辛家東

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014）

指導(dǎo)：張法榮

五行學(xué)說是中國古代唯物哲學(xué)樸素的辯證法思想，在經(jīng)歷5000年的中醫(yī)發(fā)展史中占據(jù)著獨特的地位。隨著人類對疾病的不斷認識，逐漸形成以肝、心、脾、肺、腎抽象而理性的概念，并以五行的生克制化原理解釋疾病產(chǎn)生。恩師張法榮教授是山東省名中醫(yī)藥專家，對于腎性水腫的診療具有較深的造詣。筆者敬陳管見，將張師辨治腎性水腫五行觀介紹如下，以供同道參考。

1 腎臟在五行學(xué)說中的地位及影響

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！币虼酥嗅t(yī)理論認為，腎臟主蟄守位的生理特性，高度概括了其藏精之功。腎精充足，化生有權(quán)，腎氣健旺，推動各臟腑之氣參與水液輸布，代謝后的水液又經(jīng)腎氣的蒸化作用，分為清濁，清者上達，濁者化為尿液，下輸膀胱，排出體外。因腎主司和調(diào)節(jié)水液運行，稱為水臟，五行中屬水。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，泌尿系統(tǒng)功能主要是腎臟功能，也間接證實了中醫(yī)腎主水之性[1]。

于腎臟而言，肺金為生我者，肝木為我生者；腎水所勝者為心火，所不勝者為脾土。在五行的生克制化中維持了腎臟功能的正常協(xié)調(diào)，若腎或其他四臟出現(xiàn)了病變，均可相互影響，或腎病累及他臟，或他臟病變及腎[2]，甚則如《內(nèi)經(jīng)》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。其不及，則己所不勝，侮而乘之；己所勝，輕而侮之?！蹦I臟與五臟在病因病機上相互影響，因此我們可以通過調(diào)理腎臟治療五臟，也可以通過調(diào)理五臟來治腎臟，這是一種非常鮮明的中醫(yī)治療特色。

1.1 腎與心，系我克關(guān)系 通過五行可知，水克火。心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟于心使心火不亢。若心陽不振，如《傷寒雜病論》中所說：“發(fā)汗后，其人臍下悸者……茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”陽虛氣化失司，腎臟相乘于心，下焦水液泛濫，不循常道，攻沖上逆，方中桂枝甘草辛甘化陽，大棗甘溫補益，共助茯苓入心培陽，日照當空，蒸騰水液，陰霾自散。

1.2 腎與肝，系母子關(guān)系 肝為剛臟，在五行中屬于木，具有疏泄、暢達氣機之功。水液正常代謝需要氣機的暢達。如《讀醫(yī)隨筆》所說：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏，日久遂氣停血滯，水邪泛濫?！比舾问栊梗瑲鈾C不暢，日久導(dǎo)致氣滯血瘀，仲景提出“血不利則為水”的理論，子病及母，影響腎主水之功，而《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾……”肝病日久，木旺土虛，侮其所勝，脾土稀疏，土不制水，則腎水泛濫，母病及子，水不涵木，加重木郁，水腫無限循環(huán)。

1.3 腎與肺，系子母關(guān)系 腎屬水，肺屬金，在水液的運行中，中醫(yī)理論認為肺為水之上源，腎為水之下源，在五行中亦屬母子相關(guān)。肺具有通調(diào)水道的生理功能，上可外散皮毛，下可內(nèi)輸膀胱，保證了水液在體內(nèi)的正常代謝，《素問·水熱穴論》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也?！比裟I水泛濫，子病犯母，上凌于肺，其宣發(fā)肅降功能失常，使水道不通，水液不歸正化，再次加重腎臟負擔。因此，肺腎在五行中各安其位，可維持水液的正常輸布。

1.4 腎與脾，系克我關(guān)系 脾為土臟，《洪范》云：“土爰稼穡”，可引申事物具有承載、受納的功能，又因喜燥惡濕之性而能夠吸收水液而不受水濕所困，脾為水之制，腎為水之本，土克水，五行中腎為脾之所勝。先賢張仲景在《傷寒雜病論》中有諸多體現(xiàn)，如：“少陰病，二三日不解……此為有水氣?！淙嘶蚩?，或小便利……真武湯主之”，“腎著之病……腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”等，方中多選用附子、干姜等藥物溫陽化氣，使水得溫則行，白術(shù)、茯苓等藥物健運脾氣，脾旺得以水化，取生姜之功借宣發(fā)之性以使水散，實為治水名方。

五行是一個相互影響、循環(huán)無限的復(fù)雜系統(tǒng)，通過相生規(guī)律的“虛則補其母”“實則瀉其子”的治療原則及相克規(guī)律的抑強扶弱的治療原則達到天人合一、穩(wěn)定有序的自然狀態(tài)，也相應(yīng)產(chǎn)生諸如滋水涵木、金水相生、培土制水等對于腎性水腫的治療方法。

2 運用五行原理治療腎性水腫

腎性水腫是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟損害引起的水腫，多發(fā)生在眼瞼、頭面、四肢、胸腹甚則全身[3]，在腎臟疾病的各個階段中皆可出現(xiàn)。古人早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載：“腎為胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水以從其類也。”夫關(guān)門何以不利，為陰中無陽，氣不得化，水不得通利，宜溫腎中之元陽，化氣利水，水道自通，浮腫自消，強調(diào)了腎臟在水腫病中的重要性。隨著人們對疾病的不斷認識，臨床上也應(yīng)運產(chǎn)生諸多治療腎性水腫病的理論與方法，而張師發(fā)現(xiàn)運用五行理論體系為框架，再結(jié)合患者個人的實際情況，辨證施治，每每取得良好療效。

2.1 五行中克之有道，制之有衡 中醫(yī)理論認為肺虛宣降失司而水道不通，腎虛水不得陽化，脾虛則脾土卑監(jiān)，土無堤防，以致水濕泛濫，走竄肺脾腎三經(jīng)[4]。張師認為水為陰邪，陰無陽以化，若非離照當空，群陰焉得驅(qū)散，是以水病當以溫陽為圭要，水得溫則行，在五行中腎為水臟，因此以溫補腎陽為主。臨床上多選用人參10 g、炒杜仲30 g、川牛膝30 g、附子15 g、干姜18 g、黃芪30～60 g。又根據(jù)五行生克制化的關(guān)系，以健運脾氣為輔，脾土夯實以制水濕，多選用藥物如茯苓30 g、白術(shù)30 g、生甘草30 g、炒薏苡仁30 g、半夏30 g、陳皮30 g等，再配伍車前子、澤瀉、滑石等利水滲濕藥，選方真武湯進行加減。張師用藥量較大，因為水為濕邪，其性黏滯，可體現(xiàn)在病程上的纏綿性，時消時腫，癥狀反反復(fù)復(fù)，藥物量大效強，才能快速截斷水流。同時不忘肺臟宣發(fā)肅降之性，往往少佐桂枝一味，以助通調(diào)水道之功，使水液得去，如《本經(jīng)疏證》所說：“凡藥須究其體用，桂枝色赤條理縱橫，宛如經(jīng)脈系絡(luò)，色赤屬心……其功之最大，施之最廣。”桂枝具有溫陽化氣之功，可走其氣引諸藥直達病所，因此用量雖輕也可起相成作用。張師通過肺脾腎在五行中的特性論治，臨床上常常取得不錯療效。

2.2 張氏“金水相生”法的創(chuàng)新應(yīng)用 氣以流通為貴，人體的生命活動有賴于氣的推動作用，水濕泛濫會阻遏臟腑的氣化作用，因此治水者必先治氣[5]，正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》中所說：“氣行則水行，氣滯則水滯?！睆垘熢谂R床上主張治水者，先治氣，益氣則水自化；治氣者，亦當先行水，以水行氣亦行也。其治療思路來源于五行中的“金水相生”。張師對此傳統(tǒng)理論進行大膽創(chuàng)新并形成自己的理論見解，認為肺主氣屬金，腎為水臟屬水，氣水同治即為張氏“金水相生”法，以五皮飲加減。茯苓皮、生姜皮去皮膚中停水，而陳皮理氣，桑白皮瀉肺，配合大腹皮下氣，使氣行水散，腫脹消退。腰以上腫者，邪在表也，宜開鬼門法，冀其汗出腫消，用五皮飲加麻黃、防風(fēng)等以發(fā)汗解表；腰以下腫者，邪在里也，宜潔凈府，冀其濕隨溺去，用五皮飲加木通、澤瀉、車前子等以利其水；若口不渴、苔白膩、脈沉遲，此為陰水，用五皮飲加干姜、肉桂之屬，以得溫水散；若面赤、口渴、脈浮數(shù)，此為陽水也，用五皮飲加黃芩、防己、滑石、車前子之類以解其熱，腫脹亦消。據(jù)臨床報道，鄧宏韜等[6]以五皮飲為基礎(chǔ)方治療水腫病，有效率為78.21%，李宏[7]運用五皮飲加減治療水腫病，有效率為96.2%，均為張氏“金水相生”法的有效性提供了佐證。

2.3 重視水火既濟的平衡 《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治?！鄙膬?nèi)在樞紐為陰陽，陰為陽之內(nèi)使，陽為陰之外守。陰陽互根互用，不可離散，若有一方受損，其穩(wěn)定自和的狀態(tài)都會受到影響?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“水火者，陰陽之征兆也?！睆垘煾鶕?jù)五行的原理，在臨床診治中把水火具體化為腎水心火，而水腫病為水濕泛濫，其性屬陰，陰盛則陽衰，在五行中心為脾之母，心陽虛衰，母病及子，導(dǎo)致脾土不實。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼哼\化失司、代謝失常，加重水腫的發(fā)生；心陽虛因子病及母導(dǎo)致肝陽虛，肝木升發(fā)之性不得暢達，肝失疏泄，氣機不暢，水行不利，亦可導(dǎo)致水腫。張師在臨床上追根求源，認為培補心陽，從而達到心火下溫腎水而不寒，在治療水腫病方面具有積極作用。如《素問·宣明論方》曰：“從腳腫，根在心”，《河間六書》曰：“其腫，有短氣不得臥，為心水”等，也證明了心與水腫發(fā)生的關(guān)系極為密切。張師在臨床多選用人參18 g、黃芪30 g、附子12 g、肉桂18 g等，這些藥物溫熱入心經(jīng)，對于溫補心陽大有裨益，再根據(jù)患者具體情況隨證遣方。

3 驗案舉隅

案1.李某，男，48歲。2019年2月14日初診。

主訴：雙下肢反復(fù)水腫1年?；颊?年前因感冒出現(xiàn)雙下肢水腫，僅對感冒進行對癥治療，痊愈后水腫消退，未予重視。1月前再次感冒，伴雙下肢水腫，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，用藥不詳，效欠佳，現(xiàn)為求進一步治療來診?？滔拢弘p下肢明顯水腫，伴眼瞼輕微浮腫，體力欠佳，耳鳴，口干，無口苦，無眼干，腰部酸痛，畏寒，無咳嗽流涕，氣短自汗，納呆，眠可，情緒急躁心煩，夜尿2～3次，伴泡沫，大便2次/d，質(zhì)稀，舌暗紅、苔白膩，脈沉弦。尿常規(guī)：蛋白（++）。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫病。辨證屬肝郁脾虛，腎虛水停。治則：溫腎健脾，理氣開郁。方予真武湯合痛瀉要方加減。處方：

黃芪30 g，熟附子12 g，炒山藥30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉18 g，柴胡12 g，杭白芍12 g，防風(fēng)9 g，桑白皮12 g，桂枝6 g，生姜6 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，早晚飯前半小時分服。

2月28日二診：雙下肢輕微水腫，情緒改善，其余癥狀明顯緩解，上方去熟附子、防風(fēng)繼服14劑。后隨癥加減繼服1個月，并予金匱腎氣丸調(diào)理善后，諸癥息平。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：《素問·上古天真論》云：“男子……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上……”患者年逾六八，腎氣不足，日久氣不化水，水道不通，血行不利，瘀水互結(jié)，可見雙下肢及眼瞼水腫；氣為陽之漸，腎陽不足，腰為腎之府，故腰部酸痛[8]；水濕溢泛，在五行中相乘于火，火不暖土，且患者性情急躁，日久肝郁乘脾，脾運失司加重，可見納呆、便稀；子病犯母，肺金不足，患者兩次水腫皆因感冒誘發(fā)，張師在此基礎(chǔ)上加入補肺氣、宣肺利水之藥，如炒山藥、桑白皮、桂枝等；舌暗紅苔白膩，脈沉弦俱為佐證。復(fù)診時，患者癥狀減輕，故去大辛大熱之附子，祛風(fēng)散寒之防風(fēng)，后予金匱腎氣丸溫陽利水以善后。

案2.王某，女，30歲。2019年3月6日初診。

主訴：雙下肢反復(fù)水腫2年余?；颊咦允?年前產(chǎn)后出現(xiàn)雙下肢輕微水腫，未予重視，2周前因感冒予感冒清熱顆粒（1袋，每日2次）進行治療，感冒好轉(zhuǎn)后，發(fā)現(xiàn)水腫明顯加劇，現(xiàn)為求進一步治療來診。刻下：雙下肢明顯水腫，體力欠佳，腰酸，惡寒怕風(fēng)，頭暈耳鳴，視物模糊，口干，胸悶心悸，納呆，失眠，情緒欠佳，月經(jīng)周期規(guī)律，量少，色淡，無血塊，痛經(jīng)，痛勢綿綿，夜尿0～1次，伴少量泡沫，大便1次/d，質(zhì)偏稀，舌淡紅、苔薄白，脈沉細無力。尿常規(guī)：蛋白（+）。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫病。辨證屬心腎不足，脾虛濕困。治則：健脾養(yǎng)心，溫陽利水。方予歸脾湯合真武湯加減。處方：

人參18 g，黃芪45 g，白術(shù)30 g，當歸24 g，茯苓30 g，酸棗仁30 g，附子12 g，芍藥18 g，龍眼肉12 g，防己12 g，桂枝9 g，生姜9 g，大棗6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，早晚飯前半小時分服。

3月20日二診：患者自覺癥狀明顯改善，尿常規(guī)檢查蛋白陰性，效不更方，繼服14劑。后隨癥加減半月，諸癥悉平，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：患者產(chǎn)后耗傷大量氣血，血液運行無力，日久瘀血內(nèi)阻，水道不通，可見雙下肢水腫，體力欠佳、腰酸怕冷為腎陽虛象，方選真武湯加減溫補腎陽以利水。心主血，血液虧虛，不能上榮頭面，可見頭暈耳鳴、視物模糊，血不養(yǎng)神則失眠，心為脾之母，易傷脾氣，出現(xiàn)納呆便稀，母子俱虛，當養(yǎng)心健脾，方選歸脾湯加減。且心病及母，肝血亦虧虛，可見月經(jīng)量少色淡，痛勢綿綿，此為血失濡養(yǎng)，加用芍藥養(yǎng)血柔肝?；颊咭赘忻?，肺衛(wèi)不固，張師不忘培補肺氣，加大黃芪用量至45 g，聯(lián)合桂枝9 g、防己12 g以補肺固表并助通調(diào)水道，使水有去路。