牛紹乾 張曉晴 鄧凱彬 韓 亮 傅向華

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，中國(guó)心血管病(cardiovascular disease,CVD)防治工作已經(jīng)取得初步成效，但總體上看，中國(guó)CVD發(fā)生率及病死率仍處于上升階段，2030年預(yù)計(jì)將有610萬(wàn)心肌梗死患者，防治CVD仍刻不容緩[1,2]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出應(yīng)把健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，而胸痛中心(chest pain center,CPC)通過(guò)多學(xué)科間相互協(xié)作，為危重癥患者提供快速有效的診療通道，使得急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)救治得到了極大的改善，推動(dòng)中國(guó)CPC的體制建設(shè)不僅能提高AMI救治成功率，更能將“胸痛中心”理念傳遞給普通民眾，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

一、中國(guó)CPC救治體系建設(shè)與現(xiàn)狀

CPC最初的建設(shè)目的是希望通過(guò)規(guī)范化的診療流程來(lái)進(jìn)一步縮短急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者再灌注治療時(shí)間。美國(guó)于1981年建立了全球首個(gè)CPC，早期的CPC主要是建立院內(nèi)的快速診療通道，但這種僅限院內(nèi)的綠色通道并未顯著縮短STEMI患者的再灌注時(shí)間，2000年美國(guó)大部分醫(yī)院的入門(mén)到球囊擴(kuò)張(door-to-balloon, D2B)時(shí)間>90min，而在這之后，通過(guò)建立區(qū)域協(xié)同救治體系及加強(qiáng)對(duì)胸痛中心的認(rèn)證，使得美國(guó)在2008年大部分D2B聯(lián)盟醫(yī)院D2B時(shí)間降至67min[3,4]。2008年，德國(guó)為提高對(duì)急診胸痛患者的早期判斷和評(píng)估建立胸痛單元(chest pain unit,CPU)(包括專(zhuān)職人員以及專(zhuān)用醫(yī)療設(shè)施等)，同時(shí)要求對(duì)所有急性胸痛患者進(jìn)行評(píng)估，德國(guó)CPU 的建立和認(rèn)證工作的實(shí)施使德國(guó)STEMI 救治水平發(fā)展迅速，2012 年德國(guó)CPU注冊(cè)醫(yī)院平均入院到溶栓開(kāi)始時(shí)間低至31min[5]。

2013年，中國(guó)結(jié)合自身特點(diǎn)，參照“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)與中國(guó)AMI規(guī)范化救治項(xiàng)目，起草了“中國(guó)CPC認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”， 其基本理念為通過(guò)以具備行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療的醫(yī)院為中心，建立區(qū)域聯(lián)合體系，在最短的時(shí)間內(nèi)給予急性胸痛患者最佳的治療[6,7]。其內(nèi)容主要包涵以下5部分：①機(jī)構(gòu)建立與救治條件：主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)具備建設(shè)CPC的硬件和相關(guān)人員及相關(guān)組織制度和管理辦法；②對(duì)患者的早期評(píng)估及救治：要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)制定的流程圖進(jìn)行評(píng)估和診治，以避免個(gè)人因素影響救治效果；③建立院前與院內(nèi)急救體系：院前和院內(nèi)急救體系統(tǒng)一協(xié)作，制定聯(lián)合救治協(xié)議，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)無(wú)縫隙連接；④增加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育：CPC應(yīng)實(shí)現(xiàn)局域內(nèi)全員培訓(xùn)，進(jìn)而增加局域內(nèi)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)快速、規(guī)范化治療；⑤持續(xù)改進(jìn)救治效果[7]。2015年，中國(guó)CPC認(rèn)證委員會(huì)針對(duì)達(dá)不到《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》的基層醫(yī)院，發(fā)布《中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，倡導(dǎo)基層醫(yī)院做好前期轉(zhuǎn)運(yùn)工作[8]。

1.中國(guó)CPC建設(shè)的成果：目前中國(guó)CPC主要包括總部、4個(gè)區(qū)域認(rèn)證辦公室和2個(gè)區(qū)域再認(rèn)證辦公室[9]?，F(xiàn)已建成49家CPC示范基地，有超過(guò)4000家醫(yī)院處于CPC建設(shè)過(guò)程中，至2019年12月，已有1372家醫(yī)院通過(guò)CPC認(rèn)證，CPC體系已初步建成。CCC-ACS研究作為中國(guó)首項(xiàng)有關(guān)CPC認(rèn)證與AMI患者院內(nèi)主要心血管事件之間關(guān)系的研究，共納入40家醫(yī)院15344例急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者，其結(jié)果顯示，CPC認(rèn)證后入院患者7天內(nèi)主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率比認(rèn)證前入院的患者明顯降低(6.4% vs 8.4%,P=0.003)，且全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低(1.1% vs 1.6%,P=0.021)，多因素COX回歸模型顯示，與認(rèn)證前入院患者比較，CPC認(rèn)證后入院MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR=0.78,95% CI:0.68～0.91)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR=0.71,95% CI:0.51～0.99)，證實(shí)了CPC認(rèn)證可顯著降低ACS患者M(jìn)ACE事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。與此同時(shí)，多個(gè)區(qū)域胸痛中心研究也顯示了CPC認(rèn)證的優(yōu)越性，CPC建設(shè)已達(dá)到國(guó)內(nèi)建設(shè)高潮[10～15]。

2.中國(guó)CPC建設(shè)的難點(diǎn)和不足：據(jù)中國(guó)胸痛中心官網(wǎng)報(bào)道，自2016年中國(guó)胸痛中心總部成立并發(fā)起加速胸痛中心建設(shè)計(jì)劃以來(lái)，截至2019年1月，胸痛中心建設(shè)單位多達(dá)3700家，已有783家單位通過(guò)胸痛中心認(rèn)證，但認(rèn)證通過(guò)率不足50%。首先，CPC認(rèn)證具有需準(zhǔn)備的材料多、數(shù)據(jù)填報(bào)要求高、審核步驟多、認(rèn)證周期較長(zhǎng)的特點(diǎn)。同時(shí)，記錄不及時(shí)導(dǎo)致臨床資料不齊全或資料與實(shí)際差距較大，數(shù)據(jù)的客觀真實(shí)性和病程記錄無(wú)法滿足胸痛中心認(rèn)證要求，因而現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證時(shí)無(wú)法通過(guò)考核。此外，我國(guó)區(qū)域間CVD救治情況仍存在較大差異，各個(gè)省市及縣域間救治水平參差不齊，大城市CPC數(shù)量多且較為集中，而中小城市部分醫(yī)院以及部分基層醫(yī)院存在CPC的空白[16]。2017年，我國(guó)胸痛患者癥狀至首次醫(yī)療接觸(symptom to first medical contact，S2FMC)時(shí)間(697±861min)及胸痛患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時(shí)間(first medical contact to first electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG)時(shí)間(68±781min)與發(fā)達(dá)國(guó)家水平相距甚遠(yuǎn)，表明我國(guó)急性胸痛患者對(duì)于CPC的認(rèn)知還不夠到位，基層醫(yī)院對(duì)于胸痛患者的初次判斷及診治有待于進(jìn)一步提高[17]。2017年，北京轉(zhuǎn)出醫(yī)院平均入門(mén)至出門(mén)時(shí)間延長(zhǎng)(97.0min vs 61.5min，P=0.007)，顯示下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)間增加，考慮與非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診數(shù)量增加有關(guān)，反映了部分醫(yī)院對(duì)于CPC的認(rèn)知不到位[18]。CPC救治體系仍有待于進(jìn)一步提高。

二、國(guó)家助力中國(guó)CPC建設(shè)

2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))發(fā)布《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》，其中特別提到了CPC建設(shè)。2016年10月武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì))發(fā)布“關(guān)于開(kāi)展胸痛中心建設(shè)工作”的通知，將CPC建設(shè)納入國(guó)家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)范疇。2016年11月江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《江蘇省胸痛、創(chuàng)傷及卒中救治中心建設(shè)指南(試行)》，提出要建立健全心腦血管疾病分級(jí)診療體系和機(jī)制，最大程度提高救治成功率、降低病死率。隨后多個(gè)省市出臺(tái)相應(yīng)政策，發(fā)文部署CPC具體推進(jìn)方案。政府對(duì)CPC的建設(shè)具有積極推動(dòng)作用。

胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則指出，地方各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門(mén)要高度重視胸痛相關(guān)疾病醫(yī)療救治工作,鼓勵(lì)指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好CPC建設(shè)和管理工作，強(qiáng)調(diào)在我國(guó)二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)建立CPC，形成以CPC為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合診療模式?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019～2030年)》心腦血管疾病防治行動(dòng)中明確要求各市(地)、縣建設(shè)CPC，形成急性胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局同意中國(guó)CPC聯(lián)盟開(kāi)展CPC的建設(shè)工作，建立相關(guān)信息平臺(tái)，促進(jìn)CPC科學(xué)規(guī)范建設(shè)與發(fā)展，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。CPC建設(shè)是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展助力分級(jí)診療制度建設(shè)和推進(jìn)健康中國(guó)進(jìn)程中的一次成功探索，CPC建設(shè)在政府的幫助下得到了快速的發(fā)展。

三、中國(guó)CPC的“三全模式”與外延

中國(guó)CPC“三全模式”是指在CPC的建設(shè)基礎(chǔ)上，建立和完善區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全域覆蓋、全民參與、全程管理，建立與區(qū)域協(xié)同救治體系連接的“全市模式”，這與《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》相切合。目前，無(wú)錫市、天津市、南京市、蘇州市等35個(gè)地級(jí)市已開(kāi)展“全市模式”的試點(diǎn)工作，通過(guò)以信息化手段及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)落實(shí)胸痛救治“三全”理念的推廣。天津市自2014年開(kāi)始建設(shè)CPC，已有27家CPC通過(guò)認(rèn)證。2018年全市平均D2B時(shí)間75min，較2014年下降40%，STEMI院內(nèi)病死率下降至3%以下。2018年無(wú)錫市胸痛中心“全市模式”榮獲世界物聯(lián)網(wǎng)博覽會(huì)金獎(jiǎng)，“全市模式”使得無(wú)錫全市平均D2B時(shí)間已縮短至69min。

中國(guó)CPC是對(duì)急性胸痛的快速有效診治，但它同時(shí)也不僅限于CPC本身，它是心內(nèi)科、急診科、影像科等多學(xué)科的整合，同時(shí)也是院前、院中、院后一體化的醫(yī)療服務(wù)。這種模式既可以在學(xué)科內(nèi)擴(kuò)展，從CPC到心衰中心、房顫中心、心臟康復(fù)中心等，也可外延至其他專(zhuān)業(yè)，如卒中中心、創(chuàng)傷中心、新生兒救治中心等，同時(shí)也可以是疾病整體的擴(kuò)展，從疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全程管理。促進(jìn)CPC模式外延，推動(dòng)疾病在學(xué)科內(nèi)延伸、專(zhuān)業(yè)間延伸和疾病整體延伸，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的急救體系聯(lián)合建設(shè)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)從疾病與治療到健康與預(yù)防的整體轉(zhuǎn)變[19]。關(guān)于印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018～2020年)》的通知也明確提出，當(dāng)前應(yīng)以患者為中心，推廣多學(xué)科診療模式，以危重疾病為重點(diǎn)，推進(jìn)CPC等5大中心建設(shè)。此外，中國(guó)CPC還將建設(shè)經(jīng)驗(yàn)與“一帶一路”方針相結(jié)合，與多個(gè)國(guó)家和地區(qū)(巴基斯坦、馬來(lái)西亞、吉爾吉斯斯坦、哈薩克斯坦等)進(jìn)行CPC建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流，幫扶沿線國(guó)家醫(yī)療體系建設(shè)。

四、展 望

目前中國(guó)CPC建設(shè)已初見(jiàn)成效，中國(guó)CPC憑借全新的管理理念為急診胸痛救治提供重要依據(jù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療模式以及規(guī)范化胸痛診治流程，進(jìn)而提高胸痛的早期診斷和治療能力，縮短救治時(shí)間，為患者提供快速準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)一步降低病死率。在未來(lái)，CPC“三全模式”將在更多專(zhuān)業(yè)及領(lǐng)域得到更全面的發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)動(dòng)，倡導(dǎo)全民參與，使患者的受益最大化，以共建、共享實(shí)現(xiàn)全民健康。相信在健康中國(guó)的背景下，中國(guó)CPC將持續(xù)發(fā)展，中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)將得到顯著提高。