guān)。近年來(lái)，對(duì)于上述兼雜證型研究較少，有待后續(xù)學(xué)者深入研究。

4 自擬方及用藥經(jīng)驗(yàn)

盧華等［25]治療外感咳嗽在疏風(fēng)利肺湯（荊芥、防風(fēng)、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草）基礎(chǔ)上結(jié)合四時(shí)及鼻、咽、氣道分部位選藥，取得了良效。春季加桑葉、薄荷、黃芩，夏季加薏苡仁、滑石、川樸等，秋季加桑葉、梨皮、沙參等，冬季加干姜、細(xì)辛、五味子；其在鼻部選用辛夷花、細(xì)辛、蒼耳子，見(jiàn)咽癢、咽干加牛蒡子、木蝴蝶、蟬蛻，氣道選用旋覆花、白前等。沈其霖［26]自擬化痰止嗽湯治療不超過(guò)2周的外感咳嗽兼有表證及痰者，藥物組成包括荊芥、前胡、白前、紫菀、桔梗、杏仁、陳皮、枇杷葉、全瓜蔞、蘆根、（川）貝母粉、甘草；對(duì)于超過(guò)2周的外感咳嗽的痰少、無(wú)表證者，沈其霖自擬久嗽湯（麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、百部、白前、蟬蛻、牛蒡子、甘草、黃芩、五味子、生姜）進(jìn)行治療。馬長(zhǎng)注［27]以自擬治咳方（炙麻黃、杏仁、桔梗、藿香、白芷、烏梅、五味子、甘草）為底方，風(fēng)寒犯肺型加用止嗽散，風(fēng)熱犯肺型加桑菊飲，風(fēng)燥犯肺型加用桑杏湯，痰濕蘊(yùn)肺型合用三子養(yǎng)親湯加生山藥、元參，痰熱郁肺型加用清金化痰湯，肝火犯肺型加用瀉白散。其治療的1260例外感咳嗽患者，痊愈319例，顯效630例，有效278例，總有效率97.3%。劉景源［28]以自擬“治咳八味湯”隨證加減治療外感咳嗽，藥物組成包括麻黃、杏仁、黃芩、地龍、桑白皮、葶藶子、款冬花、炙紫菀，收到了良好的效果。曹正和［29]根據(jù)2014上半年熱、火盛而肺金受克運(yùn)氣理論特點(diǎn)，對(duì)200例外感咳嗽患者使用自擬辛溫復(fù)辛咸涼合用的宣肺解表湯（羌活、防風(fēng)、甘草、桔梗、瓜蔞、杏仁、紫菀、牛蒡子、桑葉、僵蠶、蟬蛻、五味子），其中198例治愈，治愈率達(dá)97%，高于厚樸麻黃湯對(duì)照組治愈率91.5%（P＜0.05）。文賢軍［30]使用截?cái)嘀顾苑奖孀C加減治療86例外感咳嗽患者，風(fēng)寒加麻黃，風(fēng)熱加牛蒡子，伴發(fā)熱加魚(yú)腥草和鴨拓草，伴咽痛喉喑加蟬蛻，咳嗽痰多加紫苑、陳皮和膽南星。研究結(jié)果顯示總有效率達(dá)到了91.86%（其中顯效65例，有效14例）。李春娜［31]運(yùn)用川貝止咳湯（川貝、化橘紅、杏仁、桔梗、紫蘇子、荊芥、防風(fēng)、銀花、連翹、黃芩、蘆根、萊菔子、白術(shù)、陳皮、法半夏）治療外感咳嗽42例，風(fēng)寒兼有咳痰加茯苓、厚樸，風(fēng)熱痰粘稠加知母、沙參、天花粉，風(fēng)燥加石膏、知母、麥冬、玉竹，治療總有效率90%。魏祥臣［32]將60例外感咳嗽患者，按門(mén)診就診順序分為兩組，每組各30例，給予治療組宣肺止咳湯（百部、桔梗、杏仁、紫菀、前胡、川貝、地龍、甘草）辨證加減治療，其中風(fēng)寒加荊芥、防風(fēng)，風(fēng)熱加金銀花、連翹，風(fēng)燥加沙參、麥冬，對(duì)照組30例予噴托維林。研究結(jié)果顯示：治療總有效率96.67%，高于西藥對(duì)照組76.67%（P＜0.05）。

從近5年的自擬方及用藥經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各具特色，療效尤佳。肺清虛嬌嫩，外感六淫之邪常易侵襲肺臟，在外感咳嗽的治療上重疏散外邪；外感咳嗽病機(jī)為外邪侵襲，肺失宣肅，肺氣上逆作咳，治療當(dāng)以恢復(fù)肺正常的宣降作用為要，重視降氣藥的運(yùn)用是常法；從配伍底方來(lái)看，多以止嗽散、三拗湯、二陳湯、桑菊飲、銀翹散等為主；從臨證加減來(lái)看，多考慮兼雜病邪的性質(zhì)，并兼顧季節(jié)、體質(zhì)。

5 討論

綜合上述，近5年來(lái)，中醫(yī)藥治療外感咳嗽的研究文獻(xiàn)較多，治療效果顯著。醫(yī)者們?cè)诓粩嗫偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，豐富了經(jīng)方的臨證運(yùn)用，創(chuàng)立了諸多經(jīng)驗(yàn)方，取得了良好的成效。外感咳嗽的研究文獻(xiàn)中，以止嗽散為代表的風(fēng)寒犯肺證研究最多，寒熱兼雜的外感咳嗽證型及中醫(yī)外治法研究較少?？偟膩?lái)說(shuō)，外感咳嗽的研究多數(shù)以專家經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，臨床大樣本及藥物作用機(jī)制研究相對(duì)不足。筆者認(rèn)為研究外感咳嗽還需要豐富外感咳嗽的辨證內(nèi)容，細(xì)究外感咳嗽主癥及伴隨癥狀之演變，探討咳嗽的時(shí)間節(jié)律及咳嗽緩解與加重的因素，并且細(xì)究其中涉及的病因病機(jī)，不斷挖掘中醫(yī)內(nèi)涵，為外感咳嗽的治療提供更為可靠理論依據(jù)。