叢亞麗

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的學(xué)科定位與爭議

1.1 目前的學(xué)科定位和初步共識

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)圍繞以患者為中心，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，同時也關(guān)注預(yù)防、教學(xué)和科研等醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域中的倫理問題。它是應(yīng)用倫理學(xué)的一個分支，隸屬規(guī)范倫理學(xué)范疇，也是醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

生命倫理學(xué)以生命科學(xué)技術(shù)開發(fā)和應(yīng)用引發(fā)的倫理問題作為主要研究對象，是一門集生物學(xué)、醫(yī)學(xué)與包括倫理學(xué)在內(nèi)的人文及社會科學(xué)的交叉性新興學(xué)科。也是應(yīng)用倫理學(xué)的一個分支，隸屬規(guī)范倫理學(xué)范疇。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)關(guān)系密切。生命倫理學(xué)一方面表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的延伸，但又因理念和范圍等方面的不同而最終發(fā)展為兩個不同的領(lǐng)域。在范圍上，生命倫理學(xué)關(guān)注的領(lǐng)域更廣，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更集中在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域范圍內(nèi)的持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)受生命倫理學(xué)影響較大。

1.2 目前的界定和存在的爭議

二者同屬應(yīng)用倫理學(xué)，但各自的淵源不同，研究領(lǐng)域也有不同側(cè)重。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)誰包括誰?對于二者來說，似是個大問題。對此有多種提法。有學(xué)者認(rèn)為生命倫理學(xué)乃是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個發(fā)展階段，只不過生命倫理學(xué)這 30 年一直占主導(dǎo)地位。瓦倫·瑞奇(Warren Reich)在 1971 年準(zhǔn)備編寫《生命倫理學(xué)百科全書》時，用的卻是《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)百科全書》名稱[1]。美國生命倫理學(xué)家丹尼爾·卡拉漢(Daniel Callahan)在《生命倫理學(xué)百科全書》第三版的生命倫理學(xué)條目中明確提出：“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是個古老的學(xué)科，涉及的領(lǐng)域很窄……生命倫理學(xué)則涉及生命科學(xué)中更廣闊的道德領(lǐng)域，包括醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、環(huán)境科學(xué)、人口和社會科學(xué)等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一個部分包括在生命倫理學(xué)當(dāng)中，與其他題目和問題共同構(gòu)成生命倫理學(xué)?！盵2]278-279

對此爭論，目前的初步共識是，生命倫理學(xué)內(nèi)容更廣泛，議題更新，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更古老和悠久，內(nèi)容更多地集中在臨床領(lǐng)域的倫理問題方面。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的學(xué)科定位再探析

2.1 從二者的差異和相互影響思考學(xué)科定位

思考醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的定位，不僅要考慮新近受到生命倫理學(xué)的影響，更要追溯歷史。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歷史至少可追溯到公元前5世紀(jì)的希波克拉底，而生命倫理學(xué)只能追溯到二戰(zhàn)前后，以《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的出臺為標(biāo)志。生命倫理學(xué)的興起與科研倫理密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)從來都是醫(yī)學(xué)一部分；而生命倫理學(xué)則是技術(shù)、社會、理念等多方變革交織后的產(chǎn)物。生命倫理學(xué)之所以被關(guān)注，是因?yàn)檫@些問題的來源在一開始便與醫(yī)學(xué)，尤其是生死更加密切相關(guān)。生命倫理學(xué)關(guān)于生死的理念反過來對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也產(chǎn)生了較大的影響。

首先，生命倫理學(xué)的興起與生命的起始和終結(jié)相關(guān)，而這二者都與人的概念、人格和人的尊嚴(yán)相關(guān)，并深刻影響了應(yīng)用哲學(xué)領(lǐng)域，對生命的價值、死亡的價值、胚胎的道德地位、人格屬性等問題的研討已經(jīng)延伸到元倫理，甚至哲學(xué)中。一般來說，傳統(tǒng)越強(qiáng)，新事物出現(xiàn)后導(dǎo)致的落差和沖突也就越大，正是因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理學(xué)深厚的傳統(tǒng)和理念，使得生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的使用在涉及生死問題時，便引發(fā)極大的沖突。面對這些沖突，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)難以回答了。但對這些問題的研討，不僅使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在深度方面大大加強(qiáng)了，而且這些正是生命倫理學(xué)得以形成的前奏。其次，生命倫理學(xué)的興起與人體試驗(yàn)，尤其是非人道的人體試驗(yàn)相關(guān)，直接表現(xiàn)為把人只作為工具，而沒有得到基本的尊重。另外，還涉及納粹醫(yī)生和“平凡的邪惡”等深層次問題。生命倫理學(xué)背后大的背景是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和消費(fèi)者權(quán)利運(yùn)動兩大方面，這種以權(quán)利為導(dǎo)向的思路，也同樣影響到法律系統(tǒng)，法院對患者對抗醫(yī)生的權(quán)利給予法律效力，即生命倫理學(xué)基于把患者作為消費(fèi)者的理念，把患者的權(quán)利納入到一般人權(quán)理論體系中予以同樣對待，加上一些法律判案支持患者與醫(yī)生之間的“對抗”，支持醫(yī)患平等……有效地打破了醫(yī)學(xué)家長主義的傳統(tǒng)。生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致很多臨床問題需要處理，因其最具體、最緊急，于是生命倫理學(xué)把自己的研究領(lǐng)域至少分成兩個層面，第一個層面是臨床生命倫理(clinical bioethics)，第二個層面是政策導(dǎo)向的生命倫理(policy-oriented bioethics)。

歷史上的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)多集中在對行為規(guī)范的要求，從《希波克拉底誓言》《邁蒙尼提斯禱文》到張仲景的《傷寒雜病論》和孫思邈的《大醫(yī)精誠》等，無一不與大醫(yī)有關(guān)。“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”這一稱謂第一次出現(xiàn)，是英國的醫(yī)生托馬斯·帕茨瓦爾(Thomas Percival)在 1803 年出版的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》 一書中提出的，主要指用來管理職業(yè)中各成員彼此交往的成規(guī)、禮節(jié)，即醫(yī)生應(yīng)像紳士一樣地行為。他還主張醫(yī)生之間不要競爭，否則嫉妒或當(dāng)眾公開矛盾或不同觀點(diǎn)，只能損毀同事關(guān)系，并最終使患者利益受損[2]1596。這些與《大醫(yī)精誠》中的提法均很相似。帕茨瓦爾提出的理想的醫(yī)生的形象，包括親切而又堅定、謙和而又權(quán)威、沉著而又機(jī)智……對同事友好、對患者仁慈，本質(zhì)上都與紳士的形象相關(guān)，該書的主題內(nèi)容仍停留在醫(yī)師美德方面。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在后期的發(fā)展中有一個轉(zhuǎn)身，即從關(guān)注美德轉(zhuǎn)向關(guān)注行為規(guī)范，或者說，從內(nèi)部轉(zhuǎn)向外部，從自律轉(zhuǎn)向他律，這與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展過程中醫(yī)生隊(duì)伍的壯大和醫(yī)生的培養(yǎng)模式有關(guān)，即從個體的師徒式轉(zhuǎn)向行業(yè)式的醫(yī)學(xué)生教育模式，個體的美德的訴求不足以涵蓋到對行業(yè)群體的醫(yī)生行為的規(guī)范和同質(zhì)化要求。從另一角度看，這也說明，醫(yī)師美德、美德倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個初始問題和核心問題，但對規(guī)范和指南的過度關(guān)注導(dǎo)致現(xiàn)階段對美德有所忽視。帕茨瓦爾當(dāng)時處在英國社會工業(yè)革命的轉(zhuǎn)型時期，市場經(jīng)濟(jì)和自由思想的理念對人們有很大影響，當(dāng)時漸漸有人提出，醫(yī)生應(yīng)該讓患者知悉所有情形。但帕茨瓦爾仍主張醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)做法，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不應(yīng)把不確定或可能給患者帶來危險的信息告訴患者，即患者獲取實(shí)情的權(quán)利讓位于醫(yī)生為了患者利益這一義務(wù)，并推薦善意欺騙的行為，即仍然崇尚醫(yī)學(xué)父權(quán)主義的理念。1847年，美國醫(yī)學(xué)會成立后也直接參考了此內(nèi)容，沒有修改，直到1957年，美國醫(yī)學(xué)會修訂了此部分內(nèi)容，完全刪除了帕茨瓦爾的主張，提出醫(yī)生應(yīng)該讓患者對相關(guān)信息可及……并認(rèn)為這樣對醫(yī)生的職業(yè)/專業(yè)成就也是有利的。此內(nèi)容在9年后的《赫爾辛基宣言》的起草中被贊同并使用。20世紀(jì)70 年代后，以美國為代表，開始了對患者自主性的全方位重視[2]1292-1294。自此，知情同意成為繼醫(yī)患關(guān)系之后醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的另一個核心議題，此議題的普遍接受直接與生命倫理學(xué)理念的傳播相關(guān)。

如果說醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以患者個體生命利益為導(dǎo)向(patient-oriented)，那么生命倫理學(xué)則是以社會利益為導(dǎo)向(societal-oriented)的，兩個學(xué)科的不同導(dǎo)向，也說明了各自不同的目標(biāo)：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的在于患者醫(yī)療質(zhì)量的提高，而生命倫理學(xué)的目的在于促進(jìn)公眾啟蒙和政策改革。以患者為核心和導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，決定了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有個軸心原則，即患者利益至上?！缎率兰o(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》 再次重申了將患者利益置于首位這個根基，它使得生命倫理學(xué)中的四原則在臨床情境下的沖突有了解決的依據(jù)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在是否告知和知情同意方面，現(xiàn)代和傳統(tǒng)做法雖有不同，但理念是一致的——患者利益至上[3-4]。

生命倫理學(xué)因生命科學(xué)領(lǐng)域中與生殖、死亡等這些社會公共話題密切相關(guān)，于是更多地進(jìn)入公眾的視野，也自然會得到政府監(jiān)管部門的關(guān)注。20世紀(jì)70年代成立美國總統(tǒng)生命倫理委員會，該委員會出臺了《貝爾蒙報告》等多個有價值的學(xué)術(shù)成果，也參與起草一些政策指南文件，甚至?xí)c法律強(qiáng)制執(zhí)行相關(guān)。因此，生命倫理學(xué)學(xué)者來源相對廣泛，既有學(xué)術(shù)領(lǐng)域也有應(yīng)用領(lǐng)域，他們多以工作在應(yīng)用領(lǐng)域的哲學(xué)家身份被政府、醫(yī)院邀請做顧問，也被邀到電視臺、電臺做科普。參與的主體也多樣化，既有專業(yè)群體，更有公眾，還包括法律和政策制定者等。醫(yī)院倫理委員會的工作模式直接受此影響。而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)歷史上只是醫(yī)生在做，目前，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域已不只是醫(yī)生在做，但主體仍然是醫(yī)生。

此點(diǎn)提示我們，是誰需要和從誰的角度對學(xué)科進(jìn)行定位，是需要考慮的問題。

2.2 應(yīng)用倫理學(xué)本身的定位問題

無論是臨床實(shí)踐還是生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，人們要分析和解決相關(guān)的倫理問題，自然會向上游尋求倫理學(xué)的理論支撐。從這一維度看，二者都被定位為應(yīng)用倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)誰包括誰，看似是很大的問題，但在學(xué)科定位方面絲毫沒有影響到其上游學(xué)科——應(yīng)用倫理學(xué)。如果把應(yīng)用倫理學(xué)理解為一個樹干，那么醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)都是樹枝。這個樹干本身如何定位，其實(shí)存在更大爭議。

《哲學(xué)百科全書》(第2版)這樣界定應(yīng)用倫理學(xué)：“應(yīng)用倫理學(xué)是把一般倫理學(xué)理論應(yīng)用到倫理問題中，以達(dá)到解決倫理問題的目的”[5]。按照這個思路，作為應(yīng)用倫理學(xué)的一個分支，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)只需把倫理學(xué)中的理論或原則應(yīng)用到實(shí)踐中便能給我們一個清晰的指導(dǎo)。但實(shí)際并非如此。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的目標(biāo)不是構(gòu)建什么理論體系，而是以現(xiàn)實(shí)問題為出發(fā)點(diǎn)和解決這些問題為歸宿點(diǎn)。于是希望應(yīng)用倫理學(xué)的理論和原則能幫助解決實(shí)踐中的問題。實(shí)際上，只有那些靠常識或不需要專業(yè)培訓(xùn)便能解決的問題，或情境比較簡單的情形，可以采取這種方法，即自上而下的演繹模式。1967年，《哲學(xué)百科全書》第1版面世時，對個人權(quán)利和自由、環(huán)境問題、精神病人和囚犯的權(quán)利運(yùn)動、人工流產(chǎn)和婦女權(quán)利以及生物醫(yī)學(xué)技術(shù)引發(fā)的生死問題都有普遍討論。最典型的問題是：安樂死在什么情況下合乎倫理？人工流產(chǎn)在什么情況下能得到道德辯護(hù)[5]？這些問題按照此種模式難以解決。隨之，對應(yīng)用倫理學(xué)學(xué)科本身開始反思。

無論是臨床實(shí)踐難題，還是生物醫(yī)學(xué)發(fā)展引發(fā)的倫理難題，都不是簡單地從原則出發(fā)就能給出解決辦法的。而很多生命倫理難題的產(chǎn)生正是因?yàn)槔碚摶A(chǔ)本身的不可通約造成的。判斷不能僅僅依靠普遍的原則和規(guī)范，至少對此表示懷疑，還需要對實(shí)踐有深入的理解，因此人們對這種演繹的應(yīng)用倫理學(xué)模式存疑。經(jīng)權(quán)關(guān)系在西方思想史上稱為“決疑法”(casuistry), 即在實(shí)踐中出現(xiàn)與原則相悖的情況時, 加進(jìn)一些補(bǔ)充性原則,使實(shí)踐與原則恢復(fù)一致，使實(shí)踐在道理上講得通。判例法本身對類似的情況有鑒賞,傾向于使用類比、分類、洞察力等方式。這種基于案例的判例法和羅爾斯的反思平衡方法，現(xiàn)在被更多的學(xué)者接受[6-8]。倫理學(xué)本身是實(shí)踐的學(xué)問,知和行、經(jīng)和權(quán)的關(guān)系本來不應(yīng)該有問題的，至少不應(yīng)該是基本的問題、嚴(yán)重的問題。如果出現(xiàn)了這種性質(zhì)的問題,那說明倫理學(xué)理論本身可能有問題[9]。從問題出發(fā)到解決問題的過程，既可以采取走向單純的實(shí)踐路徑，也可以采取走向倫理學(xué)理論層面的探討路徑。生命倫理學(xué)在解決實(shí)際倫理問題過程中可能形成自身的規(guī)范、原則和理論，從某種角度說，倫理學(xué)理論的多元性體現(xiàn)在生命倫理學(xué)中。這是生命倫理學(xué)在倫理學(xué)理論基礎(chǔ)方面有其重要地位的原因。具體地，生命倫理學(xué)家對生物醫(yī)學(xué)進(jìn)步在倫理學(xué)上是否許可，需從道德哲學(xué)深度作出描述性和預(yù)見性的判斷，并公開其對技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行判斷的道德哲學(xué)前提[10]。因此，對應(yīng)用倫理問題的探討，會涉及到倫理學(xué)基本理論的討論。目前，多傾向于認(rèn)為非理想化(nonideal)和中等層次理論的思路更適合于生命倫理學(xué)[11]。

生命倫理學(xué)在其誕生初期，很少吸引到社會科學(xué)家，元倫理強(qiáng)調(diào)的“是”與“應(yīng)該”之間的區(qū)分和邊界仍然存在，倫理學(xué)家對收集經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的社會科學(xué)方法也很不熟悉。然而，2000年之后，生命倫理學(xué)傾向于容納更多的實(shí)證研究，其中既有對普通倫理學(xué)對應(yīng)用問題的解釋的不滿，也因?yàn)閺氖聭?yīng)用倫理學(xué)越來越多的是臨床實(shí)踐人員，做臨床倫理的醫(yī)務(wù)人員本來就有大量的實(shí)證數(shù)據(jù)[12]。這種社會科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)研究與倫理學(xué)的規(guī)范研究之間的關(guān)系快速發(fā)生變化，也對應(yīng)用倫理學(xué)的學(xué)科本身產(chǎn)生較大影響。

有學(xué)者分析，應(yīng)用倫理學(xué)不是倫理學(xué)原則的應(yīng)用，而是倫理學(xué)的一個獨(dú)立學(xué)科體系和完整的理論形態(tài)；應(yīng)用倫理學(xué)的意義不是應(yīng)用的倫理學(xué), 而是被應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)的倫理學(xué)的總和；它的意義不是相對于倫理學(xué)一般或道德哲學(xué)而言的，而是相對于現(xiàn)在已經(jīng)不能被應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)的傳統(tǒng)倫理學(xué)而言的；就是說，應(yīng)用倫理學(xué)是倫理學(xué)的當(dāng)代形態(tài)[7]。雖然這是部分學(xué)者的觀點(diǎn)，但此種觀點(diǎn)表達(dá)了應(yīng)用倫理學(xué)本身的獨(dú)特地位，尤其在重大社會轉(zhuǎn)變時期所承擔(dān)的普通倫理學(xué)所不能承擔(dān)的使命。20世紀(jì)應(yīng)用倫理學(xué)的發(fā)展，突破了原先的以理論套實(shí)際的簡單做法，這提醒應(yīng)用倫理學(xué)學(xué)者，不可拘泥于傳統(tǒng)的應(yīng)用倫理學(xué)的認(rèn)識誤區(qū)，否則會阻礙我們深入臨床和生命科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域，對倫理問題進(jìn)行深刻的研究和思考。

2.3 從歷史和文化視角對二者的再思考

生命倫理學(xué)的定位，是否會因歷史和文化的不同而不同？若有不同，只是內(nèi)容的不同，還是學(xué)科定位本身的不同？

對于生命倫理學(xué)的起源，歐洲持有與美國完全不同的看法。羅爾夫·洛瑟(Rolf L?ther)于1998年重新發(fā)現(xiàn)了德國神學(xué)家弗里茨·賈爾(Fritz Jahr)的著作，賈爾在1927年使用了“生命倫理學(xué)”(bio-ethik)一詞來建立與康德的絕對命令平行的生命倫理命令。此命令指向整個大自然，而不僅僅是針對人類?？档?1724年～1804年)之后，歐洲大陸哲學(xué)和英美哲學(xué)的發(fā)展方向不同。賈爾的工作讓歐洲人自信地看到他們自己的思想史上與美國生命倫理學(xué)的根源無關(guān)的基礎(chǔ)。歐洲視角的生命倫理學(xué)對原則主義一直存疑，但對團(tuán)結(jié)、自由、寬容、公正和人類尊嚴(yán)等理念更為看重。1997年，由21個成員國簽署的《歐洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》強(qiáng)調(diào)人類尊嚴(yán)和團(tuán)結(jié)互助兩個原則。賈爾本人也將此原則視為歐洲長期悠久的知識傳統(tǒng)的產(chǎn)物[13]。

恩格爾哈特[14]曾明確提出，無論是在理論層面，還是在現(xiàn)實(shí)層面，中國都具有自己的有關(guān)“善”的一般原則，并以此指導(dǎo)道德選擇，真正的中國生命倫理學(xué)是否應(yīng)該遵循西方社會的道德標(biāo)準(zhǔn)？可見，以生命倫理學(xué)為例，如果納入歷史和各國文化傳統(tǒng)的視角，對其的定位有不同的觀點(diǎn)，也會影響到一個學(xué)科在一個國度的發(fā)展。如何理解生命倫理學(xué)是有國度之別，還是根本理念均是一致的，抑或只是在應(yīng)用層面表現(xiàn)的形式不同？這已經(jīng)觸及到對生命倫理學(xué)這一學(xué)科的根本問題。

3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)學(xué)科定位的進(jìn)一步思考

如果說前面探討了“我是誰”“我從哪里來”和“我站在哪兒”的問題，那么還需要探析“我到哪里去”的問題。或者說，是“為了誰”和“未來將成為誰”的問題。定位意味著需要找到坐標(biāo)，而我們指定的坐標(biāo)是一維的、二維的，還是三維的？決定于我們看問題的視角。更進(jìn)一步，這個坐標(biāo)是不是也會改變？這些問題都會幫助我們對學(xué)科定位問題的思考更加準(zhǔn)確和客觀。

3.1 不變的是什么——以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為例

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)離不開臨床。醫(yī)學(xué)倫理問題不是漂浮在空氣中的，而是融合在臨床工作中的。醫(yī)生多關(guān)注：患者對此有什么了解，他想要什么(以及為什么)。那他的家人呢？他們知道什么？他們想要什么？例如，他們是否為他的死做好了準(zhǔn)備？要做什么來幫助他們渡過家庭危機(jī)？臨床醫(yī)生需要醫(yī)學(xué)倫理學(xué)給予更加實(shí)際的或者直接具有可操作性的指導(dǎo)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種需求是合理的。雖然可以用倫理學(xué)理論的語言來解決這些問題(如確定什么權(quán)利受到威脅)，但醫(yī)務(wù)人員一般不會采用理論的方式。雖然理論可以在另外層面對他們有所幫助，但在臨床實(shí)踐中不會直接使用。這就決定了，臨床倫理最終必須由醫(yī)生來“做”，即臨床倫理的實(shí)踐者是醫(yī)生，不是學(xué)者。如果認(rèn)為只有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者有能力做決策(客觀地說，是某個方面的能力)，這在實(shí)踐中既是行不通的，也會導(dǎo)致臨床醫(yī)生在需要做臨床倫理決策的時刻變得沒有自信、拖延，最終導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。至于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者普遍被指稱“不落地”，這也不能說明這些學(xué)者學(xué)問做錯了，而是對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者的定位可能有誤。臨床倫理決策者只能是醫(yī)務(wù)人員，但他們需要經(jīng)過必要的培訓(xùn)才能做出勝任的倫理決策。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點(diǎn)是醫(yī)學(xué)，終點(diǎn)也是醫(yī)學(xué)。如果醫(yī)學(xué)宗旨不變，意味醫(yī)學(xué)倫理學(xué)背后的核心價值理念也是不變的。如果說它有變化的話，則是在維護(hù)患者生命和健康時，汲取了生命倫理學(xué)的理念，打破醫(yī)學(xué)家長主義的絕對權(quán)威，考慮患者的自主意愿，更全面地考慮患者的健康權(quán)益。

3.2 變化的可能是什么——以生命倫理學(xué)為例

生命倫理學(xué)具有社會導(dǎo)向，而非患者導(dǎo)向的特點(diǎn)。若患者的福利妨礙到社會總體利益時，則患者的利益會面臨困境。而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則比較鮮明，側(cè)重在醫(yī)務(wù)人員對患者個人的義務(wù)，患者個人的健康和權(quán)益是神圣的。對此，歐洲視角認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)多從道義論角度強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的道德準(zhǔn)則、行為禮儀和專業(yè)舉動。生命倫理學(xué)沒有醫(yī)患關(guān)系這樣的核心關(guān)系，而是利益相關(guān)方較多，包括技術(shù)的發(fā)展、對技術(shù)的價值判斷、政府對技術(shù)的監(jiān)管等，從這點(diǎn)看，生命倫理學(xué)的理論根基更加側(cè)重于功利主義，關(guān)注社會總體的幸福。生命倫理學(xué)學(xué)者因進(jìn)入政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事倫理委員會工作，他們的批判性變?nèi)?，此點(diǎn)經(jīng)常被詬病。雖然功利主義和道義論有各自的局限性，但在高新技術(shù)應(yīng)用中，如精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式側(cè)重強(qiáng)調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個體化醫(yī)療，都提示生命倫理學(xué)的思維和工作模式要避免限于只考慮后果論的窠臼，這也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)能為生命倫理學(xué)所做的提示。

正如彼得·辛格(Peter Singer)認(rèn)為，我們的許多道德直覺是“由父母和老師塑造的，他們要么是信徒，要么是被那些曾經(jīng)塑造過的人”，辛格提出需要使自己擺脫基督教的影響，從而形成理性的世俗倫理[15]。他提醒我們，在了解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的起源、歷史和走向之后，應(yīng)該以一種客觀獨(dú)立的視角對學(xué)科定位問題進(jìn)行再思考。

定位，需要考慮到坐標(biāo)，需要考慮與此學(xué)科所在的母學(xué)科的坐標(biāo)以及其所在的領(lǐng)域，也需要考慮歷史文化因素的影響。學(xué)科群和主干學(xué)科也在動態(tài)變化中，2020年8月，我國教育部決定新增交叉學(xué)科為新的學(xué)科門類。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)有望成為其中的分支。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)，有各自的歷史使命，它們就是它們自己，不取決于誰需要定位和為了誰去定位。