王 剛 武治國(guó) 音正浪 劉巖巖 蔣媛媛

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院甲乳外科，安徽省合肥市 230061

目前甲狀腺良性及惡性疾病發(fā)病率逐漸增高。在甲狀腺外科中，喉返神經(jīng)損傷是難以回避的常見(jiàn)并發(fā)癥。喉返神經(jīng)一旦損傷，單側(cè)會(huì)導(dǎo)致患者聲音嘶啞，雙側(cè)可致呼吸困難、窒息。單側(cè)永久性損傷，癥狀隨著時(shí)間由健側(cè)代償可部分好轉(zhuǎn)，如為雙側(cè)永久性損傷，癥狀不可逆。對(duì)于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖、顯露、保護(hù)，從來(lái)都是甲狀腺手術(shù)中的重中之重。本文回顧分析、總結(jié)了我科自2014—2016年642例甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的情況，將預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科642例甲狀腺手術(shù)中，男56例，女586例；年齡24～76歲，平均年齡38.6歲；良性疾病530例，甲狀腺乳頭狀癌92例，髓樣癌8例，濾泡狀癌9例，未分化癌3例；單側(cè)甲狀腺手術(shù)528例，雙側(cè)同時(shí)手術(shù)114例；再次手術(shù)42例，第三次手術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均氣管插管全麻，良性疾病及濾泡狀甲狀腺癌行患側(cè)腺葉切除。濾泡狀甲狀腺癌不行預(yù)防性Ⅵ區(qū)清掃，其他甲狀腺癌均行患側(cè)腺葉加峽部切除加患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。甲狀腺癌伴有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行聯(lián)合根治術(shù)。術(shù)中均常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。大部分于甲狀腺下動(dòng)脈旁顯露喉返神經(jīng)，部分于甲狀軟骨大角喉返神經(jīng)入喉處顯露并加以保護(hù)。部分再次手術(shù)經(jīng)側(cè)方入路，先分離外側(cè)緣顯露頸動(dòng)脈鞘，側(cè)方分離顯露喉返神經(jīng)，或從胸骨上方，甲狀腺下極上次手術(shù)未解剖或解剖操作較少區(qū)域解剖、顯露喉返神經(jīng)。良性疾病者初次手術(shù)僅顯露部分喉返神經(jīng)即可，良性疾病二次、三次手術(shù)粘連比較嚴(yán)重者以及惡性疾病均全程顯露，加以保護(hù)，但避免過(guò)度游離，以免損傷喉返神經(jīng)滋養(yǎng)血管。對(duì)于雙側(cè)喉返神經(jīng)均被腫瘤或瘢痕組織部分包裹或完全包裹者，仔細(xì)分離出后因難以完全避免神經(jīng)水腫、血供受損者行預(yù)防性氣管切開(kāi)。

2 結(jié)果

642例手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞共11例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)部分燒灼、鉗夾4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)離斷喉返神經(jīng)分支3例。2例術(shù)中行預(yù)防性氣管切開(kāi)。無(wú)雙側(cè)同時(shí)損傷病例。11例中10例術(shù)后即刻出現(xiàn)癥狀，1例術(shù)后第3天出現(xiàn)癥狀，并于1周后恢復(fù)正常。聲音嘶啞術(shù)后3個(gè)月余恢復(fù)3例，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)7例，術(shù)后永久嘶啞0例。

3 討論

3.1 術(shù)中喉返神經(jīng)是否顯露 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)是否常規(guī)顯露一直存在爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為喉返神經(jīng)變異較多，局部區(qū)域保護(hù)可能并不安全，常規(guī)顯露可以有效避免喉返神經(jīng)損傷[1-2]。否定者認(rèn)為常規(guī)顯露喉返神經(jīng)費(fèi)時(shí)，操作復(fù)雜，在顯露過(guò)程中就有可能造成喉返神經(jīng)損傷，并且在顯露過(guò)程中可能造成喉返神經(jīng)滋養(yǎng)血管損傷，過(guò)多操作也可能導(dǎo)致術(shù)后組織水腫、充血，瘢痕粘連，從而導(dǎo)致增加喉返神經(jīng)的損傷概率[3]。李文燦等資料認(rèn)為，對(duì)于Ⅲ度腫大的甲狀腺病變，二次或多次手術(shù)的甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，Ⅰ～Ⅱ度腫大的甲狀腺良性病變不需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[4]。筆者認(rèn)為，熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖及其變異和解剖喉返神經(jīng)的技巧，是?？漆t(yī)生必備的技能。我科術(shù)中均常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

3.2 喉返神經(jīng)損傷的原因

3.2.1 患者本身局部解剖不清導(dǎo)致誤損傷。一些病理情況下，如較大的甲狀腺腫塊可導(dǎo)致喉返神經(jīng)偏離正常的解剖路線；在甲狀腺本身有慢性炎癥的情況下，以及二次、三次手術(shù)中，局部粘連嚴(yán)重，正常解剖層次喪失。從而容易導(dǎo)致?lián)p傷。另外在術(shù)野明顯出血之后，可導(dǎo)致局部組織紅染，觀察不清，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)相對(duì)困難。

3.2.2 手術(shù)操作手法粗糙，不夠精細(xì)。Halsted曾說(shuō)過(guò)，甲狀腺切除術(shù)可能較其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師的精湛技藝。甲狀腺手術(shù)中需要處理的結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、甲狀腺血管以及甲狀旁腺大多纖細(xì)，顆粒微小，外觀與周圍組織接近，且位置關(guān)系密切、復(fù)雜多變，并且經(jīng)常因?yàn)槊廊萁嵌瓤紤]，切口大多為低位切口，或切口偏小，加上腫塊的擠占使可操作空間狹小，這些因素都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)困難，更容易發(fā)生副損傷。另外粗糙的操作容易導(dǎo)致出血，從而導(dǎo)致局部組織紅染，使本來(lái)就較難辨認(rèn)的組織更難辨認(rèn)。還有部分患者合并有橋本氏甲狀腺炎，喉返神經(jīng)于甲狀腺背側(cè)被膜十分接近或有粘連；所以如果沒(méi)有精細(xì)的操作，大塊鉗夾、切斷、粗暴的分離，出血時(shí)盲目鉗夾，以及電刀、超聲刀離喉返神經(jīng)距離過(guò)近進(jìn)行操作均容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。另外，如果喉返神經(jīng)過(guò)度游離則容易導(dǎo)致其滋養(yǎng)血管損傷，這常常在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)生。精細(xì)化被膜解剖可以有效避免喉返神經(jīng)及鄰近組織如旁腺的損傷[5]。

3.2.3 對(duì)喉返神經(jīng)及局部解剖變異不夠熟悉。喉返神經(jīng)在入喉前常常有分支存在。有時(shí)喉返神經(jīng)會(huì)在入喉之前分為前后兩支，入喉點(diǎn)也并非絕對(duì)只有一處，同時(shí)左、右側(cè)喉返神經(jīng)的分支交叉點(diǎn)也存在差異[6]。岳兵等資料顯示，喉返神經(jīng)在喉外一般有2～5條分支，以3、4支多見(jiàn)，占71.7%。93.3%喉返神經(jīng)的喉支在距甲狀軟骨下角尖端(16.5±7.2)mm處分為前、后支。前、后支可在甲狀軟骨下角尖端的前下、后下和直接下方入喉[7]。因此，從喉返神經(jīng)入喉處解剖也有遺漏其分支并導(dǎo)致?lián)p傷的可能；另外，相當(dāng)一部分病例中由于Zuckerkandl結(jié)節(jié)的存在，并且其與喉返神經(jīng)的關(guān)系多變，解剖時(shí)非常容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷[8-9]。極為罕見(jiàn)的情況下，存在喉不返神經(jīng)的情況。在這些異常解剖下，往往因?yàn)樗枷肷先狈瓒`判以致?lián)p傷。

3.2.4 術(shù)后局部炎癥、水腫，或是血腫擠壓導(dǎo)致出現(xiàn)喉返神經(jīng)功能障礙。1例雙側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺全切，雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)后第1、2天發(fā)聲正常，術(shù)后第3天出現(xiàn)切口紅腫疼痛，伴畏寒發(fā)熱，同時(shí)出現(xiàn)明顯聲音嘶啞，即屬于此情況。

3.3 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防

3.3.1 術(shù)者需熟練掌握喉返神經(jīng)的局部解剖。特別是一些喉返神經(jīng)容易損傷的高危區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀軟骨下角下方2cm左右部位和喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉周圍，以及兩者之間的走行段，均為容易誤損傷部位[10]。在此區(qū)域的解剖、止血等操作應(yīng)格外小心。遇到不明條索狀物，走向與喉返神經(jīng)相似，在確認(rèn)喉返神經(jīng)前，謹(jǐn)慎鉗夾、切斷與喉返神經(jīng)走行相似的結(jié)構(gòu)。對(duì)于術(shù)中各種可能碰到的變異需要做到心中有數(shù)。

3.3.2 直視下精細(xì)化操作。如前所述，甲狀腺手術(shù)中需要解剖辨認(rèn)的結(jié)構(gòu)大多纖細(xì)，微小，且關(guān)系緊密，并且可能存在各種原因?qū)е碌氖中g(shù)可操作空間狹小，或是局部炎癥、疤痕粘連。粗糙的操作，如大塊鉗夾、盲目鉗夾等必然大大增加喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。此外，精細(xì)化操作有助于減少術(shù)野出血，而術(shù)野出血經(jīng)常會(huì)增加辨認(rèn)喉返神經(jīng)和其他結(jié)構(gòu)的困難。在甲狀腺真被膜附近、甲狀腺下動(dòng)脈附近以及甲狀軟骨下角下方附近等危險(xiǎn)區(qū)域處精細(xì)化操作尤為關(guān)鍵[11]。

3.3.3 根據(jù)術(shù)中具體情況，明智選擇尋找喉返神經(jīng)的入路。對(duì)于初次接受手術(shù)者尋找喉返神經(jīng)多無(wú)特殊困難。但在再次、多次手術(shù)，或是病變巨大，局部炎癥明顯，疤痕顯著甚至腫瘤包裹的情況下，選擇既往手術(shù)未曾操作區(qū)域以及炎癥、疤痕相對(duì)不明顯的區(qū)域作為尋找喉返神經(jīng)的入路是明智的[12]。這在術(shù)前術(shù)后討論時(shí)不難想到，但在術(shù)中，由于操作和思維的慣性，未能及時(shí)正確地選擇并非罕見(jiàn)。

3.3.4 術(shù)中術(shù)后注意各種細(xì)節(jié)的把握。例如術(shù)中電刀、超聲刀的使用，距離喉返神經(jīng)較近處如需止血，盡量細(xì)線結(jié)扎，避免電刀、超聲刀操作；術(shù)中切勿反復(fù)牽拉喉返神經(jīng)；縫合殘留腺體注意深度；術(shù)野、皮瓣的確切止血；引流管放置勿與喉返神經(jīng)過(guò)近；術(shù)后注意觀察引流管是否保持通暢等。