韋 維，葛惠男

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

葛惠男教授是吳門醫(yī)派名醫(yī)黃一峰的關(guān)門弟子，從事脾胃病的治療與研究已有40余年，有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。葛惠男教授臨證中運(yùn)用“塞因塞用”法治療胃痞頗有療效，體現(xiàn)了吳門醫(yī)派既用藥精當(dāng)，又?jǐn)M方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，將其運(yùn)用“塞因塞用”法治療胃痞的經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)如下。

1 祖國醫(yī)學(xué)對胃痞的認(rèn)識

《素問·五常政大論》曰：“備化之紀(jì)……其病否”，第一次提及“痞”的概念。張仲景在《傷寒論》中也明確提出了“滿”與“結(jié)”的不同，心下滿悶不適，兼有疼痛，按之較硬的屬于結(jié)胸；不兼疼痛者，則屬痞證。周仲瑛[1]云：“胃痞又稱心下痞，以心下痞塞、滿悶不舒，視之無脹大之形，壓之不痛，按之柔軟，為主要臨床特征的脾胃病癥?！北静≡谂R床中相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂等消化系統(tǒng)疾病。

《諸病源候論》中云：“外寒乘襲，臟腑之氣無法宣發(fā)，停留郁閉于內(nèi)，故令心腹痞滿也”，表明外寒等五淫的侵襲可致痞滿。《景岳全書》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，此言情志失調(diào)可致痞病?！端貑枴吩疲骸瓣帤馐⒂谏?，則下虛，即清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)升降失常，則腹脹滿”，《素問》又云：“太陰不足，病脾痹”，此言脾弱而致腹?jié)M悶。

由此可見，外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等均可導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失職，中焦氣機(jī)升降失司，陰陽失調(diào)而出現(xiàn)痞滿。正邪相爭日久，耗氣傷陰，則可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。黃紀(jì)威[2]認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)對胃病總的病機(jī)認(rèn)識是脾胃虛弱、中氣不足為發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪、情志、飲食是發(fā)病的外在條件，如果沒有脾胃虛弱本源，縱使有外邪的侵襲，也不一定發(fā)病，可見脾胃虛弱是胃痞病機(jī)中的基礎(chǔ)。正如《蘭室秘藏》中云：“過食寒涼之物、脾胃久虛之人，則臟寒生滿病?！?《證治匯補(bǔ)》云：“大多心下痞悶不適，必是脾胃虧虛，濁氣夾痰，不能運(yùn)化所致?！薄墩{(diào)經(jīng)篇》中云：“因飲食勞倦，損傷脾胃……都是因?yàn)槠⑽钢畾獾奶撊酰荒苓\(yùn)化水谷精微，聚而不散，則生脹滿。臨床上有實(shí)痞和虛痞之分?！备鹄蠋熣J(rèn)為初病多實(shí)，久病多虛，痞滿之根當(dāng)歸于脾胃虛弱，正如《張氏醫(yī)通》中所論述的“脾胃虛弱，轉(zhuǎn)運(yùn)不及”，所以臨床上善用“塞因塞用”之法治療胃痞。

2 “塞因塞用”理論

《至真要大論》中明確提到：“逆者正治，從者反治；從多從少，觀其事也?！薄叭蛉谩狈ㄖ傅氖沁\(yùn)用補(bǔ)益的藥物來治療虛性閉塞不通之癥，如因脾氣虛弱，而出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿時(shí)，當(dāng)“以補(bǔ)開塞”，針對病癥虛損不足的根本而治，是中醫(yī)中典型的反治法?？梢姟叭蛉谩狈?，強(qiáng)調(diào)的是要辨別病證的本質(zhì)，正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》中所言：“要分虛寒實(shí)熱……其氣本不足，因邪所壅者為虛；實(shí)者祛之，虛者補(bǔ)之?！逼ψC雖然表現(xiàn)的是以閉塞不通為主，但糾其本質(zhì)，有實(shí)痞和虛痞之分，切不可概以破氣消積，以傷脾胃之氣。虛痞，當(dāng)以補(bǔ)脾固中氣為主。

3 基本方及其方解

葛老師自擬健脾助運(yùn)方為基礎(chǔ)方，是由健脾丸化裁而來，組成為砂仁5 g、炙黃芪20 g、炒白術(shù)20 g、六神曲10 g、茯苓20 g、炙甘草6 g、炒山藥30 g、太子參10 g、黃連3 g、炒白扁豆10 g、炙雞內(nèi)金10 g、炒麥芽30 g、煨木香10 g、鹽補(bǔ)骨脂10 g，每日1劑，水煎服，早晚分服。

此健脾丸方是出自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·類方》，其主治脾胃不和，飲食勞倦。原方是由白術(shù)、茯苓、人參、黃連、木香、山藥、甘草、砂仁、白神曲、陳皮、麥芽、山楂、肉豆蔻所組成，主要治療脾虛食積的重證。因?yàn)槠⑽柑撊?，所以?huì)出現(xiàn)食少難消；脾胃的納運(yùn)失司，導(dǎo)致濕邪下注于腸道，小腸清濁不分，則致大便溏薄不調(diào)；飲食積聚、停滯，阻礙了氣機(jī)的升降，氣機(jī)不暢，則脘腹痞悶不適；食積內(nèi)停，生濕蘊(yùn)熱，則苔膩、微黃；氣血無源生化，則可見倦怠乏力、脈象虛弱。

葛老師自擬健脾助運(yùn)方，是在原方的基礎(chǔ)上稍作加減而來。方中重用炙黃芪、太子參以益氣補(bǔ)中，是君藥。茯苓、白術(shù)、山藥聯(lián)合白扁豆健脾滲濕以止瀉；炙雞金、炒麥芽、六神曲消食和胃；陳皮、砂仁、木香理氣和胃，醒脾化濕，同為臣藥。補(bǔ)骨脂暖脾止瀉；加用少量黃連，清熱燥濕，共為佐藥。甘草是佐使藥，消補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主。諸藥合用，諸癥皆除。

臨床處方加減：脹悶較重，加用厚樸，或易煨木香為生木香，以助理氣運(yùn)脾；四肢欠溫、形寒肢冷，陽虛明顯者，加用黑順片、干姜以溫胃助陽；若兼見心煩、急躁易怒，善太息，可加用春柴胡以疏肝解郁；伴見嘔惡，加用姜半夏、紫蘇、生姜以和胃止嘔；兼見噯氣者，可加用沉香、旋覆花以和胃降氣。

4 典型病案

龍某，男，39歲，蘇州人，2018-07-19日初次來我院就診。主訴：上腹部滿悶不適3年余。患者3年前，因參加聚餐，過食生冷海鮮，出現(xiàn)中上腹脹滿不適，噯腐吞酸，未予重視。3年來癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，未予重視，近日胃脘部脹滿不適加重，食少納呆，喜溫喜按，少氣懶言，口淡不渴，小便不利，大便溏薄，夜寐尚安。舌淡，舌邊有齒痕，苔薄白，微膩，舌下脈絡(luò)不充，脈弱。既往體健，否認(rèn)藥、食物過敏史；有飲酒史十余年，每日飲葡萄酒4兩，否認(rèn)吸煙史。查體：腹部平軟，壓痛及反跳痛未及。于我院行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃虛弱、 濕遏中焦)，當(dāng)補(bǔ)氣化濕醒脾，予以自擬健脾助運(yùn)方加減。處方：黃連3 g、炙黃芪20 g、炒白術(shù)20 g、陳皮10 g、茯苓20 g、炙甘草6 g、太子參10 g、炒山藥30 g、炒白扁豆10 g、砂仁5 g、炙雞內(nèi)金10 g、六神曲10 g、炒麥芽30 g、煨木香10 g、鹽補(bǔ)骨脂10 g、佩蘭10 g、炒白芍10 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑其飲食清淡，戒酒食，保持樂觀，加強(qiáng)鍛煉。

二診：2018-07-26日復(fù)診，患者訴胃脘部滿悶已經(jīng)好轉(zhuǎn)，身重感減輕，納谷仍欠香，大便基本成形，色黃、質(zhì)黏，舌淡，苔薄白，脈濡滑?；颊咴V苦于應(yīng)酬，飲酒無可避免，原方加煨葛根10 g，繼續(xù)服用14劑。

三診：2018-08-09日復(fù)診，患者訴胃脘部已無明顯飽脹感，納谷漸香，氣力漸復(fù)，無明顯困重感，偶有口干口渴，小便正常，大便日行一次，色黃質(zhì)軟成形，舌淡，苔薄微黃膩，脈細(xì)。予上方去除佩蘭，加用麥冬10 g，繼續(xù)服用14劑。

四診：2018-08-23日復(fù)診，患者諸癥平，隨診半年后，未見其復(fù)發(fā)。

按：吾師認(rèn)為該患者初期有過食生冷、暴飲暴食損傷脾胃的病史，癥狀反復(fù)發(fā)作，病程日久，脾胃之氣必傷；患者胃脘部喜溫喜按，兼見少氣懶言、脈弱均是氣虛征象；患者處蘇州地區(qū)，喜食甜食，易滋膩礙胃，又正值梅雨季節(jié)，濕邪為患，所以會(huì)出現(xiàn)口淡不渴，舌邊兼見齒痕，苔薄白微膩，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)以補(bǔ)氣健脾為主，化濕醒脾為輔。選方在自擬健脾助運(yùn)方上加用佩蘭、陳皮和炒白芍，佩蘭芳香化濕，又醒脾開胃；陳皮聯(lián)合白術(shù)，調(diào)護(hù)胃氣。正如《脾胃論·橘皮枳術(shù)丸》云：“治療老人小孩的元?dú)馓撊?，飲食不消化，臟腑失調(diào)，心下的痞悶，可予枳實(shí)、陳皮各一兩，白術(shù)二兩……因此藥配伍，可久久益胃氣，而不復(fù)致傷。 方中加用炒白芍，正如東垣云：腹中夯悶，不同于腹脹滿，是氣散而不收之象，可加用芍藥收之?！备鹄蠋煆?qiáng)調(diào)，雖然該患者是以脾胃虛弱為主，但是臨床上要注意，痞證日久，易致虛中夾實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證。患者嗜飲酒食，二診加用煨葛根10 g，既能解酒食，又可升陽止瀉。三診，患者有口干，苔黃微膩，有化熱傷陰之征兆，予麥冬顧護(hù)胃陰。

5 結(jié)語

脾胃虛弱型胃痞久病不愈，非加大溫補(bǔ)不可，疾病發(fā)展的過程中，又可生濕化熱，熱邪又灼傷津液，宜溫清并用，同時(shí)顧護(hù)胃陰。若痞滿日久，兼見胃脘部疼痛不適者，多因久病入絡(luò)，而致氣血瘀滯。正如葛老師在《葉天士絡(luò)病學(xué)說及其在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用》[3]中提到：“久病、痛者，病變部位已達(dá)臟腑更深入、細(xì)微的‘絡(luò)脈’系統(tǒng)；血液瘀滯，最易壅塞絡(luò)脈；絡(luò)脈受損，不能正常運(yùn)行氣血，也容易產(chǎn)生瘀血，兩者可以互為因果?？勺们榧佑贸刺胰?、當(dāng)歸、延胡索等，以活血化瘀、通絡(luò)止痛。”葛老師強(qiáng)調(diào)胃痞的治療，除藥物外，還應(yīng)注意防寒保暖，規(guī)避外邪；節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，忌肥甘厚味、辛辣酒食等；暢調(diào)情志，保持心情舒暢；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。