張念杰，陳曉嬌，程家平

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義563000)

隨著人們生活水平的提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高，目前結(jié)直腸癌已經(jīng)成為世界上發(fā)病率第三的癌癥，直腸癌約占結(jié)直腸癌的60%，以中低位直腸癌為主［1-3］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，保留肛門的直腸低位前切除術(shù)得到了廣泛使用，雖然直腸低位前切除術(shù)改善了低位直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥較多，如吻合口瘺、吻合口出血以及吻合口狹窄(anastomotic stricture，AS)等是具有潛在致死性風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥［4］。吻合口瘺及吻合口出血是術(shù)后早期并發(fā)癥，早期即可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理防止病情進(jìn)一步加重，而AS 發(fā)生的時(shí)間相對較晚，狹窄逐漸加重至一定程度后才可表現(xiàn)出相應(yīng)臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生急性腸梗阻，危及生命。由于AS 的發(fā)病率偏低，所以目前對于AS 發(fā)生的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，對于AS 并沒有足夠重視，診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，雖然有多種治療方式，但尚缺乏規(guī)范的臨床診斷和治療共識?，F(xiàn)就直腸癌術(shù)后AS 的診斷及治療進(jìn)行綜述。

1 直腸癌低位前切除術(shù)后AS 的原因

AS 為直腸癌術(shù)后發(fā)生時(shí)間較晚的并發(fā)癥之一，可造成患者排便不暢、便頻、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腸梗阻，處理棘手且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。AS 的發(fā)生主要與吻合口瘺、術(shù)前及術(shù)后放療、腫瘤下緣距肛緣距離、預(yù)防性造口、圓形吻合器的使用及患者自身因素有關(guān)［5］。

1.1 吻合口瘺及術(shù)前、術(shù)后放療 吻合口瘺是胃腸道吻合術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致死亡，Sartori 等［6］與Guyton 等［7］認(rèn)為吻合口瘺發(fā)生后愈合過程中的瘢痕形成是引起AS 的主要原因，吻合口瘺發(fā)生時(shí)持續(xù)的炎癥使膠原蛋白過量產(chǎn)生、成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞重塑不良，從而造成AS。一些在放療后行手術(shù)治療的患者會出現(xiàn)AS 和腸腔管壁僵硬等癥狀，Zhu 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，放療會引起腸壁血管損傷、缺血和纖維化，從而導(dǎo)致AS 的發(fā)生。放療容易造成放射性腸炎，增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，吻合口瘺發(fā)生后進(jìn)一步引起AS，且研究表明術(shù)后放療患者AS 發(fā)生率高于未行放療的患者［9-10］。放療還可以使組織學(xué)改變，如引發(fā)閉塞性動脈內(nèi)膜炎、組織缺血和壞死、黏膜下膠原沉積等，這些變化可造成腸壁纖維化和狹窄的形成［11-12］。因此，對于患有吻合口瘺及術(shù)前、術(shù)后行放療的患者，應(yīng)警惕AS 的發(fā)生。

1.2 腫瘤下緣距肛緣距離及預(yù)防性造口 直腸腫瘤位于盆腔，手術(shù)時(shí)操作空間狹小，可能導(dǎo)致腸管游離長度不夠，且腸管重建后吻合口張力與血運(yùn)障礙會嚴(yán)重影響吻合口的愈合，導(dǎo)致吻合口處形成瘢痕，瘢痕攣縮可引起AS，研究表明吻合口位置越低，AS發(fā)生率越高［13］。對于具有腫瘤位置較低、年齡大、營養(yǎng)狀態(tài)差等高危因素的患者，為了減少術(shù)后吻合口C 級瘺的發(fā)生，手術(shù)同期需行預(yù)防性轉(zhuǎn)流［14］。Kumar 等［15］認(rèn)為行預(yù)防性造口的患者，吻合口因長期無糞便通過處于廢用狀態(tài)，容易發(fā)生狹窄。

1.3 圓形吻合器的使用及患者自身因素 直腸腫瘤切除后一般采用圓形吻合器行端端吻合，與直線切割吻合器相比圓形吻合器的狹窄發(fā)生率更高［16］。使用圓形吻合器吻合腸管時(shí)，由于將腸管端對端進(jìn)行吻合，在吻合口處可形成環(huán)形“膜”，且圓形吻合器的直徑越小發(fā)生環(huán)形“膜”的可能性越大［17］。因此，使用圓形吻合器時(shí)，應(yīng)在腸腔允許的范圍內(nèi)使用較大的圓形吻合器，降低AS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。研究表明男性患者AS 的發(fā)生率高于女性患者，由于男性患者的骨盆相對狹小，術(shù)中進(jìn)行腸管游離及吻合的難度較大，腸管重建后吻合口張力較高，故發(fā)生AS的概率較高［5］。經(jīng)常吸煙的患者，因小動脈管壁硬化血管容易攣縮，使組織血流減少、細(xì)胞缺氧，吻合口因缺血、缺氧發(fā)生愈合障礙，易導(dǎo)致吻合口瘺或AS［19］。因此，對于具有AS 高危因素的患者，應(yīng)注意術(shù)后有腹痛、腹脹及排便困難等癥狀，警惕AS 發(fā)生。

2 AS 的診斷

研究表明，AS 的發(fā)生率為3%～30%，但由于沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以文獻(xiàn)報(bào)道中AS 的發(fā)生率差別較大［20-23］。目前，AS 沒有明確的定義，通常認(rèn)為腸腔直徑縮小阻止糞便“正常通過”即可診斷為AS，但“正常通過”也缺少明確的定義。Bannura 等［24］和Polese 等［25］將AS 定義為吻合口不能通過直徑為19 mm 的結(jié)腸鏡，而Placer 等［26］和Sartori 等［6］則將AS 定義為吻合口無法通過直徑為12 mm 的結(jié)腸鏡并出現(xiàn)梗阻相關(guān)臨床癥狀的疾病。目前為止，國內(nèi)外對于直腸癌術(shù)后AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未完全統(tǒng)一，這也是導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道中AS 的發(fā)生率差異較大的主要原因。

由于部分低位直腸癌患者在手術(shù)同期還做了預(yù)防性轉(zhuǎn)流，且無轉(zhuǎn)移性造口與有轉(zhuǎn)移性造口的患者臨床癥狀不同，因此對AS 的診斷應(yīng)分為無轉(zhuǎn)移性造口的AS 和有轉(zhuǎn)移性造口的AS 兩種情況。既往的文獻(xiàn)報(bào)道中主要針對無轉(zhuǎn)移性造口的AS 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)也主要按照無轉(zhuǎn)移性造口的患者所設(shè)定［6，24-26］。

對于無轉(zhuǎn)移性造口的患者，吻合口發(fā)生狹窄后患者會出現(xiàn)腹痛、腹脹及排便不暢等不完全性腸梗阻癥狀，所以結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對于無轉(zhuǎn)移性造口的患者若符合以下癥狀即可診斷AS(必須具備第3 條):①患者出現(xiàn)排氣、排便時(shí)腹部脹痛、大便變細(xì)及排便困難等癥狀;②位置較低的AS 在行肛門指診時(shí)可觸及明顯的狹窄環(huán)，指尖不能通過狹窄處;③腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口處腸壁增厚、有瘢痕形成，且12 mm直徑的結(jié)腸鏡不能通過吻合口;④CT 等影像學(xué)檢查提示AS，同時(shí)近端腸管有不同程度的擴(kuò)張、增厚等改變;⑤腸鏡、盆腔磁共振成像、上腹部CT、血清癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125 等檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能［5-6，20］。

有轉(zhuǎn)移性造口的患者，由于糞便已經(jīng)轉(zhuǎn)流，所以吻合口出現(xiàn)狹窄后不會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，大部分患者在進(jìn)行造口還納前行鋇灌腸造影及腸鏡等檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)存在AS。故對于有轉(zhuǎn)移性造口的患者，在術(shù)后隨訪過程中應(yīng)重視肛門指檢，通過肛門指檢不僅可初步判斷有無腫瘤復(fù)發(fā)，還可判斷是否存在AS，從而在進(jìn)行造口還納前對AS 進(jìn)行處理。

3 AS 的治療

AS 患者在進(jìn)行治療前，需完善腸鏡、盆腔磁共振成像、腹部CT、血清癌胚抗原等檢查，對狹窄程度、是否存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者有無轉(zhuǎn)移性造口及腫瘤復(fù)發(fā)制訂不同的治療方案。目前，針對低位直腸癌術(shù)后AS 患者主要的治療方式有機(jī)械擴(kuò)張、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下支架置入及內(nèi)鏡下狹窄切開、開腹手術(shù)切除狹窄并重建消化道等。

3.1 機(jī)械擴(kuò)張治療 位置較低的AS 可先進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張，Sloane 等［27］認(rèn)為低位直腸AS 可通過機(jī)械擴(kuò)張得到緩解甚至解除狹窄，其中手指擴(kuò)肛是最簡單、最常用的機(jī)械擴(kuò)張方法，但需長期堅(jiān)持才可緩解。賈文焯等［28］認(rèn)為手指擴(kuò)肛應(yīng)該在術(shù)后1 個(gè)月后開始，每1 ～2 周擴(kuò)肛1 次，持續(xù)3 ～6 個(gè)月，防止狹窄的再次發(fā)生。所有AS 患者均可先嘗試手指擴(kuò)肛，若狹窄無明顯緩解，應(yīng)進(jìn)一步選擇其他方式治療。進(jìn)行手指擴(kuò)肛后應(yīng)注意指套有無血染，若吻合口撕裂出血應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下止血或經(jīng)肛門鏡直視下止血。

3.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療主要包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)及內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)更為簡單、安全，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在支架移位及脫落的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)是相對微創(chuàng)的治療方式，通過放射狀切開或者環(huán)形切除吻合口周圍狹窄的瘢痕組織，達(dá)到解除狹窄的目的。

3.2.1 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 對于部分吻合口位置較高、手指不能觸及吻合口的患者，可通過內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的方式進(jìn)行治療，在患者全身麻醉后使用直徑為26 mm 的球囊在內(nèi)鏡下對狹窄的吻合口擴(kuò)張5 min，以到達(dá)擴(kuò)張狹窄環(huán)的目的［22］。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)對患者損傷較小，是一種相對安全的治療方式［29-31］。Kwon 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，94 例結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生AS 的患者行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的成功率為59%(55/94)。Araujo 等［33］發(fā)現(xiàn)在24 例直腸癌術(shù)后AS患者中，通過球囊擴(kuò)張成功92%(22/24)且無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有18%(4/24)的患者復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者需進(jìn)行2 ～4 次擴(kuò)張。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張能否取得良好效果取決于AS 的位置，位于低位直腸吻合口的AS 由于盆底肌之間周圍組織致密，術(shù)中切開的盆底腹膜在愈合過程中被肉芽組織填充，同時(shí)吻合口周圍粘連較重、管壁僵硬，使用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張相對較難，無法取得良好效果。

3.2.2 內(nèi)鏡下支架置入術(shù) 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術(shù)已廣泛應(yīng)用于吻合口瘺的治療，并且也有部分應(yīng)用于AS 治療的相關(guān)報(bào)道，但金屬支架脫落、移位的發(fā)生率較高［34-35］。Vanbiervliet 等［36］對43 例AS 患者進(jìn)行自膨式金屬支架治療，其中支架遷移率為63%(27/43)，再狹窄的復(fù)發(fā)率為53%(23/43)。Repici 等［37］使用可生物降解支架對11 例患者進(jìn)行治療，其中4 例患者的支架發(fā)生遷移，治療失敗;7 例患者完成了支架生物的降解過程，其中5 例患者的AS 得到完全緩解，可生物降解支架的總體成功率為45%(5/11)，但同樣存在高復(fù)發(fā)率及支架遷移的風(fēng)險(xiǎn)。支架容易發(fā)生遷移，壓迫腸管導(dǎo)致腸管壞死、穿孔和出血，且當(dāng)支架置于遠(yuǎn)端直腸時(shí)，患者可能因無法耐受強(qiáng)烈的直腸刺激而選擇取出支架，故支架置入治療并沒有廣泛應(yīng)用于AS 的臨床治療［38］。

3.2.3 內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù) 內(nèi)鏡下吻合口切開術(shù)是一種相對微創(chuàng)的治療方法，通過對狹窄的吻合口進(jìn)行放射狀切開或者環(huán)形切除解除狹窄。Kawaguti等［39］在內(nèi)鏡下使用絕緣刀對狹窄的吻合口進(jìn)行放射狀切開，成功為1 例結(jié)腸癌術(shù)后AS 患者解除狹窄。Osera 等［40］使用內(nèi)鏡下吻合口放射狀切開的方法對7 例AS 患者進(jìn)行治療，其中5 例患者僅經(jīng)過1 次內(nèi)鏡下吻合口放射狀切開就解除了狹窄。Tan等［21］對狹窄的吻合口行環(huán)形切除，切除深度至腸壁固有肌層，可比較徹底地切除瘢痕組織，治療效果良好并可降低狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于AS 患者，行內(nèi)鏡下吻合口放射狀切開或環(huán)形切除的效果良好且相對于開腹手術(shù)治療對患者的損傷較小，絕大多數(shù)患者可耐受，可作為AS 患者首選治療方式。

3.3 手術(shù)治療 對于經(jīng)過機(jī)械擴(kuò)張及多次內(nèi)鏡治療后AS 仍未解除的患者，應(yīng)進(jìn)一步行手術(shù)治療解除狹窄，改善患者的臨床癥狀［21］。無轉(zhuǎn)移性造口的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療避免狹窄進(jìn)一步加重而發(fā)生急性腸梗阻，但有轉(zhuǎn)移性造口的患者，造口還納前必須解除AS 防止術(shù)后發(fā)生腸梗阻，手術(shù)方法有如下幾種。

3.3.1 經(jīng)肛門直腸縱行成形術(shù)(transanal anorectal stricturoplasty，TARS) TARS 的具體步驟為:在患者全身麻醉、肛門括約肌松弛的狀態(tài)下，通過小型肛門鏡在狹窄的吻合口右側(cè)和左側(cè)做兩個(gè)單獨(dú)的縱向切口(1.5 ～2 cm)，切口通過狹窄的纖維化部位逐漸加深至軟組織，應(yīng)注意避免損傷括約肌，然后縱向切口用間斷的3-0 編織復(fù)絲可吸收縫合線橫向閉合，增大腸腔直徑，確認(rèn)止血并進(jìn)行直腸檢查以保證足夠的管腔大小。Lee 等［41］采用TARS 對15 例AS 患者進(jìn)行治療，患者吻合口與肛緣的平均距離為4 cm，其中13 例患者僅通過1 次TARS 就解除了狹窄。以上研究說明TARS 可解除狹窄，手術(shù)成功率較高可能與狹窄的位置有關(guān)，上述15 例患者吻合口位置都在距肛緣6 cm 范圍內(nèi)，進(jìn)行TARS 操作方便，而對于位置較高的AS 則難以進(jìn)行。

3.3.2 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal approach for treatment of anastomotic strictures，TAMIS) TAMIS 利用經(jīng)肛門入路裝置在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力下充入二氧化碳建立操作空間，在腔鏡下通過電凝鉤切除狹窄處足量的纖維化組織從而解除狹窄。Bong 等［42］研究發(fā)現(xiàn)了1 例直腸癌低位前切除術(shù)同期行保護(hù)性回腸造口術(shù)術(shù)后吻合口完全閉鎖患者，通過TAMIS 取得了良好的效果，且沒有發(fā)生腸道出血及穿孔等并發(fā)癥。Nepal 等［43］同樣通過TAMIS 對1 例直腸癌低位前切除術(shù)后發(fā)生AS 并多次進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)均未取得明顯療效的患者進(jìn)行治療，也成功切除了狹窄。TAMIS 與內(nèi)鏡下吻合口切開相比可以更精確、更完整地切除狹窄，在直視下切除整個(gè)纖維環(huán)從而更好地防止狹窄復(fù)發(fā)［44］。TAMIS 雖然療效確切，但相對內(nèi)鏡手術(shù)而言創(chuàng)傷較大，可能損傷肛門括約肌，造成新的并發(fā)癥，且TAMIS 主要適用于吻合口位置較低的患者，目前臨床上應(yīng)用較少，安全性及療效仍需要更多大樣本數(shù)據(jù)支持。

3.3.3 開腹手術(shù)重建消化道 多次機(jī)械擴(kuò)張、內(nèi)鏡下治療、經(jīng)肛門微創(chuàng)治療無效或在進(jìn)行上述治療過程中發(fā)生嚴(yán)重出血、穿孔等并發(fā)癥的患者，需行開腹手術(shù)治療切除狹窄段腸管、清除吻合口周圍瘢痕組織，最后重建消化道。手術(shù)前需結(jié)合CT、鋇灌腸造影等檢查判斷狹窄腸管長度，若術(shù)中剩余腸管較短，則需要進(jìn)一步游離脾曲，以保證切除狹窄腸管后能在無張力、血運(yùn)良好的情況下對腸管進(jìn)行吻合，避免術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生及AS 的復(fù)發(fā)，但由于是再次手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重以及吻合口周圍慢性炎性導(dǎo)致的纖維結(jié)締組織增生使吻合口周圍的解剖結(jié)構(gòu)不清晰，增加了手術(shù)難度，容易造成周圍臟器、神經(jīng)及血管損傷。

4 小 結(jié)

AS 的發(fā)生、發(fā)展與很多因素有關(guān)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，處理較為困難，且不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡芗又鼗颊卟∏?。但與吻合口瘺比較，AS 的發(fā)病原因、診斷和治療沒有得到重視，對于AS 的預(yù)防，應(yīng)將重點(diǎn)放在高危因素的處理及病理生理機(jī)制的進(jìn)一步研究。目前對于AS 的診斷沒有統(tǒng)一的共識，在治療方式的選擇上也各不相同，因此制訂規(guī)范的AS診治流程是臨床醫(yī)師下一步的重點(diǎn)。AS 的治療主要分為機(jī)械擴(kuò)張治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療，手指擴(kuò)肛是目前最簡便的機(jī)械擴(kuò)張方式;內(nèi)鏡下治療是應(yīng)用最多的治療方法，尤其是內(nèi)鏡下狹窄環(huán)切開術(shù)對于AS 患者的治療可取得良好效果;手術(shù)治療主要包括經(jīng)肛切除狹窄及開腹重建消化道，目前經(jīng)肛切除狹窄的報(bào)道較少，安全性及有效性尚需大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，而開腹重建消化道因手術(shù)難度極大、對患者創(chuàng)傷大，僅作為內(nèi)鏡下治療過程中發(fā)生穿孔等并發(fā)癥或經(jīng)過多次治療后狹窄無緩解的患者最后治療方式。