多普勒超聲對胎兒血流動力學監(jiān)測

段美帆 王 喬 張 力

對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護措施可分為兩大類：產(chǎn)前監(jiān)護用于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況以確定最佳分娩時機和方式，產(chǎn)時監(jiān)護則用于發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧從而及時進行干預以避免對胎兒造成永久性傷害或死亡[1,2]。多普勒超聲作為產(chǎn)前監(jiān)護的重要手段，最早在1968年被提及，對妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局預測有重要價值[3～5]?，F(xiàn)就多普勒超聲在產(chǎn)科的應用做一綜述。

一、多普勒超聲常用參數(shù)

收縮期峰值流速(peak systolic velocity， PSV，簡寫S)指一個心動周期心室收縮期血管內(nèi)血液流速最高值，反應心肌收縮力和血容量。舒張末期流速(end-diastolic velocity，EDV，簡寫D)反映血管壁彈性和遠端阻力。舒張末期流速消失即單峰(absent end-diastolic velocity，AEDV)和舒張末期流速反向(reverse end-diastolic velocity，REDV)均提示胎盤交換功能受損，但程度不同。時間平均流速(time-averaged maximum velocity，A)指一個心動周期的平均最高血液流速。

收縮期和舒張期流速比值(systolic to diastolic ratio，S/D)；阻力指數(shù)( resistance index，RI)=(S-D)/S；搏動指數(shù)( pulsatility index，PI)=(S-D)/A；三者均與血管阻力高低呈正相關(guān)。

臨床中常選用臍動脈(umbilical artery，UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和靜脈導管(ductus venosus，DV)作為胎兒血流動力學監(jiān)測對象，各參數(shù)異常與不良圍生結(jié)局密切相關(guān)[6]。

二、多普勒超聲對臍動脈血流監(jiān)測

UA血流反映胎盤循環(huán)，妊娠后期胎盤循環(huán)呈現(xiàn)低阻高灌注特點。2005年挪威研究者Acharya等制作了正常妊娠狀況下不同孕周UA的S/D、RI、PI的參考值，發(fā)現(xiàn)數(shù)值變化與孕周呈線性關(guān)系，該研究認為各參數(shù)值低于同孕周第95百分位數(shù)提示胎兒狀況良好，妊娠28周后S/D>3.0是預示高危妊娠不良結(jié)局的最佳閾值[7,8]。

胎盤功能障礙時，其血管床受損，胎兒-胎盤氣體交換面積減少超過30%，UA-PI、S/D、RI增高；超過50%，出現(xiàn) AEDV；超過70%，則REDV[1]。UA的多普勒超聲監(jiān)測目前主要應用于高危妊娠，Cochrane的Meta分析表明，采用多普勒超聲監(jiān)測UA，評估胎兒健康狀況(異常定義為AEDV或REDV)可以明確減少圍生兒死亡[10～12]。美國婦產(chǎn)科學會指出UA血流測定聯(lián)合NST和(或)BPP可以改善FGR圍生兒預后[7]。

胎兒超聲估計體重小于同孕周體重第10百分位數(shù)，未能達到其生長潛能者定義為胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)。FGR可由多種妊娠期合并癥及并發(fā)癥所致，不僅導致胎兒生長發(fā)育遲緩，致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死產(chǎn)等；遠期甚至影響嬰幼兒及青少年神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，可能是成年人心腦血管、肥胖等疾病的相關(guān)高危因素[9,10]。

UA被認為是指導管理FGR多普勒監(jiān)測的首選血管，用于確定胎兒情況、指導分娩時間、減少不必要的產(chǎn)科干預及與正常小于胎齡兒進行鑒別，最常用指標為S/D比值、PI指數(shù)，REDV可獨立預測FGR胎兒神經(jīng)發(fā)育不良[1,9,10]。

UA多普勒監(jiān)測參數(shù)異常需加強胎兒監(jiān)護， AEDV和REDV與不良圍生結(jié)局顯著相關(guān)，REDV被認為是預測胎兒宮內(nèi)死亡的一系列指標中的一個晚期步驟，需要快速做出反應[9,10]。S/D升高(>95th)但存在EDV，應加強監(jiān)護，至37周考慮終止妊娠。當出現(xiàn)AEDV時，孕周<28周，動態(tài)監(jiān)測、期待治療延長孕周；孕周≥28周而<34周時，應用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，每日加強胎兒監(jiān)護，一旦出現(xiàn)REDV、靜脈導管a波缺失或反向、胎心基線變異差或NST無反應型、BPP<4分，應及時終止妊娠；孕周已滿34周，盡量促胎肺成熟后終止妊娠。因胎兒對宮縮耐受較差，剖宮產(chǎn)是大多數(shù)AEDV病例的合理選擇，REDV或其他不利胎兒監(jiān)護結(jié)果是剖宮產(chǎn)的明確指征，其他多普勒指標或血管用于監(jiān)測FGR研究尚進行中[9,10]。

雖然超聲作為評價生長受限胎兒的最佳方法，但在未達到分娩對胎兒有利的孕周之前，不應使用臍動脈多普勒測速和產(chǎn)前檢查(如無應力試驗或BPP)，且不推薦將多普勒技術(shù)作為低危孕婦FGR常規(guī)篩查項目[1,9,10]。

三、多普勒超聲對大腦中動脈血流監(jiān)測

MCA血流反映腦灌注，是頸內(nèi)動脈在顱內(nèi)的分支，解剖上與顱底Willis環(huán)關(guān)系密切，是胎兒腦部的主要供血血管(負責80%腦部血供)，是腦部超聲血流檢測的主要血管[3,8]。

1.MCA腦保護效應：MCA-PSV隨著孕周增加而增加，阻力降低，變化呈拋物線型(25～30周最高，32周以后下降)。MCA的“腦保護效應”是首先出現(xiàn)的動脈自動調(diào)節(jié)反應，即MCA擴張、阻力下降，多普勒超聲可監(jiān)測到PSV和EDV均增高，且EDV升高更明顯，S/D、PI和RI降低，胎兒血循環(huán)再分配，保證大腦血液供應。嚴重缺氧伴酸中毒時，MCA代償性舒張功能喪失，大腦血管出現(xiàn)低灌注或窒息后的二次高灌注，PI值正?；蛏撸踔脸霈F(xiàn)AEDV或REDV[10,12]。因此胎兒缺氧代償期，PI降低，是預測胎兒缺氧的指標，但單獨使用MCA對不良妊娠結(jié)局預測價值并不高，臨床上往往和臍血流等配合使用。有研究表明，正常情況下MCA-PI總是高于UA-PI，兩者比值(cerebroplacental pulsatility ratio，CPR，即腦胎盤率正常時該比值>1)在34周以前對不良妊娠結(jié)局有較好的預測價值；胎兒缺氧代償期，MCA的PI值降低，UA-PI值增高，CPR降低，當CPR<1時出現(xiàn)腦保護效應，預示胎兒缺氧可能，當其從<1轉(zhuǎn)變?yōu)?1時意味著腦保護效應失代償，可作為不良妊娠結(jié)局的附加預測因子[3,8,13～16]。2007年挪威研究者Ebbing等[13]通過對161名孕婦進行前瞻性、縱向序貫研究，得出了不同孕周的MCA-PI以及MCA-PI/UA-PI(CPR)的參考值，被全球醫(yī)療機構(gòu)廣泛采用。

2.胎兒貧血：多普勒監(jiān)測MCA血流參數(shù)除了預測胎兒缺氧，更重要的是用于評估與多種情況相關(guān)的胎兒貧血。MCA-PSV監(jiān)測是胎兒宮內(nèi)貧血監(jiān)測手段發(fā)展中的里程碑，MCA-PSV增高超過同孕周1.5倍中位數(shù)，是診斷高風險胎兒(如母兒血型不合的免疫性溶血、TTTS、TAPS、地中海貧血、胎母輸血綜合征、B19微小病毒感染、胎盤血管瘤等)中重度貧血最佳方法[1]?？赡艿臋C制是：貧血胎兒血容量和血紅蛋白不足，紅細胞壓積和血液黏滯度降低，血管阻力降低，故血流代償加速。

但要注意，MCA-PSV并非產(chǎn)檢常規(guī)項目，主要用于上述貧血高危風險胎兒病情監(jiān)測及預后判斷，避免不良妊娠結(jié)局。MCA-PSV監(jiān)測頻率取決于既往病史、孕周和既往測值水平，一般可以從妊娠24周開始監(jiān)測，每周1次，當MCA-PSV升高或者有其他超聲指標異常提示貧血在進展時，應增加檢測頻率；35周以后，由于胎動和呼吸運動影響結(jié)果，MCA-PSV測值準確性降低[15,17,18]。

四、多普勒超聲對靜脈導管血流監(jiān)測

DV為臍靜脈的終末支，將來自臍靜脈的高氧血不經(jīng)肝臟而直接快速送至下腔靜脈，后經(jīng)右心房及卵圓孔送至左房室，再經(jīng)主動脈輸送至全身，主要保證胎兒心臟、腦及身體上部的高氧血供。盡管心房收縮時流速稍慢，但整個心動周期DV均為前向血流；DV靠近心臟，波形受到心動周期影響，存在S波、D波、a波，即心室收縮期S峰、心室舒張早期D峰和心房收縮期a谷，為方向一致的兩峰一谷[10]。

DV波主要反映心臟順應性、血管阻力及心功能變化，S、D、a波均隨孕周增加而增加，且以a波增加明顯。如果胎盤功能異常、胎兒缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、順應性下降，導致S波和D波下降迅速而趨向陡直，還可出現(xiàn)a波缺失或倒置a波。DV-a波缺失或倒置提示非整倍體、心臟缺陷、FGR、TTTS等原因?qū)е碌奶盒呐K功能受損，a波改變作為距離胎兒宮內(nèi)死亡最近的血流參數(shù)，a波倒置提示隨時可能胎死宮內(nèi)[1,10,19]。

五、多普勒超聲在單絨毛膜雙胎妊娠中的應用

單絨雙胎妊娠特殊并發(fā)癥如雙胎輸血綜合征(TTTS)、選擇性胎兒生長受限(sFGR)、雙胎貧血-多血序列(TAPS)等，各國雙胎妊娠指南均指出從16周開始，需兩周1次超聲檢查直至分娩，孕16～26周超聲檢查的重點是篩查TTTS，26周以后重點發(fā)現(xiàn)sFGR、TAPS以及晚發(fā)的TTTS[20～26]。

1.雙胎輸血綜合征： TTTS發(fā)生率10%～15%，目前診斷標準是羊水過多-過少序列征。國外指南認為TTTS的篩查應注意到以下幾點，首先應注意孕婦有無突發(fā)腹圍增大或呼吸急促，從16周開始每兩周超聲檢查篩查TTTS，每次超聲測量最大垂直羊水深度(DVP)和UA-PI，并觀察兩胎兒膀胱情況，雖然TTTS很少在26周以后表現(xiàn)出來，但仍有可能發(fā)生，故兩周1次超聲檢查持續(xù)直至分娩，單絨雙胎妊娠合并羊水不一致，可以每周隨訪以排除進展為TTTS[22,23,25]。

多普勒超聲主要用于TTTS分期：供血胎羊水過少即DVP<2，受血胎羊水過多(20周前DVP>8cm，20周后DVP>10cm)，供血胎膀胱可見，多普勒血流均正常，屬Ⅰ期。當供血胎膀胱不顯影(觀察60min)，嚴重羊水過少，多普勒血流無嚴重異常，屬Ⅱ期。供血胎或受血胎多普勒血流嚴重異常，如供血胎UA血流速度異常(AEDV或REDV)，受血胎靜脈多普勒血流速度異常[心房收縮時DV血流反向即a波反向和(或)搏動的臍靜脈血流速度]，屬Ⅲ期。當胎兒出現(xiàn)心包積液、胸腔積液或頭皮水腫時屬Ⅳ期。其中一胎兒或雙胎死亡，屬于疾病終末期屬Ⅴ期。

針對TTTS大部分指南建議Ⅱ期及以上的TTTS患者在孕26周以前行胎兒鏡激光治療；美國TTTS相關(guān)指南認為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ均可行胎兒鏡激光治療，當26周以后不能進行胎兒鏡激光治療時可選擇羊水減量術(shù)或打孔；激光治療后復發(fā)風險約14%，且發(fā)生TAPS風險約13%；對Ⅰ期患者主要采取期待治療，羊水進行性增多、產(chǎn)婦感不適或?qū)m頸消退被認為是“搶救”信號，需進行胎兒鏡治療。進行胎兒鏡治療后，最初兩周應每周超聲評估胎兒大腦、心臟和肢體相關(guān)指標變化，并測量UA-PI、MCA-PSV和DV流速，尤其是MCA-PSV；治療2周后每2周超聲檢查1次，尤其注意UA-PI、MCA-PSV、DVP，以及胎兒生長情況(超聲估重)，監(jiān)測胎兒心臟情況排除功能性心臟異常。

需注意的是，在分娩期間，發(fā)生急性雙胎輸血是可能的，診斷征象包括胎兒心動過緩或竇性胎心率模式，此情況需要緊急結(jié)束分娩；如果懷疑有急性雙胎輸血綜合征，必須通知新生兒小組，以便迅速啟動復蘇[22～26]。

2.選擇性胎兒生長受限：sFGR發(fā)生率約為10%～15%，發(fā)病機制可能為，兩胎兒胎盤間有血管交通、各胎兒胎盤占比不均衡、臍帶邊緣附著或帆狀附著等。診斷標準為雙胎兒之一超聲估計體重小于同孕周第10百分位數(shù)或雙胎兒之間超聲估計體重差異>25%(英國指南為20%)。懷疑雙胎sFGR時，至少每兩周評估1次胎兒生長情況；每1～2周進行1次胎兒血流評估(包括UA和MCA)，如果UA血流異常，應進行DV血流評估。

多普勒超聲監(jiān)測UA舒張末期血流信號進行sFGR分型：Ⅰ型指UA具有正向的舒張末期血流，整個孕期雙胎兒生長趨勢良好，小胎兒生長曲線基本與大胎兒平行；Ⅱ型指一胎兒或雙胎兒持續(xù)的AEDV/REDV；Ⅲ型指間歇的AEDV/REDV，即正向、缺失和反向在數(shù)分鐘內(nèi)循環(huán)出現(xiàn)。需注意的是臨床中Ⅲ型預后往往較Ⅱ型好，Ⅲ型胎盤間的血管吻合類型與Ⅰ型、Ⅱ型不同，可見較粗大的動脈-動脈吻合，在多數(shù)情況下，這種動脈吻合對生長受限兒有較大保護作用，多數(shù)病例可期待治療至孕32～34周而不出現(xiàn)小胎兒宮內(nèi)情況惡化，但另一方面，也是由于這種粗大的動脈-動脈吻合支的存在，小胎兒一旦出現(xiàn)心率過緩或低血壓，瞬間即可導致雙胎間急性的、快速的、大量的宮內(nèi)輸血，致大胎兒缺血、小胎兒充血淤血，此種情況可導致胎兒猝死[22～24]。

3.雙胎貧血-多血序列：TAPS發(fā)生率約2%～5%，一般在26周后診斷，在TTTS激光電凝治療后發(fā)生率增至13%，在sFGR中發(fā)生率也明顯增加。診斷標準：供血兒MCA-PSV升高>1.5倍正常中位數(shù)(提示貧血)，受血兒MCA-PSV降低<1.0倍正常中位數(shù)，不伴羊水過多和過少。由于TAPS主要發(fā)生在復雜性的病例且缺乏有效治療手段，MCA-PSV篩查TAPS僅限于TAPS高?；颊呒碩TTS激光電凝后和sFGR[26]。

六、展 望

單胎孕期多普勒監(jiān)測管理方案已日趨成熟，為單胎妊娠期常見疾病及時診治做出了卓越貢獻。但關(guān)于多胎妊娠孕期多普勒超聲監(jiān)測方案、參數(shù)標準制定等仍存在許多問題，如眾多數(shù)據(jù)參照單胎標準管理，再如TAPS、反向動脈灌注序列等罕見并發(fā)癥的妊娠期管理資料甚少，故此多普勒超聲領(lǐng)域還需要開展深入研究，同時克服儀器測量誤差、取樣部位、血管變異、生理變化等問題，必然成為多胎妊娠相關(guān)疾病診治的重要手段。