袁瑞麗，樊新榮

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎研究所，北京 100700)

失眠是一種入睡和睡眠維持發(fā)生障礙，導致睡眠質(zhì)量差，不能滿足個體生理需要，從而對患者白天日?；顒佑忻黠@影響的睡眠障礙綜合征[1]。有研究顯示，我國失眠的患病率為10%～48%[2]，且其發(fā)病率呈日益升高趨勢[3]。對于失眠的治療，中醫(yī)積累了豐富的經(jīng)驗。不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”。《素問·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安”。我國關于失眠文獻的記載最早出現(xiàn)在殷墟甲骨文中，甲骨文有寐、寢和夢的記載。而對于失眠病因病機和治療原則的闡述最早是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，這不僅意味著失眠理論體系的基本形成，為之后失眠的治療打下基礎，還豐富了中醫(yī)治療失眠的經(jīng)驗[4-5]。后世醫(yī)家將該理論理解為：肺氣失于肅降而上逆，致胃氣不得下行，導致臥不安；脾胃不和致氣機阻滯，脾胃失健，以脘腹痞脹，或胃脘嘈雜，食少納呆，或食后腹脹，導致臥不安[6-7]?，F(xiàn)從“胃不和則臥不安”理論探討失眠的辨證論治。

1 “胃不和”的病因和病機

1.1病因 脾胃居中州，為人體氣機升降出入中樞，胃主納化，脾主運化，脾升、胃降，脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥。正是脾胃間納運相得，升降相因，燥濕相濟，才保證了氣機升降與臟腑功能的協(xié)調(diào)以及氣血運行的暢通。影響脾胃升降、納運，是胃不和的病因，可致臥不安?！拔覆缓汀背Ｒ姴∫蛉缦耓8]：痰火宿滯，肝氣犯胃，飲食停積，脾胃虛弱，燥屎內(nèi)結，胃陰不足。

1.2病機 《素問·逆調(diào)論》中有記載：“人有逆氣不得臥……。胃者……其氣下行。陽明逆……故不得臥?！薄夺t(yī)宗必讀》中記載：“不寐之故……一曰胃不和。”可見，中醫(yī)重視“胃不和”與“不寐”之間的關系，從“胃不和”入手治療“不寐”是傳統(tǒng)中醫(yī)治療失眠的重要思路之一。因此，了解“胃不和”病機，對制訂“不寐”治療方案具有重要的臨床意義。

1.2.1陰陽失調(diào) 《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽?！薄毒霸廊珪ぱC》曰：“人有陰陽，即為血氣?！睔庋墙M成人體的重要物質(zhì)基礎，亦是人體進行正常生理功能的物質(zhì)基礎[9]?！鹅`樞·天年》云：“血氣已和，營氣已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄必具，乃成為人?！比梭w五臟六腑、四肢百骸只有得到氣血的濡養(yǎng)、溫煦才能發(fā)揮正常的生理功能。陰陽失調(diào)，氣血失和影響人體生理功能，引發(fā)病變。中醫(yī)治病養(yǎng)生歷來強調(diào)調(diào)和氣血。睡眠的發(fā)生亦與氣血相關[10]?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，陽氣盛，則寤矣。”人體氣血隨自然界陰陽變化發(fā)生生理性盛衰變化，這是與晝夜相關的寤寐生命規(guī)律，亦是中醫(yī)天人相應思想的體現(xiàn)之一。

中醫(yī)認為，足陽明胃經(jīng)之脈從頭走足自上而下，故經(jīng)氣上行為逆。脾胃居于中焦，脾主升而胃主降，為全身氣機升降之樞紐。若外感六淫，內(nèi)傷七情，致使脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆，氣逆迫肺，肺失肅降，故見喘息不能平臥[11]。脾主升清，胃主通降，脾健胃和，陰陽升降通常，兩者得以交會?！拔覆缓汀?，胃失和降，陰陽升降出入手足，兩者不能交會，則導致“臥不安”。在臨床實踐上，“胃不和”可致“臥不安”，而“臥不安”也可加重“胃不和”，尤其是長期睡眠質(zhì)量下降的患者，可出現(xiàn)胃腸功能紊亂。

1.2.2心神失養(yǎng) 中醫(yī)認為，失眠是神不安的具體表現(xiàn)之一，即《景岳全書·不寐》中載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！毖巧竦奈镔|(zhì)基礎，只有血充盈，才能使神志清楚，精力充沛，即“血脈和利，精神乃治?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗芬嘤性疲骸把獨庹撸酥??！笨梢?，調(diào)和血脈是安神的重要方式之一[12]?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸靶挠惺乱嗖幻抡?，以心氣之被伐也。蓋心藏神，為陽氣之宅也……心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也”。心安則能入眠，心神不安則不能入眠。在中醫(yī)臨床治療失眠時，寧心安神或安神定志為常見治則。同時，失眠亦與心之陽氣相關。“心陽虛，則善恐不樂，自汗、心悸，惕惕然而動，少寐?！薄拔覆缓汀闭咂⑽高\化功能異常，水谷精微不能轉(zhuǎn)化為氣血、津液，濡養(yǎng)心腦，致神失所居，夜不能寐。飲食不接，胃氣不和，生痰釀熱，邪擾心腎，心肝火旺，致夜不能寐。

1.2.3營衛(wèi)失常 人之寤寐賴于“氣主煦之，血主濡之”的正常運行，亦與營衛(wèi)密切相關，且營衛(wèi)即氣血[13]?！峨y經(jīng)·三十二難》曰：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)”，《醫(yī)宗金鑒》將此關系解釋為“以其定位之體而言，則曰氣血；以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”。營衛(wèi)的正常運行，保證了睡眠的正常進行。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，晝不精，夜不寐?！薄峨y經(jīng)·四十六難》亦曰：“血氣衰，肌肉不滑。榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！?《靈樞·五味》中記載：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別處兩行，營衛(wèi)之道?！拔覆缓汀敝缕⑽甘芗{運化食物、水谷精微化生功能下降，水谷精氣難以濡養(yǎng)元氣，不能化生營衛(wèi)之氣以生成血液，導致營衛(wèi)失常，營衛(wèi)化生不足，致血虛，影響心神，心失所養(yǎng)，心神不安，導致夜不能寐[14]。

1.2.4氣血不和 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”。因此，可通過調(diào)和氣血達到治療失眠的目的。人體有多種氣，陽氣是其中最重要的氣之一。所謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆埦霸涝唬骸疤熘髮殻淮艘煌杓t日，人之大寶，只此一息真陽?！标枤鈱C體具有溫煦、推動等作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸胺碴庩栔?，陽密乃固。陽強不能密，陰氣乃絕”。胃為后天之本，為“太倉”“水谷氣血之?！保瑲庋础Ｎ竿ń嫡{(diào)和，才能受納水谷，化之為精微，化生血氣津液，充盈氣血，助五臟六腑之精血，形神俱安，可靜而臥安。反之，通降適合，水谷不能受納，不能化為精微，導致氣血失和，臥而不寐[15]。

2 “胃不和則臥不安”的常見證型及其辨證論治

2.1中焦?jié)駸嶙C 脾胃濕熱，亦稱中焦?jié)駸?，是指濕熱蘊結脾胃，脾胃運化受阻，可見全身濕熱癥狀。可因外感濕熱之邪，或飲食不節(jié)，過食肥甘酒酪之品，釀成濕熱內(nèi)蘊脾胃[16]，亦可因感受濕熱交阻于中焦而致病。其以脾運失健和濕熱內(nèi)阻癥狀并見為辨證要點[17]。脾主運化，其氣主升，胃主受納，以和降為順[8]。濕熱蘊結中焦，納運失司，升降失常，故脘腹痞悶，納呆嘔惡；熱勢急迫，且濕又為陰邪，易阻氣機，故便溏而不爽。脾主肌肉四肢，濕性重著，脾為濕困，流注肢體，故肢體困重。濕遏熱伏，郁蒸于內(nèi)，故身熱不揚，汗出不解，口渴多飲，小便短黃。濕熱蘊結脾胃，熏蒸肝膽，疏泄失權，膽汁不循常道而外溢肌膚，則見身目鮮黃，皮膚發(fā)癢。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊之征。臨床可表現(xiàn)為脘腹脹滿，肢體困倦，尿少色黃，大便溏泄不爽，納少厭食，惡心嘔吐，或面目肌膚發(fā)黃，色澤鮮紅如橘子色，皮膚發(fā)癢；或身熱起伏，汗出不解；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)[18]。辨證論治以清熱利濕為主，可選用甘露消毒丹。甘露消毒丹方劑組成飛滑石、淡黃芩、綿茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干，具有利濕化濁、清熱解毒之功效，縱觀全方，利濕清熱，兩相兼顧，且以芳香行氣悅脾，寓氣行則濕化之義[19]。

2.2痰濁內(nèi)擾證 痰濁內(nèi)擾而“胃不和則臥不安”，中土失運，積食生痰，或情志郁結，氣郁生痰，痰濁擾胃[20]。多因大怒傷肝，肝氣橫逆，肝火上炎；肝橫乘脾，脾運失常，痰濁內(nèi)聚，上擾清空而致。痰濁內(nèi)擾證臨床多表現(xiàn)為夜寐驚醒不安，終日昏沉炫目，記憶力減退，胸中板悶，痰多而黏，不思食，食則索然無味，嘔惡噯氣，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。其證屬痰濁內(nèi)擾，胃失和降，治療以清熱祛痰、化濁和胃為主[21]。方劑可選用黃連溫膽湯治療。黃連溫膽湯是用川黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生姜及茯苓等中草藥煎熬而成的湯劑，出自《六因條辨》卷上，有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效[22]。陳雪梅[23]采用黃連溫膽湯加減治療失眠，其總有效率達95.0%(38/40)。朱青霞[24]采用黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠，總有效率達93.75%(30/32)，患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得到顯著改善。

2.3胸膈郁熱證 胸膈郁熱證指上焦熱盛，郁滯胸膈而出現(xiàn)的證候。其病因多為素體心胸熱邪蘊結，且過服辛熱之品，或汗、吐、下太過，傷津耗液[25]。胸膈郁熱證初起為上焦無形熱盛，郁滯胸膈，擾心犯胃，故見身熱，懊憹心煩，欲嘔不得嘔等。若胸膈郁熱不解，勢必化火，燔灼內(nèi)外，充斥上下，病情發(fā)展[26]。邪熱燔灼，熏蒸胸膈，則身熱不已，面紅目赤，胸膈灼熱如焚；膈熱擾心，則煩躁不安；膈熱化火上炎，灼傷津液，則唇焦、咽燥、口渴、口舌生瘡、齒齦腫痛；膈熱熾盛下及腸道，腑失通降，故大便秘結；其他癥狀還有舌紅、苔黃，脈滑數(shù)為里熱燔灼之象。辨證治療以清宣郁熱或清泄膈熱為主，可選梔子豉湯、涼膈散。其中，梔子豉湯具有清熱除煩、宣發(fā)郁熱之功效，寓宣散于清降之中，清輕宣泄，善解胸膈之郁熱[27-28]。翟金海等[29]認為，梔子豉湯能護胃氣。滕超等[30]采用梔子豉湯治療不寐，取得了較好的臨床效果。涼膈散來自宋《太平惠民和劑局方》，具有瀉火通便、清上泄下之功效。其主治上中二焦邪郁生熱證。劉智勇[31]認為，在涼膈散中重用連翹，清熱解毒、消腫散結、疏散風熱；薄荷疏散上焦之熱，清利頭目、利咽透疹、清解郁熱；竹葉清熱瀉火、除煩、生津、利尿；三藥質(zhì)輕升散，在清解的同時透邪(熱)于外，有“火郁發(fā)之”之義。

2.4食滯胃脘證 食滯胃脘證指飲食停積胃脘，氣失和降，阻滯不通，不能腐熟[32]。多與飲食不節(jié)，積食不化，停滯胃脘，氣機阻滯，胃氣上逆有關。胃氣以降為順，食物停積胃脘，氣機阻滯則胃脘脹痛；食積于內(nèi)，腐熟不及，則拒于受納，故厭惡食物；吐后宿食得以排出，胃氣通暢，故脹痛得減；食濁下行，積于腸道，阻塞氣機，可致腹脹腹痛，瀉下不爽，腸鳴，矢氣多而臭如敗卵；腐敗食物下注，則瀉下之物臭穢酸腐；胃中濁氣上騰，則舌苔厚膩；脈滑或沉實，為食積之象[33]。食滯胃脘證患者常有傷食病史，以胃脘痞脹疼痛、嘔瀉酸餿腐臭等為辨證的主要依據(jù)。辨證論治以消食導滯為主，可選用保和丸。保和丸具有消食、導滯、和胃之功效[34]。方中以山楂、神曲、萊菔子為主藥消食導滯、寬中除滿；佐以陳皮、半夏、茯苓和胃祛濕；連翹消食滯之郁熱。若食滯較重，胃脘脹滿，瀉下不爽者，可因勢利導，采用“通因通用”之法，加大黃、枳實、檳榔或用枳實導滯丸以消導積滯、清利濕熱。積滯化熱者加黃連，嘔吐甚者加法半夏、蔻仁和胃降逆止嘔。呂洋洋和馮斌[35]采用保和丸加味治療胃氣失和型不寐，取得了較好的臨床療效。

2.5腑實腸壅證 腑實腸壅證是指過食辛熱，胃熱與情志郁火相并，大腸液虧失調(diào)，傳導阻滯。邪熱入里，與腸中糟粕相搏，以腹?jié)M硬痛、便秘及里熱熾盛為主要表現(xiàn)[36]?；颊呖杀憩F(xiàn)為夜難入寐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，目光呆滯，少言寡語，大便不暢，腹脹，鼓之如鼓，按之無明顯塊，口氣熱穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。治療以開壅導滯、宣上蕩下為主，代表方為承氣湯。承氣湯出自《痘科類編釋意》卷三，具有攻下熱結之功效。其主治胃腑實熱，口噤胸滿，臥不著席等[37]。汪興生和解光艷[38]采用調(diào)胃承氣湯加減治療失眠癥，其有效率達96.0%(48/50)，且不良反應較少。

2.6中焦痞結證 脾胃居中焦，為水火相濟、氣機升降、飲食出入之樞紐，易虛易實，易痞塞不通。脾虛胃弱，寒熱留戀，或表證誤下傷中，陰陽、升降失調(diào)，寒熱互結，中氣虛弱，寒熱錯雜，故為痞證[39]。脾氣主升，肝氣主降，升降失常，故見嘔吐、腸鳴下利。中焦痞滿表現(xiàn)為痞塞壅滯，胸膈脹滿，觸之無形，按之脹滿，壓之無痛。脾胃為后天之本，如果飲食失節(jié)，寒溫不適，則容易出現(xiàn)脾胃受傷，脘腹痞悶脹滿，進食尤甚，噯腐吞酸，大便不調(diào)等[40]。臨床辨證治療應以辛開苦降為主，代表方為半夏瀉心湯和黃連湯。半夏瀉心湯出自《傷寒雜病論》，具有調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)、消痞散結之功效。方中半夏散結消痞、降逆止嘔，為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，邪熱消痞，為臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補脾氣，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥；諸藥合用，除脾胃痰熱之實證，使脾胃和合，氣血化生有緣，心神得養(yǎng)，神安而成眠[41]。王巧俐等[42]采用半夏瀉心湯加減治療功能性消化不良伴失眠，結果顯示總有效率達90.4%(47/52)，且消化道癥狀及睡眠質(zhì)量均得到顯著改善。

2.7中焦虛寒證 中焦虛寒證多因脾氣虛衰進一步發(fā)展而來，患者素體中陽不足，或過食生冷，寒涼植物戕傷中陽，陽虛陰盛，濁音擾胃[43]?；蛞蚝疀鏊幬锾^，損傷脾陽，命門火衰，火不生土而致。脾陽不足，不能溫煦脘腹四肢，則畏寒肢冷、脘腹疼痛，寒得熱散，故疼痛得溫則減[44]。脾陽不足，運化水谷精微及水濕作用減弱，水濕不化，清濁不分，故大便清稀，或浮腫，帶下增多。脾陽不足，胃陽亦虛，故納食減少，泛吐清涎。氣與陽同類，陽氣不足，則倦怠神疲。辨證論治以溫補脾胃為主，黃芪建中湯為代表方。黃芪建中湯源于《金匱要略》，配方主要有黃芪、桂枝、白芍、生姜等，重在溫養(yǎng)脾胃，是治療虛寒性胃痛的主方[45]。方劑中以黃芪、大棗、甘草補脾益氣，桂枝、生姜溫陽散寒，白芍緩急止痛，飴糖補脾緩急。茅凌燕[46]將黃芪建中湯用于治療失眠，結果顯示患者臨床癥狀得到顯著改善。

2.8中土陰虛證 中土陰虛證指胃病既久，過服香燥，損津耗液；或素體胃陰不足、津虧液少，患者可表現(xiàn)為入寐困難，煩躁，胃灼痛，似饑但食欲不振，記憶力下降，脈細數(shù)[47]。其治療以滋陰清熱為主，代表方為麥門冬湯。麥門冬湯為治燥劑，具有清養(yǎng)肺胃、降逆下氣之功效，主治胃陰不足證。方中重用麥冬為君藥，甘寒清潤，既養(yǎng)肺胃之陰，又清肺胃虛熱[48-49]。人參益氣生津為臣。佐以甘草、粳米、大棗益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，胃津充足，自能上歸于肺，此為“培土生金”之法。肺胃陰虛，虛火上炎，不僅氣機逆上，且進一步灼津為涎，故又佐以半夏降逆下氣，化其痰涎，半夏雖屬溫燥之品，但用量很輕，與大劑量麥門冬配伍，則其燥性減而降逆之用存，且能開胃行津以潤肺，又使麥門冬滋而不膩，相輔相成。同時，甘草還能潤肺利咽，調(diào)和諸藥，兼作使藥。劉美含和薛一濤[50]采用麥門冬湯治療心悸失眠，取得了滿意的效果。

3 小 結

中醫(yī)認為，五臟六腑功能失調(diào)均會導致失眠，“胃不和則臥不安”是中醫(yī)診治“不寐”的重要理論之一?！拔覆缓汀痹谑叩陌l(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，其病機為“胃不和”致陰陽失調(diào)、心神失養(yǎng)、營衛(wèi)失常、氣血不和，表現(xiàn)為中焦?jié)駸嶙C、痰濁內(nèi)擾證、胸膈郁熱證、食滯胃脘證、腑實腸壅證、中焦痞結證、中焦虛寒證、中土陰虛證等多種證型。臨床上根據(jù)不同證型進行辨證論治，均取得了較好的效果。但相關文獻以小樣本觀察或個案為主，尚缺乏設計嚴謹?shù)呐R床研究，且對遠期療效報道較少。同時，文獻多以“胃不和則臥不安”理論為指導診治失眠，但其具體機制缺乏臨床研究及動物實驗數(shù)據(jù)。相信隨著研究的不斷完善，未來對“胃不和則臥不安”這一經(jīng)典理論將會有更新穎的認識。