李璐璐，楊香瑜，郭珩，張韶輝

(武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430022)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，全球一般人群的患病率已高達(dá)14.3%，我國(guó)橫斷面流行病學(xué)顯示其發(fā)病率高達(dá)10.8%[1-2]，已成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)、腎移植是終末期腎病腎臟替代治療的三大方式。維持性透析患者營(yíng)養(yǎng)不良十分常見(jiàn)。研究表明其發(fā)生率為20%～70%[3-5]，主要與透析患者能量蛋白質(zhì)攝入的減少、毒素的蓄積、透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)成分的丟失、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌改變相關(guān)[5]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加患者并發(fā)癥和病死率[6-7]。因此，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)透析患者至關(guān)重要。其中腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是透析患者胃腸功能嚴(yán)重障礙時(shí)為機(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要方式，但臨床對(duì)于腸外制劑的使用存在配比不合理、支持途徑不適宜等問(wèn)題。藥學(xué)會(huì)診是臨床藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目中最為重要的一環(huán)，面對(duì)臨床日益增長(zhǎng)的會(huì)診需求，如何在現(xiàn)有藥學(xué)會(huì)診基礎(chǔ)上拓展多專業(yè)的藥學(xué)會(huì)診方向，結(jié)合臨床誤區(qū)規(guī)范腸外制劑使用情況成為一項(xiàng)亟待解決的問(wèn)題。筆者以透析患者腸外制劑的使用為切入點(diǎn)，建立了一整套藥學(xué)會(huì)診工作路徑，通過(guò)規(guī)范化的藥學(xué)會(huì)診流程，促進(jìn)多?？扑帉W(xué)會(huì)診能力的培養(yǎng)，提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

利用我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)導(dǎo)出2017年1—9月腎病內(nèi)科腸外營(yíng)養(yǎng)制劑消耗情況，使用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件隨機(jī)抽取100份透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)病歷，進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)制劑醫(yī)囑合理率，合理率為33.0%，不合理率為67.0%，不合理情況分布見(jiàn)表1。

表1 2017年1—9月份透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)處方問(wèn)題分布

Tab.1 Distribution of irrationality parenteral nutrition prescription for maintenance dialysis patients from January to September in 2017

不合理問(wèn)題問(wèn)題列舉例數(shù)構(gòu)成比/%無(wú)指征用藥無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸道有2828.0 功能患者仍首選腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)途徑不適宜單瓶串輸1616.0營(yíng)養(yǎng)配比不適宜糖脂比不適宜、熱氮比不適宜、電解質(zhì)與微1414.0 量元素用量不適宜遴選藥物不適宜氨基酸制劑品種遴選不當(dāng)99.0

利用HIS導(dǎo)出2017年1—9月藥學(xué)會(huì)診數(shù)、多學(xué)科藥學(xué)會(huì)診數(shù)(兩個(gè)及以上藥學(xué)專業(yè)同時(shí)會(huì)診數(shù))，并計(jì)算會(huì)診意見(jiàn)接納率，會(huì)診意見(jiàn)接納率(100%)=會(huì)診意見(jiàn)完全接納數(shù)/藥學(xué)會(huì)診總數(shù)×100%。其中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)藥學(xué)會(huì)診數(shù)14例，總體藥學(xué)會(huì)診總數(shù)342例，多學(xué)科藥學(xué)會(huì)診數(shù)17例，藥學(xué)會(huì)診接納率92.4%。

2 維持性透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)會(huì)診路徑的建立

分析我院透析患者腸外制劑使用問(wèn)題，主要體現(xiàn)在腸外營(yíng)養(yǎng)制劑指征不明確、配比不適宜、營(yíng)養(yǎng)方面藥學(xué)會(huì)診力度不夠、藥學(xué)會(huì)診隨訪欠缺等。臨床藥師針對(duì)上述誤區(qū)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索和梳理總結(jié)，制定維持性透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)會(huì)診路徑(圖1)，并進(jìn)一步細(xì)化腸外會(huì)診處方路徑和腸外會(huì)診隨訪監(jiān)護(hù)路徑，使藥學(xué)會(huì)診工作流程化、具體化。

圖1 維持性透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)診路徑

Fig.1 Consultation pathway of parenteral nutrition for maintenance dialysis patients

2.1腸外營(yíng)養(yǎng)制劑信息化建設(shè) 利用信息化手段，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用規(guī)范，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，強(qiáng)制臨床使用營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)必須對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，減少腸外制劑的無(wú)指征用藥情況。并利用信息化手段對(duì)消耗金額異常增長(zhǎng)的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑品種給予診斷關(guān)聯(lián)。通過(guò)促進(jìn)合理化、控制不合理化兩個(gè)層面對(duì)腸外制劑進(jìn)行了信息化系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。

2.2透析患者腸外會(huì)診處方路徑 通過(guò)文獻(xiàn)檢索，將維持性透析患者腸外會(huì)診處方路徑具體化(圖2)。臨床藥師進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)診工作時(shí)，首先對(duì)患者的一般情況、疾病情況予以評(píng)估，尤其注意患者是否有殘余腎功能、是否存在容量負(fù)荷和近期體質(zhì)量變化及透析方式、透析次數(shù)、透析時(shí)間長(zhǎng)短。維持性的血液透析患者需記錄脫水總量，腹膜透析患者需明確目前的超濾量。評(píng)估患者是否有雞蛋、大豆、魚(yú)、海鮮等過(guò)敏史。其次對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、胃腸功能評(píng)估，明確患者是否有使用腸外營(yíng)養(yǎng)指征。

圖2 維持性透析患者腸外會(huì)診處方路徑

Fig.2 Prescription pathway of parenteral nutrition for maintenance dialysis patients

根據(jù)患者情況計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)配方，透析患者營(yíng)養(yǎng)素需求尤其注意以下幾方面：①能量需求。維持性透析患者能量需求決定于活動(dòng)量，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦血液透析患者能量為146.5 kJ·kg-1·d-1[8]，(1 cal=4.186 J)，美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)推薦<60歲的血液透析患者為146.5 kJ·kg-1·d-1，<60歲的腹膜透析患者為125.6 kJ·kg-1·d-1[9]，使用含糖透析液時(shí)需考慮透析液提供的熱量，歐洲最佳實(shí)踐指南(European Best Practice Guideline，EBPG)-歐洲腎臟協(xié)會(huì)(European Renal Association，ERA)推薦血液透析患者為125.6～167.4 kJ·kg-1·d-1[10]，結(jié)合上述文獻(xiàn)，我院對(duì)透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)能量需求制定為125.6～146.5 kJ·kg-1·d-1。② 氨基酸供給。CKD未透析患者推薦限制蛋白質(zhì)攝入，減少氮質(zhì)代謝，而透析過(guò)程會(huì)導(dǎo)致氨基酸的丟失，一次血液透析過(guò)程丟失量可達(dá)到10～12 g[11]，腹膜透析導(dǎo)致的丟失量更大，因此常規(guī)透析患者蛋白質(zhì)攝入量相比非透析患者需適當(dāng)增加，結(jié)合各學(xué)會(huì)意見(jiàn)，建議透析患者蛋白攝入量為5.0～5.9 kJ·kg-1·d-1[8-10]。維持性透析患者氨基酸代謝反常，以非必需氨基酸酪氨酸為例，在CKD患者中反而變成必需氨基酸，因此建議優(yōu)選必需氨基酸制劑，蛋白質(zhì)生物學(xué)價(jià)值應(yīng)>50%。③維生素。透析過(guò)程更易出現(xiàn)水溶性維生素的丟失，如B族維生素、維生素C等，推薦劑量是常規(guī)腸外制劑推薦劑量的2倍，但維生素C不應(yīng)超過(guò)250 mg·d-1[12]，避免出現(xiàn)草酸鹽增多。CKD患者維生素D活化障礙導(dǎo)致鈣磷代謝異常，積極補(bǔ)充活性維生素D對(duì)改善CKD患者心血管鈣化、心血管事件尤為重要，但需結(jié)合患者血鈣、血磷水平個(gè)體化給予[13]。④電解質(zhì)。磷推薦為800～1000 mg·d-1，避免誘發(fā)高磷血癥。⑤微量元素。建議給予常規(guī)推薦劑量，但要注意透析過(guò)程易出現(xiàn)鋅的丟失，與患者食欲改變及味覺(jué)、嗅覺(jué)障礙密切相關(guān)，ESPEN推薦鋅15 mg·d-1可能獲益。連續(xù)腎臟替代治療對(duì)硒清除率高[14]，推薦50～70 μg·d-1[8]。每日給予透析合并營(yíng)養(yǎng)不良患者L-肉堿500 mg·d-1[15]可能獲益，但是L-肉堿是否應(yīng)該被作為一種必需物質(zhì)還需要更多循證數(shù)據(jù)支持。依據(jù)上述推薦方案，結(jié)合患者透析種類、透析次數(shù)、透析時(shí)長(zhǎng)和病情以及患者自身?xiàng)l件等多因素制定個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)方案。

2.3透析患者腸外會(huì)診隨訪監(jiān)護(hù)路徑 書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)2～3 d后，專科藥師對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者一般情況，如患者生命體征、出入量等，尤其透析患者體質(zhì)量變化情況、小便情況、超濾量情況均需密切記錄。評(píng)估患者胃腸道情況，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后需積極考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥[16-17]。結(jié)合上述情況，與臨床溝通，必要時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案。見(jiàn)圖3。

3 藥學(xué)會(huì)診成效

開(kāi)展藥學(xué)會(huì)診工作路徑后，統(tǒng)計(jì)2018年1—9月腎病內(nèi)科腸外制劑消耗情況，并隨機(jī)抽取100份透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)病歷，醫(yī)囑合理率提升至88.0%，相比2017年同期，上升幅度為166.7%。

統(tǒng)計(jì)2018年1—9月?tīng)I(yíng)養(yǎng)相關(guān)藥學(xué)會(huì)診數(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表2，與2017年同期時(shí)期進(jìn)行對(duì)比，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)藥學(xué)會(huì)診數(shù)明顯增加。多學(xué)科藥學(xué)會(huì)診數(shù)也顯著增加，藥學(xué)會(huì)診接納率由92.4%上升至97.9%。

圖3 維持性透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)診隨訪監(jiān)護(hù)路徑

Fig.3 Pharmaceutical pathway of following-up and care for the consultation of parenteral nutrition for maintenance dialysis patients

表2 2018年1—9月與2017年同期藥學(xué)會(huì)診數(shù)據(jù)比較

Tab.2 Comparison of consultation data from January to September between 2018 and 2017

時(shí)間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)藥學(xué)會(huì)診數(shù)藥學(xué)會(huì)診總數(shù)多學(xué)科藥學(xué)會(huì)診數(shù)會(huì)診意見(jiàn)接納率/%2017年1—9月143421792.42018年1—9月655834597.9

建立透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)會(huì)診工作路徑后，結(jié)合信息化“促進(jìn)合理”“管控不合理”雙向舉措，一方面促進(jìn)透析患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診例數(shù)，另一方面使我院透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用更加規(guī)范化。表2提示我院藥學(xué)會(huì)診數(shù)量大幅增加，尤其多學(xué)科藥學(xué)會(huì)診例數(shù)明顯增加，營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合抗感染、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合鎮(zhèn)痛等多學(xué)科會(huì)診方向促進(jìn)獨(dú)立藥學(xué)服務(wù)向團(tuán)隊(duì)藥學(xué)服務(wù)的高效率轉(zhuǎn)化。透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的合理率由33.0%增加至88.0%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者常規(guī)給予腸外制劑、營(yíng)養(yǎng)途徑不適宜、腸外制劑配比不適宜等問(wèn)題顯著改善。

4 結(jié)束語(yǔ)

從上述透析患者腸外營(yíng)養(yǎng)具體分析可見(jiàn)，一個(gè)完善的藥學(xué)會(huì)診需要涉及諸多的藥學(xué)知識(shí)，通過(guò)建立藥學(xué)會(huì)診路徑，采用閉環(huán)管理模式，將會(huì)診處方路徑、隨訪監(jiān)護(hù)路徑發(fā)現(xiàn)的工作及時(shí)分析總結(jié)，結(jié)合信息化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)，共同保證會(huì)診工作的規(guī)范化、完整化以及會(huì)診工作的質(zhì)量均一性，也更加促進(jìn)年輕藥師會(huì)診能力的提升，最終使整體藥學(xué)會(huì)診工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率，帶動(dòng)團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)實(shí)踐工作能力的提升。