唐 麗，談?wù)滂?/p>

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

特納氏綜合征(Turner’s syndrome，TS)又稱先天性卵巢發(fā)育異常綜合征，是因先天性染色體整體或部分缺失所引發(fā)的一種疾病，以女性性發(fā)育異常為最常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率在活產(chǎn)女?huà)胫姓?/2 000～1/2 500，其主要病變?yōu)槁殉膊话l(fā)育伴有體格發(fā)育異常[1]。該病因染色體核型的不同，特別是嵌合體的存在，以及合并的其他系統(tǒng)疾病使表型多樣化，青春前期易造成誤診、漏診。談?wù)滂そ淌谑堑谒呐现嗅t(yī)藥專家尤昭玲教授師承弟子，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，擅長(zhǎng)月經(jīng)不調(diào)、異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連、高危妊娠、產(chǎn)后病、不孕癥等疑難雜癥的中西醫(yī)診治，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。談?wù)滂そ淌谂R床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療特納氏綜合征患者療效顯著，現(xiàn)對(duì)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，女，22歲，因“停經(jīng)4月余”前來(lái)就診，初診2017年10月10日?；颊呒韧陆?jīng)欠規(guī)律，初潮13歲，4～6天/30～45天，末次月經(jīng)：2017年5月31日，量少，色暗紅，無(wú)血塊，偶伴腰部酸痛，無(wú)腹痛及乳房脹痛等不適，納寐可，二便調(diào)。平素白帶量少，陰道稍干澀，無(wú)異味瘙癢?；橛罚何椿槲从行陨钍?，采用工具避孕，暫無(wú)孕求?；颊咦栽V因既往月經(jīng)欠規(guī)律，于2017年2月至外院就診，予中藥調(diào)經(jīng)后月經(jīng)正常來(lái)潮，2017年6月月經(jīng)未來(lái)潮，服用中藥(活血調(diào)經(jīng)藥為主)及烏雞白鳳丸等口服后月經(jīng)至今仍未潮，遂來(lái)我院門(mén)診就診。完善婦科彩超提示：子宮34 mm×33 mm×20 mm，形態(tài)偏?。粚m內(nèi)膜4.2 mm；左卵巢18 mm×12 mm，右卵巢17 mm×7 mm，形態(tài)偏小。性激素七項(xiàng)：人絨毛膜促性腺激素(HCG)< 1.2 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)86.99 mIU/mL，促黃體素(LH)20.45 mIU/mL，雌二醇(E2)<10 pg/mL，催乳素(PRL)16.05 ng/mL，孕酮(P)0.2 ng/mL，睪酮(T)0.77 nmol/mL。查體：身材矮小(146 cm，自訴14歲以后身高無(wú)明顯增長(zhǎng))，乳房發(fā)育欠佳，外陰發(fā)育良好，未見(jiàn)明顯畸形，陰道通暢，未見(jiàn)明顯分泌物，宮頸光滑，子宮及雙側(cè)附件未捫及。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。反復(fù)詢問(wèn)無(wú)明顯遺傳疾病家族史，父母非近親婚配。西醫(yī)診斷：①卵巢早衰；②繼發(fā)性閉經(jīng)：卵巢性閉經(jīng)？其他？中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(腎虛證)。治療：①中藥給予大補(bǔ)元煎加減，處方：人參10 g，山藥10 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，炙甘草6 g，加紫河車6 g，肉蓯蓉10 g，石斛10 g，蓮子肉10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服；②建議行染色體檢查。二診2017年12月21日，患者訴2017年11月14日陰道少量流血1次，持續(xù)2天，量少，色暗紅，無(wú)血塊，易感煩躁，余無(wú)特殊不適，舌暗紅，苔白，脈細(xì)稍弦。2017年12月19日外院查染色體核型分析結(jié)果示：45，XO/46，XX，考慮特納氏綜合征。完善乳腺彩超及肝腎功能等相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯異常。治療：①中藥續(xù)服前方，加大紫河車劑量為10 g、加香附6 g、柴胡10 g，10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服；②芬嗎通，口服，1片，1次/d，按標(biāo)注箭頭方向正確服用；③建議補(bǔ)充鈣劑，1.2 g/d，適當(dāng)鍛煉；④調(diào)暢情志，隨診。三診：2018年5月17日，患者訴繼服芬嗎通治療，月經(jīng)按期來(lái)潮，末次月經(jīng)：2018年5月8日，量少，色暗紅，有小血塊，無(wú)腹痛，納寐可，二便可。舌暗紅，苔白，脈細(xì)澀。性激素六項(xiàng)：卵泡刺激素(FSH)58.14 mIU/mL，促黃體素(LH)22.4 mIU/mL，雌二醇(E2)25 pg/mL，催乳素(PRL)12.03 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睪酮(T)0.65 nmol/mL。中藥給予補(bǔ)腎活血方加減，處方：黨參20 g，丹參 20 g，當(dāng)歸20 g，黃芪20 g，巴戟天12 g，熟地黃12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，枸杞子10 g，淫羊藿 15 g，紫河車6 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑繼續(xù)口服芬嗎通治療，定期復(fù)查乳腺、婦科彩超及肝腎功能、性激素、甲狀腺激素等，必要時(shí)完善骨密度及影像學(xué)檢查。四診：2019年12月27日，患者自訴月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，末次月經(jīng)：2019年12月4日，量偏少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。余無(wú)特殊不適，自訴近2年身高明顯增加，現(xiàn)身高151 cm，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。性激素六項(xiàng)：卵泡刺激素(FSH)32.96 mIU/mL，促黃體素(LH)13.25 mIU/mL，雌二醇(E2)51 pg/mL，催乳素(PRL)3.79 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睪酮(T)0.64 nmol/mL。乳腺彩超：雙乳腺小葉增生；婦科B超：子宮及右側(cè)卵巢偏小。中藥給予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯加減，處方：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，橘葉10 g，葛根10 g，鹽菟絲子10 g，枸杞子10 g，山藥10 g，蓮子10 g，石斛10 g，百合10 g，甘草5 g，肉蓯蓉10 g，紫河車6 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。西醫(yī)繼續(xù)口服芬嗎通治療。縱觀治療全程，患者經(jīng)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果改善，療效可觀，繼續(xù)隨診。

2 討論

特納氏綜合征是一種因先天性染色體整體或部分缺失而引發(fā)的疾病，其病因?yàn)槭芫言诜至堰^(guò)程中X染色體分離異常所致。特納氏綜合征患者染色體核型異常包括45，XO，45，XO的嵌合型，X的斷臂和長(zhǎng)臂缺失，47，XXX等，其主要臨床表現(xiàn)為身材矮小、性腺發(fā)育不良、子宮發(fā)育不良、第二性征不發(fā)育、月經(jīng)異常等，嚴(yán)重者多合并其他系統(tǒng)疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、骨量較少及骨質(zhì)疏松以及可能的惡性腫瘤等[2]。該患者以月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)前來(lái)就診，表現(xiàn)出身材矮小、第二性征發(fā)育不全，婦科彩超提示子宮及卵巢發(fā)育不良，性激素提示卵巢早衰，未見(jiàn)明顯其他系統(tǒng)合并癥，患者年齡較小，考慮女性性發(fā)育異常所致閉經(jīng)，遂建議行染色體核型檢查以進(jìn)一步明確診斷。二診染色體核型檢查明確特納氏綜合征(45，XO/46，XX嵌合型)，相關(guān)文獻(xiàn)表明，嵌合體臨床癥狀的輕重取決于正常與異常細(xì)胞系所占的比例，正常細(xì)胞系所占的比例越大，臨床表現(xiàn)就越輕；異常細(xì)胞占比越多，特納癥狀越明顯[3]，根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)看，該患者異常細(xì)胞所占比例偏低，考慮患者年齡及相關(guān)臨床表現(xiàn)，成年女性TS治療的關(guān)鍵為雌激素替代療法，并攝入適量的鈣(1.2 g/d)，以防止骨破壞，并進(jìn)行規(guī)律性控制體重鍛煉[4]。相關(guān)研究表明，早期進(jìn)行雌激素治療對(duì)特納綜合征患者的骨骼健康可能具有重要意義[5]，目前治療原則應(yīng)以建立人工周期為目標(biāo)，給予芬嗎通行激素替代治療，并建議補(bǔ)充鈣劑，適當(dāng)鍛煉以促進(jìn)骨質(zhì)健康。

特納氏綜合征是一種因現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而發(fā)現(xiàn)的遺傳相關(guān)疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)可將其歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“全不產(chǎn)”“五不女”等范疇，其病機(jī)可責(zé)之于先天稟賦不足，而腎為先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育生殖，《素問(wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，發(fā)長(zhǎng)齒更，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄鹅`樞·決氣》載：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，先天之精，稟受于父母，藏之于腎，故談?wù)滂そ淌谡J(rèn)為臨床與遺傳相關(guān)的疾病，皆責(zé)之于腎，結(jié)合患者舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。故一診方以大補(bǔ)元煎加減補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?！按笱a(bǔ)元煎”出自《景岳全書(shū)》：“治男婦氣血大壞，精神失守危劇等證，此回天贊化，救本培元第一要方?！狈街腥藚ⅰ⒍胖?、山藥補(bǔ)腎氣以固命門(mén)，山茱萸、枸杞子補(bǔ)腎填精而生血，當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，炙甘草調(diào)和諸藥，加紫河車、肉蓯蓉養(yǎng)精血以行經(jīng)，加石斛、蓮子肉健脾益氣，養(yǎng)后天以補(bǔ)先天，《本草綱目》認(rèn)為紫河車：“天地之先、陰陽(yáng)之祖，乾坤之始，胚胎將兆”，又謂之“兒孕胎中，胎系于母，胎系母脊，受母之蔭，父精母血，相合而成，雖后天之行，實(shí)得先天之氣，顯然非他金石草木之類可比”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有類雌激素樣作用。二診患者明確診斷后，守以原方加減，患者訴近期易感煩躁，結(jié)合舌暗紅，苔白，脈細(xì)稍弦，辨證為腎虛肝郁證。原方酌加香附、柴胡疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)。《本草衍義補(bǔ)遺》曰：“香附子……凡血?dú)馑幈赜弥?，引至氣分而生血，此?yáng)生陰長(zhǎng)之義也?！比\時(shí)患者訴月經(jīng)按期來(lái)潮，但量少，色暗紅，有小血塊，結(jié)合血脈，可辨證為腎虛血瘀證，予補(bǔ)腎活血湯加減，以扶正之本為主，兼活血化瘀，祛邪以治標(biāo)；四診患者癥狀明顯改善，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，量偏少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)，予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯加減鞏固療效。談?wù)滂そ淌谧⒅刂尾∏蟊?，辨證論治，診療過(guò)程中以扶正為主要治則，以補(bǔ)開(kāi)塞，并根據(jù)實(shí)際情況靈活加減，療效可觀。

回顧此病案中患者從身高146 cm增長(zhǎng)至151 cm，實(shí)乃意外收獲，現(xiàn)代研究認(rèn)為對(duì)于特納氏綜合征可以早在7歲左右開(kāi)始進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，并在12歲左右使用雌激素誘導(dǎo)，使青春期進(jìn)程與正常女性一致，還可以嘗試在青春期前使用低劑量雌激素療法，促進(jìn)身高增長(zhǎng)[6]。本研究中，患者就診時(shí)已22歲，故未考慮使用生長(zhǎng)激素，僅給予激素替代治療建立人工周期，談?wù)滂そ淌谡J(rèn)為該患者身高增長(zhǎng)可能是由于垂體-卵巢軸反饋調(diào)節(jié)所致，該患者雖子宮及卵巢發(fā)育不良，但并非條狀性腺，且根據(jù)其既往月經(jīng)表現(xiàn)，可能具有潛在性功能，故激素替代治療信息反饋于垂體，使內(nèi)源性生長(zhǎng)激素分泌增多，促進(jìn)身高增長(zhǎng)，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。對(duì)于中醫(yī)治療，談?wù)滂そ淌谝恢敝卦谘a(bǔ)腎，腎主骨生髓，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“腎生骨髓”，腎藏精，精生髓，腎氣推動(dòng)并調(diào)控其生長(zhǎng)，腎氣足，腎精充，則骨髓生化有源，故能促進(jìn)身高增長(zhǎng)。

3 結(jié)語(yǔ)

特納氏綜合征是一種遺傳相關(guān)疾病，因其核型差異，會(huì)有不同臨床表現(xiàn)，增大了診斷難度，但早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患者預(yù)后及生存質(zhì)量有較大的影響。古人云：“上工治未病?！闭?wù)滂そ淌谡J(rèn)為應(yīng)重視孩子的早期生長(zhǎng)發(fā)育，必要時(shí)及時(shí)完善染色體檢查，避免漏診誤診；然“既病防變、已病防傳”，臨床治療中應(yīng)重視個(gè)體差異，結(jié)合具體病情，辨證施治。在特納氏綜合征的中醫(yī)治療中，應(yīng)牢牢把握其先天稟賦不足之病機(jī)，以補(bǔ)腎求本為主要治法，辨證加減，靈活應(yīng)用，方獲良效。