韋穎華，鄧一鳴，曹小麗

(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，廣西 南寧 530021；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

2019年12月底，武漢暴發(fā)新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎疫情并迅速蔓延至全國。新冠病毒傳播速度之快，感染范圍之廣，涉及人口之眾，造成危害之重可謂百年之最?，F(xiàn)舉國之力的抗疫工作卓見成效，但疫情防控中也暴露出政策支持及應(yīng)對體系建設(shè)存在缺陷，對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和快速反應(yīng)能力不足等問題。而疫情早期逾3000名非感染病?？漆t(yī)務(wù)人員的新冠病毒院內(nèi)感染[1]，更突顯了臨床醫(yī)務(wù)人員公共衛(wèi)生意識薄弱，傳染病防控知識欠缺，對新發(fā)傳染病認(rèn)識不足，缺乏應(yīng)有的警惕性等諸多與醫(yī)學(xué)教育密切相關(guān)的問題。借此契機，筆者重新審視當(dāng)前形勢下感染病學(xué)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及機遇，重思行之有效的應(yīng)對策略。

1 順勢而為，轉(zhuǎn)變教學(xué)主旨

1.1 感染性疾病的全球現(xiàn)狀：疾病譜變遷，死亡威脅依舊 隨著全球經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療及預(yù)防、保健體系的完善，感染病現(xiàn)狀也隨之改變。首先，從大范圍看，多種經(jīng)典傳染病如瘧疾、結(jié)核等發(fā)病率呈下降趨勢。但據(jù)《柳葉刀》雜志2018年全球疾病負(fù)擔(dān)報告統(tǒng)計，2017年全球?qū)е逻^早死亡的病因排名中，下呼吸道感染、腸道感染、HIV感染、瘧疾仍位列前十[2]。其次，新發(fā)傳染病如SARS、甲型H1N1流感、埃博拉病、新型冠狀病毒肺炎等陸續(xù)出現(xiàn)并迅速傳播，引發(fā)全球重大公共衛(wèi)生事件。再者，全球醫(yī)療可及性上升帶來另一意外結(jié)果：與抗生素耐藥相關(guān)的疾病死亡率上升[2]。在此形勢下，細(xì)菌耐藥、院內(nèi)感染及機會性感染的增加已成為另一亟待解決的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。

1.2 應(yīng)時而變，合理規(guī)劃教學(xué)目標(biāo) 人類感染性疾病譜的重大變遷給感染病學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作帶來重大機遇與挑戰(zhàn)。教學(xué)主體應(yīng)適時而變，繼續(xù)深化傳染病學(xué)向感染病學(xué)的轉(zhuǎn)變，重新定位教學(xué)目標(biāo)：感染病教學(xué)旨在塑造具備“大感染”觀及感染病基礎(chǔ)知識，并有終身學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)人才。因此，教學(xué)主旨應(yīng)適時而變：①強調(diào)學(xué)科特征、傳染病防護及公共衛(wèi)生的重要性；②完善目前感染科優(yōu)勢病種教學(xué)；③強化常見細(xì)菌性疾病的診治及抗生素使用原則；④掌握突發(fā)、新發(fā)傳染病特點及防控要點；⑤建立感染控制觀念。教學(xué)主體應(yīng)圍繞上述知識體系，重點突出地開展感染病教學(xué)活動。

2 依托教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

現(xiàn)感染病教學(xué)仍然面臨教材滯后、課程設(shè)置不合理等無法順應(yīng)形勢需求的問題。盡管感染病學(xué)教材不斷推陳出新，但教材更新周期過長與感染病疾病譜及流行趨勢變化過快之間的矛盾始終存在[3]。針對此困局，應(yīng)以“源于大綱，高于大綱”的指導(dǎo)思想，根據(jù)時下國內(nèi)外感染病流行特點及臨床工作需要，因地制宜的甄選教學(xué)內(nèi)容，并可參考英文教材、最新文獻，增補學(xué)科新知識、新進展，填補教學(xué)盲區(qū)。

新形勢下，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)可作如下優(yōu)化：①對感染病總論及我國目前發(fā)病率高、危害較大的傳統(tǒng)法定傳染病，譬如病毒性肝炎、艾滋病、腸道感染性疾病等作為重點內(nèi)容講授。②淡化較為簡單或低發(fā)病率的感染病，譬如將阿米巴病、乙腦等低發(fā)病歸入了解內(nèi)容，壓縮課時，學(xué)生根據(jù)大綱要求自學(xué)。③部分地方性傳染病可根據(jù)地域發(fā)病率進行內(nèi)容調(diào)整。比如登革熱的發(fā)病在兩廣及東南亞近來有“回潮”趨勢；布氏病，原為北方多發(fā)，但近年因飲食習(xí)慣變遷，南方發(fā)病率明顯增高。此類疾病可靈活添加至授課內(nèi)容。④增設(shè)抗生素臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、感控的專題講座，幫助學(xué)生樹立合理使用抗生素、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等臨床基本理念。⑤對于重大的國內(nèi)外新發(fā)傳染病，如冠狀病毒感染導(dǎo)致的系列呼吸道疾病，則應(yīng)及時增設(shè)課程，系統(tǒng)講解新發(fā)傳染病特點、形勢、研究的最新進展，并結(jié)合疫情防控過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)引導(dǎo)學(xué)生對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件始終保持警惕，對相關(guān)的應(yīng)急措施有初步認(rèn)知。

建立開放的課程內(nèi)容設(shè)置體系，使教學(xué)內(nèi)容與臨床亟需解決的實際問題緊密結(jié)合，學(xué)生在掌握經(jīng)典感染病同時，也加強了對新發(fā)傳染病復(fù)雜性及危害性的認(rèn)識，防范措施及臨床應(yīng)急能力。

3 緊抓機遇，探索適宜的感染病教學(xué)模式

3.1 整合多種教學(xué)方法，因材施教，教學(xué)相長 課時不足，病例難求，課程涉及多學(xué)科、難度較大，學(xué)生畏懼、不重視等一直是感染病教學(xué)的難題。此次新型冠狀病毒的全球疫情使學(xué)生對感染病學(xué)習(xí)充滿興趣，對教學(xué)改革大有裨益。同時，伴隨教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整，采取多種教學(xué)方式相結(jié)合的授課手段 ，以彌補課時數(shù)少、涉及病種少的局面。近年來，感染病的教學(xué)改革不斷發(fā)展，采用了以問題為中心(problem-based learning)、以病例為中心(case-based learning)、 運用網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)引進模擬的標(biāo)準(zhǔn)病人(standard patient，SP)等多種教學(xué)方法[4]。引入新型教學(xué)方式的部分教改班學(xué)生在自學(xué)、協(xié)作、創(chuàng)新及解決問題的能力上都有一定提高，但教師及學(xué)生能力差異限制了新型教學(xué)方式的全面開展。教師是教學(xué)改革實施的具體執(zhí)行者，學(xué)生是教學(xué)活動的主體。故教師自身素質(zhì)的提高和積極參與的意識以及學(xué)生的學(xué)力、興趣是決定教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵因素。今后感染病的教學(xué)模式必然是因材施教，根據(jù)授課內(nèi)容、教師素質(zhì)、學(xué)生層次來整合多元化的教學(xué)方式，將感染病的共性、診、治、防基礎(chǔ)知識作為主線始終貫穿于每一疾病中，培養(yǎng)學(xué)生對未知感染病的應(yīng)對能力。 結(jié)合實際考量，可有如下策略：①教學(xué)的重點和難點課程(如總論、病毒性肝炎、艾滋病、新發(fā)傳染病等)因涉及多學(xué)科、知識面廣、更新快，宜大課形式講授。授課任務(wù)由臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富，研究方向相符的高級職稱教師承擔(dān)。為彌補課堂講授枯燥、學(xué)生專注力低的缺陷，采用“以學(xué)生為主體，以問題為中心”的教學(xué)方式[5]。圍繞知識點設(shè)計問題鏈，橫向拓展交叉學(xué)科如微生物學(xué)、免疫學(xué)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合經(jīng)典案例進行分析，將加強臨床思維能力的訓(xùn)練貫穿于教學(xué)全程，積極實踐啟發(fā)式、討論式、交互式等教學(xué)方法以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)課件應(yīng)重點突出，充分利用圖片、影音、flash等多媒體資源，提高學(xué)生關(guān)注力，使其高效掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。授課內(nèi)容根據(jù)學(xué)生層次高低調(diào)整深淺，譬如參照八年制學(xué)生培養(yǎng)方向，使用雙語教學(xué)，添加疾病國內(nèi)外研究動態(tài)、熱點、研究方法，培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維能力、鼓勵其參與臨床研究項目。對于學(xué)有余力的學(xué)生可拓展課堂外教學(xué)形式，激發(fā)其創(chuàng)新能力和團隊合作精神。如針對疾病熱點問題開設(shè)主題沙龍，學(xué)生從各自興趣、需求和認(rèn)知水平出發(fā)進行資源檢索及小組協(xié)作學(xué)習(xí)，在教師引導(dǎo)下對所獲得資料進行加工整理，形成關(guān)于某個問題相對完整的新知識體系。②課程內(nèi)相對簡單的病種，如傷寒、菌痢等應(yīng)拓展教學(xué)方式，嘗試推廣以框架為基礎(chǔ)的教學(xué)/自學(xué)模式(framework-based learning)的非整合式教學(xué)。選取有教學(xué)經(jīng)驗、基礎(chǔ)知識扎實，樂于創(chuàng)新探索，具有中級以上職稱的中青年教師授課。教師根據(jù)經(jīng)驗及學(xué)生反饋構(gòu)建不同學(xué)習(xí)目標(biāo)的知識框架，囊括基本知識點以及相應(yīng)的臨床意義、職業(yè)需求、多途徑獲取知識的方法等。教師宏觀把控教學(xué)內(nèi)容，集中講解重點內(nèi)容以加強學(xué)習(xí)的深度，鼓勵學(xué)生探索前沿知識以培養(yǎng)興趣，并開展一定的小組討論，側(cè)重自學(xué)能力的培養(yǎng)和提高[6]。③對于新開辟的內(nèi)容，如抗生素使用原則、感染控制等，可嵌入每一疾病的防治章節(jié)反復(fù)強化。期末設(shè)置課時，深入歸納、總結(jié)。采取以病例和問題為中心教學(xué)模式，邀請臨床藥學(xué)組、感控組的老師共同授課，現(xiàn)場模擬演示，并在此后的見習(xí)課程中反復(fù)實踐、強化。④臨床見習(xí)是鞏固所學(xué)理論知識并付之于實踐的重要環(huán)節(jié)。此次疫情讓我們深刻認(rèn)知，見習(xí)的目的不僅在于掌握疾病的診療，而更要將消毒、隔離、個人防護的理念根植于學(xué)生腦海，使其終生受益。病房見習(xí)要求學(xué)生明確“三區(qū)兩通道”概念，每次病房見習(xí)按傳染病接診規(guī)范流程操作。入污染區(qū)前須模擬穿脫個人防護用品，手衛(wèi)生，強化“防勝于治”“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的理念。而病例見習(xí)可采用情景教學(xué)、“三明治”教學(xué)等模式，以“患者為中心、問題為中心、癥狀為主線”，引入類比學(xué)習(xí)法[5]。學(xué)生病史采集后，對有相似癥狀、實驗室檢查結(jié)果、傳播途徑的病例進行對比討論，提出診療方案，教師引導(dǎo)學(xué)生進行疾病鑒別、理順診療思路。感染性疾病的特殊性(地域性、季節(jié)性、隱私保護等)決定了教學(xué)病例的稀缺。針對學(xué)生多、病例少的問題，標(biāo)準(zhǔn)化患者的模擬教學(xué)已成為行之有效的策略。教師根據(jù)臨床真實案例編寫標(biāo)準(zhǔn)病例并模擬患者。學(xué)生則模擬醫(yī)生，在診療過程中充分發(fā)揮主體地位，參照教師的設(shè)疑和提示，逐步分析各種臨床特點，得出結(jié)論。學(xué)生在實踐中邏輯推理和綜合分析能力也得到進一步提高。

在新式的教學(xué)活動中，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)思維的啟發(fā)者、學(xué)習(xí)過程的導(dǎo)航者、人文關(guān)懷者[7]。教師對教學(xué)的反思和探索也促進了教學(xué)綜合能力的提高，真正意義上實現(xiàn)了“教學(xué)互促，教學(xué)相長”。

3.2 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，創(chuàng)新教育途徑 受疫情影響，各院校普遍借助網(wǎng)絡(luò)平臺開展線上教學(xué)。我校開展的感染病線上教學(xué)反饋良好，學(xué)生通過圖文、視頻動態(tài)報道，身臨其境地了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治、防控的過程，易產(chǎn)生共情。教學(xué)過程中，師生之間交流不受時空場域約束，交流暢通。此外，構(gòu)建校內(nèi)網(wǎng)絡(luò)教育平臺，授課幻燈片、疾病新進展的文獻、鏈接、影像資料、病例資源、課后自測題等均可置于網(wǎng)絡(luò)平臺共享。學(xué)生能夠利用平臺資源預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)授課內(nèi)容，拓寬知識面并可通過自測題評估學(xué)習(xí)效果、固化知識點。對于自學(xué)過程中遇到的問題學(xué)生可以通過平臺與教師討論、交流。線上線下教學(xué)融合的教學(xué)模式，巧妙地將學(xué)習(xí)從課堂內(nèi)延伸至課堂外，利用豐富的教學(xué)資源，滿足不同層次的學(xué)生需求。

3.3 構(gòu)建學(xué)習(xí)評價體系 教學(xué)評價體系是課程教學(xué)和改革效果的評估。根據(jù)不同層次學(xué)生培養(yǎng)要求，結(jié)合院校實際情形，構(gòu)建多元化的學(xué)習(xí)評價體系?，F(xiàn)階段感染病教學(xué)的考核評價體系由形成性評價及終結(jié)性評價按一定比例構(gòu)建?？己素灤┙虒W(xué)全程、關(guān)注學(xué)生綜合素質(zhì)，主要從理論、實踐技能(問診、查體、病歷書寫、臨床操作)、人文素養(yǎng)等方面綜合評估。注重教學(xué)過程的形成性評價，以多元化方式如課堂小測驗、問答、病例分析、操作等進行考核?？己藘?nèi)容多樣化，須能反映學(xué)生對疾病的認(rèn)知、突發(fā)事件的處理能力等綜合素質(zhì)。例如實踐考核可以設(shè)置類似主觀題型：“某門診發(fā)現(xiàn)數(shù)例原因不明群體發(fā)病病例，接診醫(yī)生應(yīng)如何處置？”情景模擬：“病房現(xiàn)有一呼吸道傳播疾病患者，請按正規(guī)流程處置患者。”以上題型既考察了學(xué)生對新發(fā)傳染病的應(yīng)變能力，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個人防護，又檢驗了學(xué)生臨床診療水平，如實反應(yīng)教學(xué)效果。

4 結(jié)語

此次疫情防控遇到的系列問題將醫(yī)學(xué)教育推至風(fēng)口浪尖，深化改革勢在必行。借力疫情帶來的學(xué)科建設(shè)的良好契機，申請教改經(jīng)費支持，探索互聯(lián)網(wǎng)線上、線下教學(xué)結(jié)合的模式。順應(yīng)不斷變化的感染病疾病譜，調(diào)整教學(xué)理念、 不斷完善教學(xué)內(nèi)容、方法、評價體系，旨在培養(yǎng)具有責(zé)任感、使命感、良好的專業(yè)素養(yǎng)及學(xué)習(xí)能力的高素質(zhì)醫(yī)者。