陳麗萍，阮詩(shī)瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 腎病科，福建 福州 350122)

阮詩(shī)瑋教授現(xiàn)為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，福建省名中醫(yī)，行醫(yī)30余載，不悔初心，衷于醫(yī)心，積淀出多年治療慢性腎臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)，解救病人疾患。阮詩(shī)瑋教授尤其注重“六看”理論：一看天(天氣情況、五運(yùn)六氣)，二看地(地理環(huán)境、水土方宜)，三看時(shí)(時(shí)令季節(jié))，四看人(體質(zhì)稟賦、心理狀況)，五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)，六看證(四診證候)，進(jìn)而綜合分析。[1]秉持著“六看”的精神，阮教授結(jié)合福建乃濕熱之地與夏日為暑濕之邪當(dāng)?shù)?，而慢性腎臟病患者多體虛為本等綜合因素，擅長(zhǎng)辨證選用王氏及李氏清暑益氣湯，具有自身獨(dú)到見解與選用王氏及李氏清暑益氣湯的不同辨證思維。現(xiàn)將導(dǎo)師阮詩(shī)瑋教授臨證中如何辨證選用王氏及李氏清暑益氣湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 王氏與李氏清暑益氣湯出處及理法方藥比較

王氏清暑益氣湯出自清代著名溫病學(xué)家王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》[2]，堪稱“溫病四大家”之一的王孟英，其認(rèn)為暑邪純陽(yáng)而無(wú)陰，夏暑季節(jié)，暑邪當(dāng)?shù)?，火熱之氣所化，人感之，則發(fā)一派陽(yáng)熱癥狀，乃見大汗、大渴、脈洪大之象，繼而耗氣傷津出現(xiàn)身熱氣高、心煩溺赤、脈大而虛之癥。故王孟英獨(dú)創(chuàng)“清暑益氣湯”，被后世醫(yī)家稱為“王氏清暑益氣湯”，方中以西洋參、西瓜翠衣為君，共奏益氣生津、養(yǎng)陰清熱之功效。臣以荷梗助西瓜翠衣清熱解暑，石斛、麥冬助西洋參養(yǎng)陰生津。黃連苦寒清熱瀉火，乃增祛暑之功；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，具瀉火滋陰之妙；竹葉則清熱除煩，均為佐藥。甘草、粳米共奏佐使之用。諸藥合用，具有清暑益氣、養(yǎng)陰生津之功，主治暑熱氣津兩傷之證。王士雄認(rèn)為暑為陽(yáng)邪，故易耗氣傷陰，暑熱氣陰兩傷為夏暑之季最多，故當(dāng)以清熱解暑與養(yǎng)陰生津并舉，使暑熱得以清之，氣陰得以復(fù)生。正如其所言：“暑傷氣陰，以清暑熱而益元?dú)?，無(wú)不應(yīng)手取效?！盵3]

然譽(yù)為金元四大家之一的李東垣，乃補(bǔ)土派之代表，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為“長(zhǎng)夏濕熱多困脾胃”，故其《內(nèi)外傷辨惑論中·暑傷胃氣論》[4]曰：“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，胸滿氣促，肢節(jié)沉痛；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少……其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之”，由此創(chuàng)制李氏清暑益氣湯。其方乃以黃芪之甘溫為君，補(bǔ)益陽(yáng)氣；以甘草、當(dāng)歸、陳皮、人參為臣，補(bǔ)益中氣；佐以蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉健脾燥濕，淡滲利濕；升麻、葛根解肌透熱、祛風(fēng)勝濕；以神曲、青皮消食以除痞滿；以黃柏瀉熱除水；加以人參、麥冬、五味子滋生其源。諸藥共用，共奏清暑益氣、養(yǎng)陰生津、祛濕健脾之功，主治脾胃虛弱，感暑濕之證。

究其二者之出處、理法方藥，乃可察其異同。首先，二者方名之同，王孟英與李東垣均認(rèn)為夏月乃易感暑邪之時(shí)，遂同有清暑益氣之念，二者均為夏月之常用方。然則迥異在于王士雄認(rèn)為暑為陽(yáng)邪，易耗氣傷陰，乃因?qū)嵵绿撝^為主，故方中以西洋參、西瓜翠衣為君，清暑益氣，養(yǎng)陰生津，適用于暑熱氣陰兩傷之證。而李杲思其暑多夾濕，濕熱為患，加之其人脾胃本虛，更易受濕熱之邪所困，乃本虛標(biāo)實(shí)之觀，中焦脾胃虛弱感濕邪所困，故君以黃芪之甘溫，補(bǔ)益陽(yáng)氣，以補(bǔ)脾胃之氣，復(fù)其運(yùn)化之功，適用于素體脾胃虛弱，外感暑邪濕熱之證。故東垣之清暑益氣湯以“長(zhǎng)夏濕勝”為病因，清暑生津力度稍遜，而重在燥濕健脾，用于脾胃素虛，又感暑濕之證；孟英以“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”，“暑濕初起在手太陰”立論，創(chuàng)制的清暑益氣湯除能清暑益氣外，更重在養(yǎng)陰生津，宜于暑熱耗氣傷陰之證[5]。可見二者雖名同，但其適用之證尤為不同，需詳辨虛實(shí)，辨證選用兩方。

2 臨證辨證選用兩方之思維方向與異同

阮詩(shī)瑋教授于臨證中尤其注重五運(yùn)六氣、四時(shí)之變化對(duì)于慢性腎臟病患者的影響。其常言臨證時(shí)大多數(shù)慢性腎臟病患者出生及生長(zhǎng)于閩地，然閩地屬江南之所，氣候?yàn)閬啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，夏月暑邪淫盛。況江南又多濕地，雨水豐富，故每于夏日之際，常暑濕邪氣并行。阮師慮及慢性腎臟病患者病程久，病情復(fù)雜，多以本虛為主，正氣之不足，易存有痼邪內(nèi)郁。故值此暑月之際，暑邪盛行，阮師通過(guò)“六看”理論，擅長(zhǎng)運(yùn)用王氏及李氏清暑益氣，取其清暑益氣之同功，但選方之際常詳參不同病因病機(jī)，全面辨證。

當(dāng)遇及暑月暑邪淫威盛行，慢性腎臟病患者受邪而耗傷氣陰甚，但濕困不顯者，多表現(xiàn)為身熱汗多、乏力、心煩、口渴喜飲、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔薄黃等者，阮師常選用王氏清暑益氣湯加減運(yùn)用，重在養(yǎng)其耗傷之氣陰；此時(shí)若誤用李氏清暑益氣湯，則方中祛濕之品，更耗其氣陰，背道而馳之弊。然則阮師于臨證亦根據(jù)不同兼夾癥加減運(yùn)用本方，倘伴有血肌酐升高者，多加用大黃、六月雪清熱解毒、通腑泄?jié)?；若暑邪化火化熱壅滯咽喉而出現(xiàn)咽痛難忍者，多合用翹荷湯清利咽喉；如暑邪傷及腎絡(luò)，出現(xiàn)尿血甚者，多加用茜草炭、藕炭等以涼血止血。

另者，阮師常顧及慢性腎臟病患者多以脾腎本虛為主，加之常細(xì)觀五運(yùn)六氣之變化，倘若遇及太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉，中運(yùn)金運(yùn)不及之際，考慮太陰濕土司天，濕邪淫其所勝之氣，濕土易于致腎為病，而出現(xiàn)頭昏、胸悶、四肢困倦，大便黏膩便溏，苔黃膩等者，著重于健脾祛濕、清暑益氣，濕困明顯，方不再選用王氏清暑益氣湯而為李氏清暑益氣湯。如若不慎選用王氏清暑益氣湯，則養(yǎng)陰生津之效力大，唯恐助濕長(zhǎng)也，使?jié)駸嶂案y祛之。阮師亦有根據(jù)兼夾之癥隨證加減化裁。阮師考慮本類患者多為暑濕之邪困阻，故常以原方中澤瀉代以車前草或車前子，蓋后者既能利水滲濕、利尿通淋，引暑濕之邪從小便而走，又可清熱涼血解毒；臨證中，若暑濕內(nèi)困，水濕無(wú)法正常輸布而出現(xiàn)浮腫甚，尤以下肢為主者，多加用木瓜祛濕活絡(luò)舒筋；如膚癢屬濕熱者，則酌加地膚子、白鮮皮等；倘暑濕困阻中焦甚，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便黏膩溏瀉者，多合用五加減正氣散健脾化濕止瀉。

由此可見，阮詩(shī)瑋教授在臨證中選用王氏或李氏清暑益氣湯，均基于兩方理法方藥之異同及五運(yùn)六氣、時(shí)運(yùn)質(zhì)變化，更慮及慢性腎臟病虛實(shí)夾雜、病癥復(fù)雜之特點(diǎn)，于臨證中靈活運(yùn)用，加減化裁兩方。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

陳某，女，34歲，腎病綜合征患者，素體陰虛，2017年7月22日初診，患者訴1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示尿蛋白3+，后轉(zhuǎn)診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查抗磷脂酶A2受體抗體示：滴度1∶10，陽(yáng)性；滴度1∶32，陽(yáng)性，診斷為腎病綜合征、膜性腎病，予以免疫抑制、補(bǔ)鈣等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，此后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)癥見：泡沫尿，伴雙下肢輕度凹陷性浮腫，勞累后前臂酸軟無(wú)力，偶有發(fā)抖，大便便質(zhì)偏干，難排，納可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖紅苔薄黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查(2017-07-22)尿常規(guī)：隱血：2+，尿蛋白：陰性。西醫(yī)診斷：腎病綜合征、膜性腎病，中醫(yī)診斷：尿濁病(暑熱氣陰兩傷證)，治以清暑益氣、養(yǎng)陰生津，予以王氏清暑益氣湯加減，擬方如下：太子參15 g，黃連6 g，淡竹葉6 g，麥冬15 g，知母6 g，甘草3 g，荷葉6 g，石斛15 g，淮山15 g，西瓜翠衣60 g，石蓮子15 g(杵碎)，大黃5 g(后入)。水煎服，共14劑。2017年8月22日復(fù)診，諸癥較前改善，舌紅苔微黃，脈弦偏數(shù)，效不更方，予前方再進(jìn)14劑。

按：患者素體陰虛，乃逢暑月之際發(fā)病，易為暑邪所侵，暑熱之邪傷津耗氣，氣不足則膀胱失于固攝，故見泡沫尿；氣之不足，無(wú)以推動(dòng)水液之輸布，泛溢肌膚故見雙下肢浮腫；勞累后更傷之于氣，氣不足，津不生，肢體失于濡養(yǎng)，故見肢體酸軟無(wú)力，偶有發(fā)抖。大便便質(zhì)偏干，難排，納可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖紅苔薄黃，脈弦細(xì)，均為暑熱氣陰兩傷之癥，阮師選用王氏清暑益氣湯清暑益氣、養(yǎng)陰生津，取得良效。然此案不選用李氏清暑益氣湯之緣由在于氣陰之傷明顯，倘若多加祛濕之品，恐更耗其氣陰，雖有補(bǔ)中益氣之品所在，更傷，仍無(wú)以救其源。

3.2 驗(yàn)案二

張某，男，82歲，慢性腎臟病患者，2018年7月28日初診，患者訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，伴顏面部浮腫，多次就診我院腎病科門診，予以氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯、腎炎康復(fù)片治療，癥狀改善。今上述癥狀再次復(fù)發(fā)，現(xiàn)癥見：雙下肢中度凹陷性浮腫，伴顏面浮腫，尿量減少，小便色深黃，大便偶見黏膩不爽，偶有口苦、口干，咽痛，納寐尚可，舌暗紅邊有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查(2018-06-30)尿常規(guī)：隱血：2+，紅細(xì)胞：11.2個(gè)/μL；2個(gè)/HP；生化全套：Cr：92.37 μmol/L， gFR：66.6 mL/min，UA：494.9 μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎虧虛、濕熱夾瘀)，治以健脾益腎、清熱祛濕、利水化瘀，投以李氏清暑益氣湯加減，擬方如下：明黨參15 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸6 g，麥冬15 g，青皮6 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，赤白芍15 g，澤瀉12 g，車前草15 g，木瓜15 g，茯苓15 g，赤小豆15 g，滑石12 g，甘草3 g，薄荷6 g。水煎服，連服7劑。2018年8月4日復(fù)診，患者訴雙下肢浮腫改善，尿量較前增加，舌暗紅苔微黃膩，脈弦滑?；颊咚幒蟀Y狀改善，考慮效不更方，于前方中加杏仁6 g，降肺氣以利大腸，兼通調(diào)水道，再進(jìn)7劑。

按：患者年老體衰，臟腑日漸衰弱，脾腎虧虛，正值暑熱之邪當(dāng)?shù)?，暑熱夾濕，脾腎易為所困，脾虛無(wú)以運(yùn)化水濕，腎虛蒸騰氣化失司，水液輸布失常，泛溢肌膚而發(fā)為雙下肢及顏面浮腫、尿量減少，濕熱客于咽喉，故見咽痛；濕熱日久阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，故瘀血內(nèi)生，見舌暗紅邊有瘀斑；大便偶見黏膩不爽，偶有口苦、口干，納寐尚可，舌暗紅邊有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑均為濕熱夾瘀之征象。故阮師選用李氏清暑益氣湯為主方，清暑益氣，健脾祛濕，加以六一散加強(qiáng)清暑利濕之功，配以車前草、茯苓、赤小豆淡滲利濕，木瓜祛濕通絡(luò)，薄荷清利咽喉，諸藥相合，共奏健脾益腎、清熱祛濕、利水化瘀，收獲良效；阮師于此案中獨(dú)取李氏清暑益氣湯乃因其本虛標(biāo)實(shí)，濕熱之邪為患，當(dāng)補(bǔ)其中氣，祛其實(shí)邪。倘若失于辨證，以王氏清暑益氣湯治之，養(yǎng)陰生津力大，恐助濕長(zhǎng)也，使?jié)駸嶂案y祛之。

4 結(jié)語(yǔ)

王氏及李氏清暑益氣湯乃阮詩(shī)瑋教授夏月治療慢性腎臟病患者之常用方，二者雖同名，然存在異同之處，究其異同，明其理法方藥，乃暑熱氣陰兩傷者，施以王氏清暑益氣湯清暑益氣，養(yǎng)陰生津；而脾胃虛弱，濕熱所困者，投以李氏清暑益氣湯，清暑益氣，健脾燥濕；臨證中當(dāng)詳辨其主次虛實(shí)，審其病因病機(jī)，辨證論治，方能正確選用兩方，取得良效，病人獲益。