李石軍，辜明，羅娟，劉金梅，史琛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022)

據(jù)2017年中國城市癌癥最新數(shù)據(jù)報告，我國肺癌的發(fā)病率及病死率已居所有惡性腫瘤之首[1]。癌痛(cancer pain)是癌癥患者面臨的一個主要臨床問題[2-4]。一項多個國家的聯(lián)合研究顯示超過50%癌癥患者(n=5084)存在中、重度疼痛，晚期患者癌痛發(fā)生率高達(dá)62%～86%[5]。調(diào)查報告顯示，影響癌痛治療的主要障礙因素有患者及家屬缺乏疼痛治療知識、腫瘤?？漆t(yī)師癌痛規(guī)范化治療知識不足等[6]。

品管圈是同一工作現(xiàn)場的人員自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組，作為全面質(zhì)量管理的重要一環(huán)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個方面[7-9]。研究表明，品管圈活動能夠降低癌癥患者中重度疼痛的發(fā)生率[10-12]。因此我院腫瘤中心針對肺癌患者的癌痛治療用藥干預(yù)有效率較低的情況，以“提高肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)有效率”為主題，開展品管圈活動，經(jīng)過幾個月的努力，獲得比較滿意的效果，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 每日臨床藥師現(xiàn)場詢問患者，對中、重度患者既往24 h進(jìn)行疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評分[13]。我院2017年1—7月肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)總次數(shù)為3 072次。

中、重度疼痛定義參照《NCCN臨床實踐指南：成人癌痛2017.v2》，疼痛程度≥4即為中、重度疼痛。

干預(yù)有效次數(shù)定義：用藥后同時滿足24 h疼痛NRS評分不超過3分，24 h爆發(fā)痛頻次不超過3次，表明疼痛干預(yù)有效，有效次數(shù)記為1。

干預(yù)有效率=肺癌患者中、重度疼痛干預(yù)有效次數(shù)/肺癌患者中、重度疼痛干預(yù)總次數(shù)×100%。

1.2品管圈實施

1.2.1組圈 本圈成立于2017年1月，民主投票選定圈長，共有圈員8名。取圈名為“梧桐”(諧音“無痛”)，“梧桐圈”象征著醫(yī)生、藥師、護(hù)士共同攜手，促進(jìn)止痛藥物的合理使用，最大程度緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

1.2.2主題選定 全體圈員首先運用L型矩陣給領(lǐng)導(dǎo)重視、重要性、迫切性和圈能力4個維度進(jìn)行權(quán)重打分[14]，經(jīng)計算得出以上4項權(quán)重分別為36%，29%，16%和19%。綜合5-3-1評價法及各維度權(quán)重進(jìn)行主題評價(表1)，將第一順位的提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率作為本次活動的主題。

該主題的選定對于患者而言，可以提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者治療信心；對于同仁而言，實現(xiàn)藥師的價值，體現(xiàn)藥物治療水平；對醫(yī)院而言，實現(xiàn)科學(xué)的癌痛管理，打造無痛病房。

1.2.3擬定活動計劃 選擇主題后，制定甘特圖(圖1)，遵循 PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環(huán)管理法，按照3：4：2：1的時間配比擬定為期7個月的活動計劃。

1.2.4現(xiàn)況把握 在現(xiàn)狀把握階段，通過調(diào)查，全體圈員將肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)無效情況分為藥物使用不合理、依從性差、經(jīng)濟(jì)壓力大、營養(yǎng)狀況差、心理因素差5個方面。設(shè)計查檢表，收集查檢數(shù)據(jù)，調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率為56.28%。

通過柏拉圖(圖 2)對肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)無效的原因進(jìn)行分析。結(jié)果顯示， 80.86%是由于用藥不合理和依從性差。根據(jù) 80/20 法則[13]，本圈將改善重點設(shè)定為降低用藥不合理的情況和提高患者用藥依從性。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)現(xiàn)狀分析，改善前我院肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率為56.28%，按照品管圈活動目標(biāo)計算公式計算出目標(biāo)值：活動目標(biāo)=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，得出改善后的目標(biāo)值為83.58%，改善幅度48.51%。

1.2.6解析 圈員們從人、機(jī)、法、環(huán)等方面繪制魚骨圖(圖3)，找出“為何出現(xiàn)用藥不合理”和“為何出現(xiàn)依從性差”的主要原因，重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據(jù)80/20原則，總分32分以上的為要因。[13]經(jīng)過充分的討論與分析，得出“為何出現(xiàn)用藥不合理”和“為何出現(xiàn)依從性差”的要因，見表2。

表1 評價法結(jié)合維度權(quán)重的主題選定

圖1 活動計劃甘特圖

圖2 改善前肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)無效例數(shù)

Fig.2 The number of ineffective cases of drug interventions for moderate to severe pain in patients with lung cancer before improvement

設(shè)計真因查檢表，通過現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實的原則[15]，進(jìn)行為期4周的真因驗證，繪制柏拉圖，見圖4，依據(jù)80/20法則，得出“為何出現(xiàn)用藥不合理”的真因為醫(yī)生疼痛管理知識缺乏、藥房缺少實時用藥監(jiān)測、病房疼痛評估不及時、藥師與醫(yī)生患者溝通不暢；“為何出現(xiàn)依從性差”的真因為患者對疾病與藥物認(rèn)識不足、疼痛滴定方法繁瑣、醫(yī)生疼痛管理知識缺乏、醫(yī)藥患溝通不暢。

1.2.7對策擬定與實施 ①開辦疼痛學(xué)院，并編寫相關(guān)口袋書培訓(xùn)教材?！疤弁磳W(xué)院”導(dǎo)師團(tuán)通過專題報告、實地參觀、病案討論、護(hù)理工作坊等多位一體的培訓(xùn)模式，對腫瘤中心300余名醫(yī)生、護(hù)士、藥師集中、系統(tǒng)培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療、疼痛的評估和護(hù)理、麻精藥品管理等相關(guān)內(nèi)容；藥師每周三進(jìn)病區(qū)，針對醫(yī)護(hù)人員臨床實際中遇到的疑惑進(jìn)行講解。藥師編寫癌痛規(guī)范化治療口袋書，提高醫(yī)、護(hù)、藥人員的癌痛認(rèn)識。②編寫用藥服務(wù)卡和用藥教育手冊，并聯(lián)合藥品安全合作聯(lián)盟(Partnership for Safe Medicines,PSM)志愿者對患者進(jìn)行用藥宣教。臨床藥師編寫制作用藥服務(wù)卡和用藥教育手冊，幫助患者了解癌痛治療知識；同時聯(lián)合PSM志愿者向患者宣教止痛藥的使用方法，常見不良反應(yīng)的處理以及給藥注意事項等內(nèi)容，并督促患者正確使用疼痛治療藥物。③制定麻醉藥品的用藥管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure,SOP)。對麻醉醫(yī)囑進(jìn)行事前審核，遇不合格醫(yī)囑，及時與醫(yī)生反饋；對麻醉處方進(jìn)行點評，并及時反饋，以促進(jìn)麻醉藥的合理使用。制定麻醉藥品的用藥管理SOP，聯(lián)合醫(yī)生護(hù)士加以貫徹實施，為患者和臨床提供持續(xù)的用藥支持。④藥師參與簡化我院疼痛滴定流程，并大力推廣。參考國內(nèi)外多個臨床試驗研究[16-17]，采用羥考酮緩釋片對疼痛患者進(jìn)行滴定和劑量調(diào)整。藥師聯(lián)合癌痛規(guī)范化治療病房(GPM-Ward)負(fù)責(zé)人制作新滴定方法的宣傳冊和SOP，并以座談會的形式組織中西醫(yī)結(jié)合科和內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多次宣講。⑤基于微信(WeChat)技術(shù)構(gòu)建醫(yī)藥患無障礙實時溝通平臺，實現(xiàn)患者疼痛用藥全程管理?；颊咄ㄟ^“服藥管家”移動客戶端可以隨時與醫(yī)生及藥師保持聯(lián)系；藥師對出院患者進(jìn)行定期隨訪，對于疼痛控制不佳或者不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者及時和醫(yī)生溝通調(diào)整給藥方案；藥師和醫(yī)生通過微信群進(jìn)行實時溝通，就常見問題進(jìn)行討論交流。

圖3 用藥不合理和依從性差魚骨圖

Fig.3 Fishbone diagram of irrational drug use and poor compliance

表2 用藥不合理的依從性差要因選定表

2 結(jié)果

2.1有形成果 通過對策實施，肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率由改善前56.28%提高到改善后85.29%，本期品管圈的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率106.26%；進(jìn)步率51.55%。

2.2無形成果 對圈員的責(zé)任榮譽、責(zé)任心、團(tuán)隊精神、解決問題、品管圈手法、溝通能力等方面進(jìn)行自我評價[10]，每項最高5分，最低 1 分。結(jié)果繪制成雷達(dá)圖，見圖5，顯示全體圈員在6個方面都有明顯提高。

2.3標(biāo)準(zhǔn)化 形成了《麻醉藥品用藥管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和《疼痛滴定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程》，新修訂與完善的制度列入科室規(guī)章制度，入檔?！堵樽硭幤酚盟幑芾順?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的內(nèi)容包括：①患者入院后藥師及時進(jìn)行疼痛評估，并建立疼痛檔案，鼓勵患者加入“服藥管家”移動客戶端。②藥師協(xié)助醫(yī)生制定用藥方案，并對患者進(jìn)行疼痛治療宣教。③每日評估疼痛治療效果，實時監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，及時調(diào)整用藥方案。④出院后通過移動客戶端、電話等手段進(jìn)行用藥隨訪，建立隨訪信息?！短弁吹味?biāo)準(zhǔn)規(guī)程》的內(nèi)容包括：①藥師對疼痛患者進(jìn)行疼痛評估。②當(dāng)患者NRS≥4(中、重度疼痛)時，對阿片未耐受患者，給予緩釋羥考酮10～20 mg，q12h，解救藥物：24 h背景給藥劑量的10%～20%，24 h后評估療效和不良反應(yīng)。③當(dāng)患者NRS≥4(中、重度疼痛)對阿片耐受患者，背景給藥：前24 h阿片類藥物總劑量轉(zhuǎn)換成等效緩釋嗎啡或緩釋羥考酮，q12h，解救藥物： 24 h背景給藥劑量的10%～20%，24 h后評估療效和不良反應(yīng)。④當(dāng)疼痛評分7～10時，背景劑量：增加前24 h總劑量50%～100%；解救劑量：前24 h總劑量的10%～20%。⑤當(dāng)疼痛評分4～6時，背景劑量：增加前24h總劑量25%～50%；解救劑量：前24 h總劑量的10%～20%。⑥當(dāng)疼痛評分為0～3時，計算前24 h所需藥物總量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋阿片類藥物。

圖4 真因驗證圖

圖5 無形成果的雷達(dá)圖

2.4檢討與改進(jìn) 本期品管圈活動是從臨床藥學(xué)實際工作發(fā)現(xiàn)問題，選出的主題與臨床藥學(xué)工作息息相關(guān)，迫切需要解決，體現(xiàn)藥學(xué)工作“一切以患者為中心”的宗旨。按圈能力擬定可行性計劃，圈員能夠按計劃、分工認(rèn)真實施 ，可有效提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率。當(dāng)然，應(yīng)鞏固現(xiàn)有成果， 進(jìn)行持續(xù)改善，在日常工作中，仍應(yīng)根據(jù)實際情況對制訂的標(biāo)準(zhǔn)有針對性地不斷完善。此外，本期品管圈仍有一些尚需改進(jìn)的問題，如加強(qiáng)品管圈和專業(yè)學(xué)習(xí)，提高圈員的分析能力；在現(xiàn)狀把握環(huán)節(jié)，可采用多種方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。下一步計劃選定主題在切合實際的基礎(chǔ)上，可選擇難度更大，題目更加新穎的主題。

3 討論

為期7個月的品管圈活動，顯著提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預(yù)有效率，提升患者的生活質(zhì)量，提升患者、醫(yī)生和護(hù)士對臨床藥師的認(rèn)可度；圈員們?nèi)翰呷毫Γe極參與討論，提高責(zé)任心、溝通能力、品管圈手法等方面；同時，還提高我院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)涵，實現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)價值，體現(xiàn)藥物治療的水平。本研究從臨床藥師實際工作中的問題出發(fā)，對肺癌患者中、重度疼痛用藥干預(yù)無效的情況進(jìn)行分析，采取一系列措施和對策，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定《麻醉藥品用藥管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和《疼痛滴定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程》。通過對患者進(jìn)行用藥宣教，患者對于疼痛治療知識有了正確認(rèn)識，使得患者能按照醫(yī)囑，正確科學(xué)使用疼痛治療藥物。通過建立高效便捷的溝通平臺，使醫(yī)、藥、護(hù)、患間的溝通效率大大提高，為癌痛患者提供院內(nèi)外全流程、全方位、精細(xì)化的用藥服務(wù)。

作為一種加強(qiáng)管理的手段，品管圈可提高效益，降低成本，是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18-20]。目前雖有研究將品管圈應(yīng)用于腫瘤患者的疼痛管理，但存在未細(xì)化到具體病種以及未從藥師的角度來分析和研究問題[10-12]。因此本研究創(chuàng)新性地將研究對象限定為目前發(fā)病率及死亡率居所有惡性腫瘤之首的肺癌患者，以及把用藥干預(yù)的有效率作為評價指標(biāo)，具有藥師獨到的見解和角度，以期為后續(xù)醫(yī)院藥師對腫瘤患者的疼痛管理提供一定的參考。