徐 穎，孔文霞

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬綿陽醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是胃內容物反流入食管引起反酸、燒心等相關癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，本病在全球患病率約為8%～33%[1]，其發(fā)生主要與抗反流機制減弱、食管清廓能力下降等因素有關。近年來隨著飲食結構改變、幽門螺旋桿菌根除等，胃食管反流病患病率逐年攀升。質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors，PPI)治療本病效果優(yōu)良，但多達40%的患者經(jīng)雙倍劑量PPI治療8～12周后燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善，稱之為難治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)。西醫(yī)治療本病主要從抑酸、促胃動力、保護胃黏膜等著手，易產生耐藥性，治療效果欠佳。

孔文霞教授是四川省名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學碩士生導師，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會委員，從事臨床、教學、科研30余年，深通醫(yī)理，醫(yī)術精湛，對難治性胃食管反流病的診療有獨到的見解，現(xiàn)將孔教授診治難治性胃食管反流病的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 RGERD的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為難治性胃食管反流病(RGERD)的發(fā)生與持續(xù)酸反流、非酸反流、弱酸反酸、食管高敏性、患者依從性差等因素有關。

RGERD是現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)并無相應的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸于“吐酸”“食管癉”等范疇。關于本病的病因，各醫(yī)家眾說紛紜，一般認為是由于感受外邪、情志不遂、飲食不節(jié)、稟賦不足等所致[2]?？孜南冀淌诮Y合長期臨床實踐，認為RGERD的病位在胃、食管，與肝、膽、脾、肺密切相關。食管屬胃之主也，胃主受納腐熟，以通為用，以降為順，脾主運化升清，脾胃同居中焦，交通上下，為氣機升降的樞紐，若脾胃升降失司，則清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)反酸、燒心、呃逆等。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，根據(jù)五行制化理論，脾胃屬土，肝膽屬木，肝主疏泄功能正常，則氣順自通，胃自安和。土雍木郁或木旺乘土皆可致中焦氣機紊亂，膽汁排泄失常，出現(xiàn)反酸、噯氣等。劉完素在《素問玄機原病式》中指出“酸者，肝之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛故為酸也”，肺居上焦，主宣發(fā)肅降，為氣之主也，若肺失宣降可影響肝的疏泄、胃的通降。脾胃為后天之本、氣血生化之源，百病皆由脾胃衰而生，孔教授認為RGERD的基本病機在于脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆，而脾胃虛弱主要責之于以下兩方面：一是先天稟賦不足或后天久病失養(yǎng)等造成脾胃功能虛弱，脾失運化，水液輸布失司，痰濁內生，胃失通降，胃氣反逆；二是飲食不節(jié)，嗜食辛辣、肥甘厚味，過度飲酒，饑飽失宜等損傷脾胃，釀濕生痰，阻滯中焦，氣機不暢，日久胃氣不降反上逆。而情志不暢是發(fā)病的重要誘因，正如《素問·舉痛論》所云：“余知百病生于氣也，怒則氣上……”孔教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，RGERD患者大多摻雜情志不暢，或素體急躁易怒，或憂思抑郁過度，致肝失疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯胃，脾胃升降失司，氣郁日久則生熱化火，火性炎上，上擾食管，出現(xiàn)氣逆上沖之象，正如《素問·至真要大論》所云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！彪y治性胃食管反流病(RGERD)是在胃食管反流病(GERD)的基礎上進一步發(fā)展而來，大多病程日久，久病多瘀，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“所云初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停，發(fā)為瘀血之變。故孔教授認為RGERD病因雖多，總因脾胃虛弱、胃氣上逆而致，以脾胃虛弱為本，痰、火、瘀為標，證型兼雜，易生變證。

2 RGERD的治則

目前中醫(yī)關于RGERD的治療尚未形成統(tǒng)一的標準，孔教授基于RGERD的病因病機，認為RGERD是在GERD的基礎上進一步發(fā)展而來，由氣及血，深入血分，諸邪膠結，氣滯、痰濕、郁熱、血瘀諸邪摻雜在一起，病情纏綿，治療當以健脾和胃、通腑降逆為基本治則，臨證佐以疏肝、清熱、化痰、活血等法。

2.1 健脾和胃培其本

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣……上輸于脾，脾氣散精……”，脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴于脾胃運化的水谷精微之濡養(yǎng)，脾旺則不受邪；若脾胃虛損，則脾失運化，胃失通降，水液代謝失常，釀濕生痰，阻滯氣機，濁陰上逆而發(fā)病，故治療RGERD當以健脾和胃為先?？捉淌谂R床喜用黨參、炒白術、茯苓，黨參性味甘平，具有益氣健脾之效，與炒白術、茯苓相伍，成四君子湯之義，在補氣健脾之余兼燥濕；若恐味甘雍中，可配伍陳皮，成易功散之義，補而不滯；若恐健脾力不足，可加用黃芪、白扁豆等；若兼見食滯難消、噯腐吞酸，可加用建曲、雞內金消食化積。

2.2 調理脾胃升降

脾屬臟為陰，藏而不瀉，其性主升；胃屬腑為陽，瀉而不藏，其性主降。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃升降相因，納運相得，共同完成飲食水谷的吸收輸布?？捉淌谡J為針對RGERD的“反流”，要注重調理脾胃升降。正如清代醫(yī)家唐大烈所云：“治脾胃之法，莫精于升降”，故孔教授在臨證時善用藥對：法半夏、生姜、黃連、半枝蓮，仿半夏瀉心湯“辛開苦泄”之義。法半夏、生姜辛散發(fā)行，化痰消痞，黃連清熱燥濕，常于清中焦?jié)駸?；半枝蓮味辛、苦，性寒，具有清熱解毒之功，與黃連相伍，性味苦寒以泄熱開痞。四藥相伍，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降。

2.3 重視調肝理氣

《四明心法·吞酸》云：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，酸為肝之味，孔教授認為針對RGERD的頑固性反酸一癥，除用海螵蛸、瓦楞子等抑酸對癥外，還要從肝論治。此外，RGERD患者多合并有焦慮、抑郁、睡眠障礙等，針對精神心理因素的診治尤為重要[3]。肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，孔教授臨證中常用柴胡、香附、佛手、青皮以疏肝行氣；若氣郁化火，則用郁金。肝為肝臟，體陰而用陽，孔教授認為疏肝藥多辛散偏燥，有耗陰之弊，多配伍炒白芍以斂陰柔肝，剛柔并濟，共奏良效。

2.4 清熱化痰活血以除邪

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化，具有輸布全身水液的功能；若脾失運化，則三焦水液代謝失司，聚濕生痰，日久郁而發(fā)熱，土雍木郁，郁而作酸。且RGERD病情纏綿，久病入絡，多兼見瘀血之變?？捉淌谡J為RGERD后期，多虛實夾雜，痰濁、濕熱、瘀血兼雜，要注重標本兼治。臨證多加用延胡索、丹參、莪術以活血化瘀，蒼術、藿香、佩蘭以清熱化濕，萊菔子、陳皮、瓜蔞皮以化痰。處方用藥靈活變通，標本兼顧而頑疾亦可減輕。

3 預防調攝

RGERD患者多合并焦慮、抑郁等精神心理癥狀，在用藥的同時，要善于引導患者，囑其保持心情舒暢，樹立積極樂觀的心態(tài)。同時均衡飲食，忌煙酒，忌辛辣冰冷刺激之品，少食或不食稀飯，睡前避免進食，睡眠時應抬高床頭(約15～20 cm)。

4 驗案舉隅

龔某，男，31歲，初診時間：2019年6月4日。主訴：反酸、燒心半年?，F(xiàn)病史：患者于半年前生氣后出現(xiàn)反酸、燒心，伴胃脘不舒，在當?shù)卦\所予以藥物口服治療(具體用藥不詳)后反酸、燒心癥狀減輕，但病情易反復，時好時壞。于2019年3月16日前往我院行電子無痛胃鏡示：反流性食管炎(LA-A級)，胃竇炎，賁門松弛。碳13尿素呼氣試驗示：Hp(-)。服用“艾司奧美拉唑、鋁碳酸鎂”治療2月，效果欠佳，欲中藥調理，故來孔教授門診就診?？滔拢悍此?、燒心明顯，晨起口干口苦，自覺胃中灼熱，無呃逆、胸骨后疼痛等不適，納不香，夜寐可，大便稍干，1次/天，小便正常，舌質稍紫暗，苔薄白，脈弦、澀。西醫(yī)診斷：反流性食管炎(LA-A級)，胃竇炎，賁門松弛；中醫(yī)診斷：吐酸——肝郁脾虛，瘀熱互結證。治則：疏肝健脾、制酸和胃。

處方：柴胡6 g、赤芍25 g、枳殼15 g、甘草6 g、建曲20 g、黃芩18 g、半枝蓮20 g、生姜10 g、萊菔子25 g、海螵蛸15 g、白及5 g、炒白術15 g、茯苓15 g、黃芪20 g。2劑，水煎服，3日2劑，150 mL tid，飯后半小時服藥。

二診：2019年6月7日，患者訴反酸、燒心減輕，胃脘脹痛明顯，舌質稍紫暗，苔薄白，脈弦。藥已取效，原方加減繼服：上方加延胡索15g、薤白20 g、瓜蔞皮15 g、瓦楞子25 g，赤芍減量為15 g，萊菔子減量為15 g。續(xù)4劑，煎服，3日2劑，150 mL tid，飯后半小時服藥。

三診：2019年6月14日，患者反酸、燒心消失，偶有胃脘脹痛，口干明顯，喜飲溫水，納眠可，大小便基本正常，舌淡紫，苔薄黃，脈滑。效不更方，因患者反酸、燒心消失，口干明顯。瓦楞子減量為20 g，白及減量為3 g，加石斛15 g，繼服6劑以善其后。

按：患者因“反酸、燒心半年”就診，既往服用“艾司奧美拉唑、鋁碳酸鎂”2個月，治療后效果欠佳，故診斷為“難治性胃食管反流病”。患者反酸、燒心明顯，晨起口干口苦，胃中灼熱，大便稍干，1次/天，小便正常，結合舌脈，辨證為肝郁脾虛、瘀熱互結證，治以疏肝健脾、制酸和胃，方用四逆散合四君子湯加減，方中柴胡、赤芍、枳殼、甘草取四逆散調和肝脾之義，因患者兼有血瘀表現(xiàn)，故易炒白芍為赤芍以活血行氣化瘀；炒白術、茯苓、黃芪以益氣健脾和胃；黃芩、半枝蓮清熱燥濕，與生姜相伍，寒溫并用以和其陰陽，辛開苦降以調理脾胃運勢；海螵蛸為貝類，富含碳酸鈣，具有中和胃酸之效；白及可保護胃黏膜；萊菔子可行氣消脹，建曲以消食和胃。復診時孔教授根據(jù)患者的病情變化靈活加減，從而收獲良效。

5 結語

難治性胃食管反流病的“本”在于脾胃虛弱、胃失和降，“標”離不開氣滯、痰凝、血瘀、郁火等，針對其治療，要注重標本兼顧、氣血同治。在用藥的同時，強調生活調攝的重要性，對患者的膳食、心理進行必要的指導。