張行，吳迪，閆永鈦，關(guān)立南

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，哈爾濱 150001)

青光眼是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的致盲原因之一，近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)[1]。由于青光眼對(duì)視神經(jīng)造成的損害不可逆轉(zhuǎn)，因此早期診治尤為重要。目前對(duì)于藥物、激光治療未能控制眼壓的原發(fā)性閉角型青光眼，臨床使用較為廣泛的術(shù)式為青光眼濾過(guò)術(shù)[1-3]。青光眼濾過(guò)術(shù)是通過(guò)在局部制作一個(gè)由鞏膜至結(jié)膜下的新通道，以此引流房水，房水經(jīng)過(guò)濾過(guò)道至結(jié)膜下形成濾過(guò)泡，之后被結(jié)膜淋巴管吸收，從而起到降低眼壓的作用。術(shù)后功能型濾過(guò)泡長(zhǎng)期穩(wěn)定存在是青光眼濾過(guò)術(shù)成功的關(guān)鍵。裂隙燈下濾過(guò)泡分為四型：Ⅰ型(彌散型)，呈彌漫微囊狀隆起，半透明，表面貧血；Ⅱ型(囊狀型)，呈薄壁大囊狀隆起，顏色蒼白扁平；Ⅲ型(包裹型)，局限隆起，泡壁厚，表面充血；Ⅳ型(缺如型)，濾過(guò)泡扁平，與鞏膜粘連，表面充血。其中Ⅰ型和Ⅱ型屬于功能型濾過(guò)泡，Ⅲ型和Ⅳ型屬于非功能型濾過(guò)泡[4]。術(shù)后局部形成的濾過(guò)泡隆起于眼部，這種非生理性隆起的濾泡會(huì)對(duì)眼部相關(guān)結(jié)構(gòu)造成一定影響，可能會(huì)導(dǎo)致局部淚膜不穩(wěn)定，從而造成患者眼表感覺(jué)異常，還可能牽拉角膜，導(dǎo)致角膜屈光率發(fā)生改變，甚至影響前房、房角、晶狀體等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后視力出現(xiàn)波動(dòng)?，F(xiàn)就青光眼濾過(guò)術(shù)后眼部相關(guān)結(jié)構(gòu)的改變予以綜述。

1 對(duì)淚膜的影響

臨床中，青光眼濾過(guò)術(shù)后有較多患者主訴干澀、局部異物感等不適癥狀。通過(guò)隨訪青光眼濾過(guò)術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，角膜熒光素染色評(píng)分增加，淚膜破裂時(shí)間縮短，淚液分泌試驗(yàn)值減小，下瞼中央淚河高度降低，且術(shù)后1個(gè)月相關(guān)系數(shù)均未恢復(fù)[5-6]。在隨訪過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，部分患者的濾過(guò)泡形成過(guò)于陡峭，而濾過(guò)泡的高度與淚膜破裂時(shí)間呈明顯負(fù)相關(guān)，與角膜熒光素染色呈正相關(guān)，濾過(guò)泡的高度越高，局部淚膜破裂越嚴(yán)重，患者干澀感越明顯[7-9]。這可能是因?yàn)榫植啃纬筛叨嚷∑鸬臑V過(guò)泡干擾了眼瞼的瞬目功能，致使淚膜分布不均,進(jìn)一步導(dǎo)致淚膜相關(guān)系數(shù)變化。局部陡峭濾過(guò)泡的形成考慮可能與術(shù)中使用抗代謝藥物有關(guān)，高濃度的藥物易在濾過(guò)泡中央形成無(wú)血管區(qū)，并逐漸被四周新生血管產(chǎn)生的瘢痕化影響，喪失了引流房水的效果，在一定程度上減小了引流面積，使部分房水潴留在濾過(guò)泡中，促使濾過(guò)泡增大，導(dǎo)致角膜夾角更趨于銳利[10-11]。因此，術(shù)中應(yīng)控制代謝性藥物使用的濃度和時(shí)間、促進(jìn)扁平功能型濾過(guò)泡形成。Sagara等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瞼板腺密度評(píng)分較術(shù)前降低，上眼瞼濾過(guò)泡接觸區(qū)和非接觸區(qū)均有明顯的瞼板腺口損傷，且接觸區(qū)的損失更為顯著，瞼板腺開(kāi)口損傷數(shù)與淚膜破裂時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)瞼板腺開(kāi)口減少時(shí)會(huì)使淚液中脂質(zhì)層減少，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，出現(xiàn)角膜干燥及角膜上皮細(xì)胞缺損。

研究發(fā)現(xiàn)，濾過(guò)泡與角膜相接處會(huì)形成與濾過(guò)泡相關(guān)的微囊和小凹結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)可能由于術(shù)中使用抗代謝藥物后對(duì)局部角膜上皮造成損害，使部分房水潴留于角膜上皮下形成，這種微囊結(jié)構(gòu)與角膜熒光素染色呈正相關(guān)[11，13]。濾過(guò)泡組織中正常杯狀細(xì)胞的密度減小，異常杯狀細(xì)胞的分布與微囊的位置相對(duì)應(yīng)，異常杯狀細(xì)胞會(huì)引起黏蛋白5AC分泌減少。杯狀細(xì)胞可分泌黏蛋白，而黏蛋白5AC參與了淚膜的構(gòu)成及眼表的防御，因此微囊結(jié)構(gòu)的存在也會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定時(shí)間[14-15]。此外，研究證實(shí)，隆起陡峭的濾過(guò)泡局部杯狀細(xì)胞的密度小于平坦彌散型濾過(guò)泡[16],因此術(shù)后形成扁平彌散的功能型濾過(guò)泡能減少杯狀細(xì)胞的損失。手術(shù)過(guò)程中保持動(dòng)作精細(xì)也至關(guān)重要，在做角結(jié)膜切口時(shí)易對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜緣干細(xì)胞造成損害，從而導(dǎo)致黏蛋白分泌降低，影響淚膜穩(wěn)定[6]。

淚液滲透壓也是維持淚膜穩(wěn)定的重要因素，當(dāng)淚液滲透壓升高時(shí)，眼部會(huì)出現(xiàn)明顯異常感覺(jué)，導(dǎo)致干眼癥及其他眼部炎癥的發(fā)生。Lee等[17]通過(guò)檢測(cè)使用抗青光眼藥物以及青光眼濾過(guò)術(shù)后患者的淚液滲透壓發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的淚液滲透壓較術(shù)前升高。但對(duì)于術(shù)后淚液滲透壓升高的機(jī)制還需要進(jìn)一步研究，可能與術(shù)中使用抗代謝藥物或局部濾過(guò)泡相關(guān)。

2 對(duì)角膜的影響

青光眼濾過(guò)術(shù)后較多患者會(huì)出現(xiàn)明顯的視力波動(dòng)，而導(dǎo)致視力改變的原因尚待進(jìn)一步研究。Abolbashari等[18]報(bào)道，青光眼濾過(guò)術(shù)后1周患者的視力發(fā)生顯著變化,大致表現(xiàn)為輕度近視。針對(duì)角膜曲率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期部分患者上方角膜較術(shù)前平坦，而下方角膜變陡，因而整體屈光表現(xiàn)為順規(guī)性散光，之后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)性散光，且角膜散光的變化與眼壓明顯相關(guān)，術(shù)后眼壓越低，順規(guī)性散光越大，而這些變化在術(shù)后1個(gè)月時(shí)最為明顯，3個(gè)月后開(kāi)始恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月才趨向穩(wěn)定[19-21]。因此考慮角膜屈光力的變化與術(shù)后眼壓相關(guān)，此外結(jié)膜切口、角膜緣縫線(xiàn)、鞏膜瓣縫線(xiàn)的數(shù)量和強(qiáng)度、燒灼后組織收縮等因素也可能影響角膜屈光力。楊家干和曹譽(yù)[22]通過(guò)對(duì)制作三角形、矩形及舌行鞏膜瓣行濾過(guò)手術(shù)患者的角膜屈光力進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣形狀對(duì)術(shù)后角膜屈光力有影響，其中三角形鞏膜瓣術(shù)后角膜屈光系數(shù)改變較小，恢復(fù)較快。恢復(fù)較快的原因考慮是三角形切口對(duì)位標(biāo)志明顯不易錯(cuò)位，縫合后受力均勻，且縫線(xiàn)數(shù)較少，可最大程度減少因縫合受力不均及縫線(xiàn)牽拉造成的角膜散光，因此術(shù)中鞏膜瓣縫線(xiàn)過(guò)多或過(guò)緊也會(huì)對(duì)角膜屈光力造成一定影響[22-23]。此外，術(shù)中制作鞏膜瓣時(shí)易侵襲角膜邊緣組織，術(shù)后形成的濾過(guò)泡下界可能發(fā)生下移，并進(jìn)入到角膜緣區(qū)域，加上濾過(guò)泡本身隆起于眼表，對(duì)角膜組織亦形成牽拉張力，使角膜自身對(duì)稱(chēng)性及規(guī)則性發(fā)生變化[23]。

部分行青光眼濾過(guò)術(shù)的患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生變化。通過(guò)隨訪行青光眼濾過(guò)術(shù)后1年以上的患者發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)皮細(xì)胞密度呈持續(xù)下降趨勢(shì)，直至術(shù)后1年內(nèi)皮細(xì)胞的密度仍低于術(shù)前，其降低的原因考慮與高眼壓直接引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、術(shù)中或術(shù)后虹膜角膜間的接觸、眼前段炎癥反應(yīng)以及抗代謝藥物的使用相關(guān)[24-25]。因此,術(shù)后不僅僅需要隨訪眼壓，還應(yīng)隨訪角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)值過(guò)低時(shí)，及時(shí)干預(yù)治療，防止術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，嚴(yán)重影響患者的現(xiàn)存視力。

3 對(duì)房角的影響

青光眼濾過(guò)術(shù)局部重建了新的濾過(guò)通道，房水避開(kāi)經(jīng)典的循環(huán)途徑，經(jīng)濾過(guò)泡最后被結(jié)膜吸收，當(dāng)房水長(zhǎng)期不通過(guò)房角和Schlemm管引流后，術(shù)后遠(yuǎn)期房角相關(guān)結(jié)構(gòu)是否會(huì)發(fā)生變化仍然未知。部分學(xué)者懷疑術(shù)后Schlemm管會(huì)塌陷，主要因?yàn)樾g(shù)后創(chuàng)建了阻力較小的濾過(guò)道，同時(shí)消除了橫跨小梁網(wǎng)的驅(qū)動(dòng)壓力[26]。但使用頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)對(duì)青光眼濾過(guò)術(shù)后房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Schlemm管的直徑和平均面積較術(shù)前顯著增加，房角開(kāi)放距離750 μm較術(shù)前增寬，Schlemm管平均管徑與房角開(kāi)放距離750 μm存在明顯相關(guān)性，且擴(kuò)張程度與術(shù)后眼壓下降程度相關(guān)[26]?？紤]Schlemm管面積增大可能與術(shù)后眼壓下降程度及瞳孔阻滯解除有關(guān)。此外，使用眼前節(jié)光相干斷層掃描研究患者前房角形態(tài)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周光學(xué)相干斷層成像測(cè)量的鞏膜突角、房角開(kāi)放距離、房角隱窩面積和虹膜小梁空間面積的房角相關(guān)系數(shù)均明顯增加[27]。對(duì)于房角系數(shù)的開(kāi)放考慮與青光眼濾過(guò)術(shù)后瞳孔阻滯減輕、虹膜上方房水壓力梯度變化以及睫狀體旋轉(zhuǎn)相關(guān)。上述研究結(jié)果雖然可以說(shuō)明青光眼濾過(guò)術(shù)后房角有一定程度的開(kāi)放，但受隨訪因素的限制，對(duì)上述指標(biāo)的穩(wěn)定時(shí)間以及具體原因還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 對(duì)前房及眼軸的影響

人工晶體的度數(shù)預(yù)測(cè)與眼軸長(zhǎng)度(axial length,AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、角膜曲率等測(cè)量指標(biāo)相關(guān)。對(duì)于青光眼濾過(guò)術(shù)是否會(huì)引起AL和ACD變化，有研究通過(guò)對(duì)行青光眼濾過(guò)術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AL、ACD較術(shù)前減小，角膜曲率較術(shù)前增大，相關(guān)參數(shù)的變化在術(shù)后1周時(shí)較為顯著，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始逐漸恢復(fù)，直至術(shù)后6個(gè)月才趨向穩(wěn)定[28-30]。Husain等[31]進(jìn)一步研究了術(shù)后眼壓變化與ACD和AL的關(guān)系，結(jié)果顯示，眼壓每降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ACD減小0.02 mm，AL減小0.01 mm，且針對(duì)AL和ACD的生物測(cè)量方式中，角膜壓平式測(cè)量的準(zhǔn)確度低于非接觸式測(cè)量法。AL和ACD的變化考慮除受術(shù)后低眼壓的影響外，還可能與術(shù)前高眼壓、代謝藥物的使用、角膜水腫及角膜遲滯等因素有關(guān)。有報(bào)道顯示，當(dāng)AL變化1 mm時(shí)，人工晶體度數(shù)的測(cè)量誤差可達(dá)2.5～3.0 D[32]。行青光眼濾過(guò)術(shù)治療白內(nèi)障時(shí)，為使白內(nèi)障術(shù)后達(dá)到最佳的屈光效果，應(yīng)建議患者至少在青光眼濾過(guò)術(shù)后6個(gè)月再考慮行白內(nèi)障手術(shù)，且計(jì)算人工晶體度數(shù)的AL應(yīng)以行青光眼濾過(guò)術(shù)前的有晶體眼的眼軸為準(zhǔn)，測(cè)量方式也應(yīng)盡量選擇非接觸式測(cè)量法，同時(shí)多次測(cè)量，以減少青光眼濾過(guò)術(shù)對(duì)白內(nèi)障屈光預(yù)測(cè)的影響。

5 對(duì)晶狀體的影響

眾所周知，各種手術(shù)創(chuàng)傷以及激素類(lèi)藥物的使用均會(huì)加快晶狀體的混濁，因此青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障的進(jìn)展也成為術(shù)后患者視力下降的第二大原因。研究顯示，青光眼濾過(guò)術(shù)后核性白內(nèi)障的形成進(jìn)展較為常見(jiàn)[33]，核性白內(nèi)障形成時(shí)易誘發(fā)老年患者的近視改變。目前造成術(shù)后晶體混濁的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①術(shù)后眼壓異常會(huì)引起晶體混濁。當(dāng)眼壓過(guò)高時(shí)會(huì)使晶狀體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，從而造成晶體混濁，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低眼壓易造成前房恢復(fù)延遲，導(dǎo)致角膜與晶體接觸，加快晶體混濁。一般術(shù)后前房恢復(fù)延緩>9 d時(shí)，晶狀體多發(fā)生混濁,故前房形成延遲應(yīng)在1周內(nèi)積極采取措施。②術(shù)后前房炎癥反應(yīng)、眼球血管膜血管反應(yīng)也可能會(huì)引起晶體混濁。③術(shù)中抗代謝藥物可經(jīng)角結(jié)膜切口或通過(guò)濾過(guò)泡少量進(jìn)入前房，其對(duì)晶狀體上皮細(xì)胞具有一定的毒性作用，可能也會(huì)加重晶狀體的混濁，因此術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把控抗代謝類(lèi)藥物的濃度及使用時(shí)長(zhǎng)。④隨訪發(fā)現(xiàn)，有濾過(guò)泡的患者晶體混濁發(fā)生率較無(wú)濾過(guò)泡者高,可能是因?yàn)闉V過(guò)作用過(guò)強(qiáng)時(shí)易導(dǎo)致房水動(dòng)力學(xué)改變，局部形成層流，促進(jìn)鈣鹽沉積，加重晶體混濁,且房水流速異常易加快核性白內(nèi)障的進(jìn)展，同時(shí)房水生成減少亦會(huì)導(dǎo)致晶狀體營(yíng)養(yǎng)傳輸障礙，可能也會(huì)加重晶體混濁[34-36]。因此，為防止術(shù)后早期眼壓過(guò)低，前房過(guò)淺，房水動(dòng)力學(xué)改變，可以考慮在術(shù)中制作薄而大的鞏膜瓣[37]，同時(shí)聯(lián)合可調(diào)節(jié)性縫線(xiàn)控制眼壓，防止濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，保持房水循環(huán)穩(wěn)定，維持功能型濾過(guò)泡，從而延緩術(shù)后白內(nèi)障的進(jìn)展。

此外，當(dāng)晶狀體厚度增加時(shí)，其位置可能發(fā)生前移，導(dǎo)致前房變淺，瞳孔阻滯，從而誘發(fā)青光眼。而針對(duì)青光眼濾過(guò)術(shù)是否會(huì)使晶體厚度發(fā)生變化的研究較少，黃勝等[38]通過(guò)研究30例青光眼濾過(guò)術(shù)后患者的眼部結(jié)構(gòu)變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后晶體的厚度以及晶體的相對(duì)位置較術(shù)前無(wú)明顯差異。但上述研究樣本量較少，因此未來(lái)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 展 望

青光眼濾過(guò)術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，首先淚膜的不穩(wěn)定會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)眼部干澀，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者眼表情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，以便術(shù)后隨訪對(duì)比；術(shù)后早期可聯(lián)合使用類(lèi)固醇藥物及人工淚液，促進(jìn)局部角膜上皮生長(zhǎng)，控制炎癥反應(yīng)，加快淚膜恢復(fù)，也可佩帶角膜繃帶軟鏡，既能保護(hù)局部的濾過(guò)泡，也能減少患者眼部不適感。其次角膜屈光及眼軸改變，提示患者術(shù)后配鏡至少推遲到術(shù)后3個(gè)月，行白內(nèi)障手術(shù)至少推遲至術(shù)后6個(gè)月。目前相關(guān)研究結(jié)果還存在不足，如房角相關(guān)參數(shù)增加的穩(wěn)定時(shí)間并未有進(jìn)一步報(bào)道；此外關(guān)于術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少的控制方法及穩(wěn)定時(shí)間的研究過(guò)少，術(shù)后晶體厚度、濾過(guò)通道高度遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化也需要進(jìn)一步探究。深入了解青光眼濾過(guò)術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)的變化，有助于減少青光眼濾過(guò)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。