楊愛琴，林秀欽，俞麗麗

(福建省福清市醫(yī)院臨床藥學(xué)室，福清 350300)

1 病例介紹

患者，女，80歲。因突發(fā)意識(shí)不清2 h多，于2018年8月25日收住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵? h無(wú)明顯誘因于晚飯后突發(fā)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)肢體抽搐、牙關(guān)緊閉、大小便失禁。就診外院查顱腦CT未見出血，考慮“腦梗死”，轉(zhuǎn)診我院?；颊呒韧懈哐獕翰?、冠心病、心房顫動(dòng)病史數(shù)年，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)。腦梗死病史1年半。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過敏史。

患者入院體檢：體溫36.8 ℃，呼吸19次·min-1，脈搏84次·min-1，血壓138/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)98%。心率100次·min-1，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及雜音。患者神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25 cm，對(duì)光反射靈敏。伸舌欠合作，右側(cè)鼻唇溝淺，咽反射消失。四肢肌張力下降，四肢肌力欠合作，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠合作，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scule，NIHSS)評(píng)分21分。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽156.1 pg·mL-1，凝血四項(xiàng)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板、血糖均正常，肝、腎功能大致正常。入院診斷為急性腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等?？紤]患者為心源性栓塞，發(fā)病在3 h內(nèi)，無(wú)明顯禁忌證，具備組織纖溶酶原激活劑阿替普酶(商品名：愛通立，勃林格殷格翰國(guó)際制藥公司，規(guī)格：20 mg，批號(hào)：802136)靜脈溶栓治療的適應(yīng)證。當(dāng)天21：25在心電監(jiān)護(hù)下予以阿替普酶 36.0 mg(體質(zhì)量40 kg)靜脈注射，其中靜脈推注(1 min內(nèi)) 3.6 mg，后接32.4 mg在1 h內(nèi)靜脈泵入。用藥31 min后，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，血壓187/78 mmHg。予以患者吸氧10 L·min-1， 1 min后測(cè)血壓170/64 mmHg。繼續(xù)用藥14 min后，患者出現(xiàn)呼吸窘迫，躁動(dòng)不安，口唇、四肢末梢發(fā)紺，血壓急劇下降至73/35 mmHg，心率116次·min-1、呼吸34次·min-1、SpO2波動(dòng)于60%～70%?？紤]為阿替普酶引起的過敏性休克，立即停用。患者家屬拒絕機(jī)械通氣，先予簡(jiǎn)易機(jī)械輔助呼吸，靜脈滴注氫化可的松100 mg、肌注苯海拉明20 mg。停藥及抗過敏處理10 min后，患者發(fā)紺減輕，無(wú)躁動(dòng)，血壓86/50 mmHg，心率98次·min-1，呼吸24次·min-1，SpO2可維持在97%。再過40 min ，患者發(fā)紺幾乎完全消退，無(wú)躁動(dòng)，呼吸 22次·min-1、SpO2>95%，血壓100/55 mmHg。第2天，患者淺昏迷，肢體肌力、意識(shí)無(wú)明顯改變，血壓120/69 mmHg，SpO298%。NIHSS評(píng)分20分，復(fù)查顱腦CT示左側(cè)枕葉腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。

2 討論

本例患者首次靜脈給予阿替普酶31min后出現(xiàn)躁動(dòng)、SpO2下降、發(fā)紺、血壓波動(dòng)，繼而發(fā)生過敏性休克。立即停藥、無(wú)創(chuàng)輔助呼吸和抗過敏藥物對(duì)癥治療，10 min后患者癥狀緩解。此期間患者未使用其他藥物，Naranjo評(píng)分[1]為7分，即休克與靜脈滴注阿替普酶的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“很可能”。

阿替普酶是由重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的一種單分子糖蛋白，靜脈給藥后能將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使纖維蛋白降解、血栓溶解[2]。它是一種內(nèi)源性蛋白質(zhì)，無(wú)抗原性，變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為1.14%～5.1%[3-4]，主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、低血壓、血管源性水腫、支氣管痙攣和休克等癥狀，曾有報(bào)道致腦干出血死亡1例[5]。

有報(bào)道，女性和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)是卒中患者使用阿替普酶時(shí)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。女性發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的概率比男性高5.5倍，可能與女性性激素水平變化和增加Th2免疫應(yīng)答有關(guān)。緩激肽通過氨基肽酶P、激酶I和ACE代謝，其中ACE是其最主要的代謝通路，治療劑量的ACEI通常不會(huì)引起緩激肽大量增加而致變態(tài)反應(yīng)[6]。在阿替普酶介導(dǎo)緩激肽產(chǎn)生的伴隨下，ACEI通過抑制緩激肽代謝，可使過敏風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[4]。追問患者病史，家屬回憶交代既往3個(gè)月內(nèi)斷續(xù)服用過馬來(lái)酸依那普利片，具體用法用量及血壓情況不詳。

本例提示，在使用阿替普酶靜脈溶栓前要詢問患者近期有無(wú)服用ACEI類藥物，尤其要關(guān)注女性患者。溶栓過程中如出現(xiàn)血壓降低、氣道梗阻或急性呼吸衰竭癥狀，應(yīng)立即停藥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣，并適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥等對(duì)癥治療[7-9]。