陳 楊，李宗智

(1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院名醫(yī)堂，貴州 貴陽 550000)

李宗智教授是貴州中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、貴州省名中醫(yī)、碩士生導師，從事科研、教學和臨床一線工作50余年，擅長應用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療各種內(nèi)科雜癥；其中對消化系統(tǒng)疾病的診療，形成了獨特的辨證思路及有效的遣方用藥理論?，F(xiàn)將李教授消化系統(tǒng)臨證用藥規(guī)律介紹分析如下，以饗同道。

1 李宗智教授消化系統(tǒng)用藥理論及規(guī)律

1.1 補虛瀉實

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“五臟苦欲補瀉，乃用藥第一義。”《素問》云：“肝苦急，急食甘以緩之；脾苦濕，急食苦以燥之?！薄端貑枴酚盅裕骸案斡?，脾欲緩?！崩罱淌谠谙到y(tǒng)疾病的診治中，以五味理論作為最基礎的指導理論，指出肝宜散、緩，脾宜緩、燥。臨證時，見脾之虛證，以所欲之甘味緩之。脾虛證，常用藥為大棗、甘草、蓮子肉，常用方為參苓白術散、香砂六君丸。甘緩之品又同為肝脾所好，故常以甘草、大棗入四逆散中調(diào)和肝脾，治療肝脾不和之食欲不振、腹脹、腹瀉等。李時珍曰：“五味入胃，喜歸本臟，有余之病，宜本味通之。”故臨證時，常遵循“虛則欲味補之，實則本味通之”，以及“實則瀉子，虛則補母”的原則。見脾之實證，瀉子當瀉肺，以肺之本味陳皮、木香、厚樸等辛味之品瀉之，取辛能行、能散之意。脾之實證多為濕邪所困，陳皮、木香等為風藥，風能勝濕。療腹脹之痞證常以五磨飲子加減，以行氣化濕消痞。脾之實證，除以辛味瀉實外，李教授還常配伍苦味之品如黃連、黃柏、秦皮等以燥濕。療里急后重之痢疾常以白頭翁湯合香連丸加減，以清燥胃腸濕熱。

消化系統(tǒng)疾病的臨床癥狀雖千變?nèi)f化，但總不過虛實二證。李教授以甘味補虛，辛味、苦味瀉實，處方用藥精準，臨床療效確切。

1.2 明辨寒熱

《內(nèi)經(jīng)》云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！崩罱淌趯⑿翢崴幣c苦寒藥定為陰陽之兩極，強調(diào)對藥之寒熱屬性要嚴格區(qū)分、記錄。李時珍曰：“酸咸無升，辛甘無降；寒無浮，熱無沉?！币院疅嶂詾榛A，便能通曉升降之理。李教授以苦寒之石膏降胃氣以療重癥呃逆，據(jù)其熱勢遞減程度再以知母、竹茹、竹葉療之。清胃腸熱，據(jù)熱勢遞減程度所選藥味依次為：石膏、黃連、白頭翁、槐花、竹茹、麥冬。同理，白虎湯、黃連解毒湯、白頭翁湯多用于胃腸大熱；沙參麥冬湯、槐花散、增液湯多用于胃腸熱勢不盛。臨證時，同是行氣消脹，熱證用枳殼、枳實等；寒證用木香、厚樸等。若過用寒涼則易中傷脾陽，加重脾虛、濕阻；過用溫熱則易耗傷胃中津液，加重胃熱、食積。臨床上，李教授嚴格區(qū)分寒熱之性，少有過寒傷中、過熱傷津之誤治，且處方用藥迅速、準確、有效。

1.3 歸經(jīng)定位

《本草害利》云：“臟腑即地理也，處方如布陣也，用藥如用兵將也?！痹谒幬餁w經(jīng)方面，李教授師仲景六經(jīng)辨證之法，臨床用藥足厥陰經(jīng)多用青蒿、青皮，足少陽膽經(jīng)多用黃芩、柴胡；足太陰脾經(jīng)多用白術、茯苓，足陽明胃經(jīng)多用黃連、麥冬；手太陽小腸經(jīng)多用木香、黃連，手陽明大腸經(jīng)多白頭翁、秦皮等。臨證時首辨表里，再辨陰陽，次分上下。如“里-陰-下”屬足太陰脾經(jīng)，白術歸之；“里-陽-下”屬足陽明胃經(jīng)，黃連歸之等。李教授慣以白術為主藥治療消化性潰瘍，黃連為主藥治療膽汁返流性胃炎，以白頭翁為主藥治療潰瘍性結(jié)腸炎等。準確定位歸經(jīng)，常能直達病所、藥到病除。

1.4 病證同參

李教授指出病證有專藥，辨病論治及審證論治應同辨證論治一樣被重視。專病有專藥，《湯液本草》云：“主病為君，假令治風，防風為君；治濕，防己為君?！崩罱淌谥胃窝妆娌∮貌窈?、茵陳，膽囊炎用黃芩、秦皮。辨病論治可提高療效，迅速減輕患者痛苦。李教授以澤瀉、大腹皮、茯苓療肝硬化腹水，以山慈菇、槐花、槐角清解腸道癌毒等無不獲驗。專證有專藥，《湯液本草》云：“腹脹，用姜制厚樸；胸中煩熱，用梔子仁。”臨床上，李教授治療腹痛審證加延胡索、木香，腹脹加厚樸、枳實，便秘加芒硝、麻子仁，口渴加葛根、蘆根等。審證論治也能迅速減輕患者痛苦，李教授以延胡索止痛、厚樸消脹、芒硝通便、葛根止渴無不取效。故只有對病證專藥加以歸納記憶，有是病證，當用是藥，才能真正提高臨床療效。

1.5 重視炮制

李教授指出炮制對功效有著巨大的影響。臨床上以延胡索、木香、高良姜止痛必醋制，增強止痛之功；以白術、茯苓、山藥健脾必土炒，增強溫中健脾之力；氣虛之人又多用煨木香、焦白術，以緩其性。姜半夏用于溫中止嘔，而年老體弱者以半夏曲代之。煨姜、姜黃連功用同姜半夏，而干姜用于溫中祛寒，萸黃連用于清瀉肝膽之火。此外，李教授善于通過炮制減輕中藥毒副作用，以大黃清瀉腸道濕熱必蒸制，緩和其瀉下的副作用。故用藥欲使藥到病除，則炮制不可不慎。

1.6 多方合用

李教授指出，一方之中各單味藥的性味合力，使之具有不同于單味藥的全新的性味功效，可將其視為一味“新藥”。在面對復雜病機時，可將基礎方視為一味“新藥”；或多個基礎方相合而成一方；或以一基礎方配伍不同藥味以針對不同病機，如脾虛濕阻證，據(jù)脾虛、濕阻的程度不同可以四君子湯、六君子湯、參苓白術散合二陳湯、滌痰湯、五苓散加減。李教授曾以參苓白術散合滌痰湯加減，治療脾虛、濕熱內(nèi)蘊之汗出過多。僅一劑，患者汗出濕衣、頭身重痛等諸證悉除。以參苓白術散合五苓散加減，治療脾虛、水飲凌心之重度失眠。僅三劑，患者便能安然入睡。

1.7 顧護胃氣

繆希雍有言：“氣血一虧，則諸邪輻輳，百病橫生；胃氣一敗，則百藥難施?！崩罱淌诜浅Ｖ匾暠Ｗo氣血、胃氣，故臨床多以健脾益胃的基礎方參苓白術散加減，治療各種內(nèi)科急癥及疑難雜癥。參苓白術散廣泛用于各種消化系統(tǒng)疾病后期的調(diào)理恢復，通過健脾益胃，增強脾胃之氣，刺激增強機體的自我調(diào)節(jié)平衡系統(tǒng)，促進疾病向愈。臨床上?？梢姷?，除消化系統(tǒng)疾病好轉(zhuǎn)外，合并的其他系統(tǒng)疾病也得到很大的改善。

1.8 注重調(diào)護

清代醫(yī)家凌奐云：“調(diào)攝得宜，起居如常，即兵家善后事宜?！崩罱淌谥赋鋈粽{(diào)護不當，即便方藥對病，也難見愈。臨床上，常不厭其煩地向患者交待煎服法、七情調(diào)適、飲食忌宜等。對于消化系統(tǒng)疾病，均囑患者日常飲食勿過饑、過飽，勿過冷、過熱，勿偏食等。湯藥均囑飯后半小時溫服，每次量不超過250 mL。寒者，忌食生冷；熱者，忌食辛辣；便秘者，囑多食水果、蔬菜，多飲水等。

2 驗案舉隅

患者張某，女，35歲，農(nóng)民，2016年2月初診。主訴：左下腹疼痛3月，加重伴腹瀉1天。既往史：患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史10余年，活動期服用美沙拉嗪控制，無冠心病、高血壓等病史。患者于3月前因暴飲暴食，出現(xiàn)左下腹持續(xù)性燒灼痛，1天前進食辛辣食物，上述疼痛癥狀明顯加重，伴腹瀉>4次/天，便中有較多黏液膿血。無惡心、嘔吐、心慌、胸痛、頭痛等。查體：神清，表情痛苦。生命體征：T 38.5 ℃，R 20次/min，P 95次/min，BP 140/90 mmHg。全腹無肌緊張、反跳痛，左下腹壓痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15×109/L，NEU(%)80%，HGB 95 g/L，Hct 45%，RBC 5×1012/L，MCHC 35%，MCV 85fl，ESR 40 mm/h。結(jié)腸鏡檢查示：全結(jié)腸黏膜彌漫性充血糜爛及多發(fā)性淺潰瘍，潰瘍面膿性分泌物附著。大便鏡檢可見多量紅細胞、膿細胞。心肌標志物、凝血、肝腎功等檢測無異常。彩超示肝膽胰脾及泌尿生殖系無異常?？滔拢鹤笙赂篃仆矗楦姑?，食后加重；面紅赤、汗出、口渴喜冷飲、心煩；小便短赤，大便次數(shù)增多，便中帶膿血；舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：急性腹痛；中醫(yī)辨證：腸道濕熱證；治法：清熱健脾，燥濕止瀉，行氣止痛。方藥：白頭翁湯合參芩白術散合香連丸加減，組方：白頭翁30 g，秦皮20 g，黃柏20 g，生地黃15 g，玄參10 g，麥冬10 g，人參(切片)30 g，白術(土炒)20 g，茯苓(土炒)20 g，薏苡仁(碎)30 g，黃連20 g，木香20 g，延胡索(醋制)30 g，生甘草6 g，大棗(破)4枚。水煎服，1劑/d，分3次服。囑禁食辛辣、燥熱之品，多飲水，詳細交待煎服法。二診：服上方2劑后，熱退痛減，大便次數(shù)及黏液膿血便明顯減少。僅輕微口渴、乏力倦怠、納差，左下腹隱隱灼痛，但尚能忍受。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。守上方，白頭翁湯各組成藥味用量減半，飲食忌宜同前。輔以小劑量柳氮磺吡啶口服減輕腸道炎癥。三診：服上方6劑后，復查血常規(guī)：WBC 8×109/L，NEU(%)68%，HGB 100 g/L。大便次數(shù)正常，無黏液膿血。鏡檢示未見紅細胞、膿細胞。無發(fā)熱、口渴及腹中灼痛，但仍感乏力倦怠、納差。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細。辨證：脾胃氣虛證；治法：補氣健脾。方藥：參芩白術散，組方：人參(切片)20 g，白術(土炒)15 g，茯苓(土炒)15 g，蓮子肉(土炒)15 g，薏苡仁(碎)30 g，砂仁15 g，桔梗15 g，白扁豆(土炒)20 g，山藥(土炒)20 g，甘草(炙)10 g，大棗(破)4枚。水煎服，1劑/d，分3次服。囑忌食辛辣，加強營養(yǎng)。四診：2月后，服上方10劑。復查血常規(guī)示：HGB 130 g/L。無乏力倦怠、納差、胃中不適等。囑以飲食忌宜，若腹中稍有不適即以參苓白術顆粒沖服。隨訪半年，病情穩(wěn)定。2016年12月復查結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎慢性緩解期改變。

按：患者素體脾胃虛弱，加之食飲不節(jié)，濕熱內(nèi)生。濕熱互結(jié)，阻滯氣機、熏蒸腸絡而出現(xiàn)腹中燒灼痛。濕熱結(jié)于腸腑，氣血壅滯，脂膜血絡受損，大腸傳導失司，故見腹瀉及黏液膿血便。通過清熱健脾、燥濕止瀉、行氣止痛療法后，以上諸證得以消除。白頭翁為治療濕熱壅塞腸道，腹痛、下痢膿血之要藥，屬辨病用藥。《湯液本草》載白頭翁“氣寒，味辛、苦”，《藥性論》言其能“止腹痛及赤毒痢”，配以黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕之力倍增，輔以增液湯(生地、玄參、麥冬)滋陰生津、增液潤腸，導濕熱從大便而去。2劑便使腹痛腹瀉明顯緩解，黏液膿血便明顯減少，有效控制了潰瘍性結(jié)腸炎的急性炎癥。在加強營養(yǎng)的基礎上，以參芩白術散補氣健脾，10劑后復查血常規(guī)，血紅蛋白恢復正常。通過健運后天氣血生化之源，促進了血紅蛋白的合成。參苓白術散中含健運脾胃的基礎方四君子湯。《本經(jīng)》載人參“味甘，微寒”，《醫(yī)學啟源》言其能“補元氣，止渴，生津液”。重用人參以補氣生津，輔以白術、茯苓健脾利濕，防止脾為濕困，生濕化熱(脾宜緩、燥)。其中兩味藥均用土炒制品，以增強健脾燥濕之功。另以大劑延胡索、木香行氣止痛(辨證)。二診時，濕熱已明顯減退，胃腸癥狀明顯緩解，故將白頭翁湯中所有苦寒藥的用量減半以免過寒傷中。李教授中西匯通，臨床上常中西醫(yī)結(jié)合并施。因患者仍有輕微腹痛及少量膿血便，柳氮磺吡啶有顯著的抗炎作用，故加用以加速病情進入緩解期。三診時，患者濕熱之標證已無，而脾胃虧虛之本證成為主要矛盾，故以參苓白術散益氣健脾，助脾化濕。方中強調(diào)人參切片、薏苡仁碎殼、大棗破殼以利于有效成分煎出。四診時，病情已基本控制、穩(wěn)定。但后期調(diào)護仍非常重要，故李教授耐心向患者交待注意事項，囑腹中不適時，以參苓白術顆粒沖服。半年后復查腸鏡，提示疾病已進入緩解期。

3 結(jié)語

李教授慣用參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)，因脾胃為“萬物之母”“中央土以灌四傍”，故脾胃之氣充足，能促進疾病向愈。李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務也。”參苓白術散全方中，除白術味苦、砂仁味辛外，其余均味甘。辛、苦兩味又可于大劑甘補中燥濕、勝濕，正是與脾宜緩、宜燥相合。除人參、薏苡仁微寒外，其余均為平、微溫，整個組方偏于甘平、甘溫，無明顯寒熱偏向，各種體質(zhì)均較適宜。全方中除山藥、蓮子肉入脾經(jīng)，桔梗入胃經(jīng)外，其余均同時入脾胃兩經(jīng)。

通過對歷代本草進行分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，參芩白術散各組成藥物，有消化系統(tǒng)疾病的對證治療功效，具有以下特點：白術可止腹痛腹脹，止嘔止瀉，消食開胃，消痰水。如《藥性論》載白術“主心腹脹痛，水腫脹滿”。茯苓除無止瀉、消食功效外，以上均具有。如《藥性論》載茯苓“開胃，止嘔逆，療心腹脹滿”。通過歸納總結(jié)，具有消痰水功效的有茯苓、白術、薏苡仁，如《別錄》載薏苡仁“利腸胃，消水腫”。具有止腹痛腹脹功效的有茯苓、白術、甘草、桔梗、砂仁，如《藥性論》載甘草“主腹中冷痛，除腹脹滿”。具有止嘔止瀉功效的有白術、人參、白扁豆，如《滇南本草》載白扁豆“主反胃冷吐，久瀉不止”。具有消食開胃功效的有白術、蓮子肉，如《雷公炮炙藥性解》載蓮子肉“醒脾，進飲食”。

由此可見，參苓白術散單味組成藥物均具有多種針對消化系統(tǒng)常見癥狀的對證治療功效，且多味藥物或藥力相合、或互為補充，對消化系統(tǒng)常見之腹痛、腹脹、嘔吐泄瀉等具有非常好的治療作用。現(xiàn)代研究表明，參苓白術散能雙向調(diào)節(jié)改善胃腸動力，治療小兒厭食癥安全有效[1-2]，能提高胃泌素水平，糾正腸道菌群失調(diào)[3-4]，促進腸黏膜修復，抑制潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥活動[5]，治療肝膽疾病療效顯著，療膽囊切除術后腹瀉總有效率可達90.6%[6-7]，能有效降脂、改善血液流變學[8]。參苓白術散可提高進展期胃癌患者生活質(zhì)量，對于化療后惡心、嘔吐、白細胞下降等療效顯著[9-11]。李教授除以參苓白術散治療腹痛外，還廣泛將其用于其他脾胃病，如黃疸、嘔吐、腹瀉等的治療，療效確切。

通過對李教授學術思想及用藥規(guī)律特點的總結(jié)分析，不難看出李教授的臨證思路非常清晰。李教授熟練、靈活運用以上規(guī)律指導處方用藥，邏輯性非常強，療效也非常好。李教授正是以嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、扎實的理論基礎、師古而不泥古的精神、關懷患者的仁愛之心，成就了精湛的醫(yī)術。李教授常說中醫(yī)雖是一門經(jīng)驗醫(yī)學，但是其中仍有規(guī)律可循，故常教導晚輩們要善于思考總結(jié)，才能有所發(fā)現(xiàn)、有所進步。