余巖雁，艾 斯

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

清代溫病醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》是溫病學(xué)的經(jīng)典著作之一，此書(shū)汲取了先哲精華，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了三焦辨證理論體系。在小兒痘證的篇章中，吳鞠通結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，并整理了自己對(duì)于該病的診治思路，對(duì)風(fēng)疹、水痘、手足口病等以皮膚黏膜出現(xiàn)各種形態(tài)的斑丘疹或皰疹為主要特征的兒科傳染性疾病的辨證論治提出了獨(dú)特的臨證思路，具有重要的指導(dǎo)意義。

1 痘證病因病機(jī)

古來(lái)治痘民家，雖所論治法較多，但真正能夠闡明痘證發(fā)源來(lái)路的屈指可數(shù)，大多認(rèn)為痘證乃是胎毒誘發(fā)，稟受于父母或在胎孕期間由母體所感受的“先天之毒”，內(nèi)伏于腎臟，當(dāng)正氣虧虛或遇外邪侵入時(shí)發(fā)而為病，并由腎傳肝，犯脾胃，傳于心肺[1]。吳鞠通認(rèn)為諸家論痘之發(fā)源“只及其半”，究其原因，在于“不明六氣為病，與溫病之源”[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中運(yùn)氣學(xué)說(shuō)占了大量篇幅，經(jīng)過(guò)歷代先賢的不斷發(fā)展、演變，成為中醫(yī)理論的精髓所在。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)主要依據(jù)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣和木、火、土、金、水五運(yùn)各自司令時(shí)的氣候特點(diǎn)，認(rèn)為人是自然界的一部分，人的生命活動(dòng)與自然密切相關(guān)，運(yùn)氣學(xué)說(shuō)借助自然界的各種變化規(guī)律闡釋人體生命活動(dòng)的變化規(guī)律，可謂“究天人之際，通古今之變”。

吳鞠通在《溫病條辨·原病篇》中引用《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》原文，多處運(yùn)用運(yùn)氣理論解釋溫病的發(fā)生、指導(dǎo)用藥等，足見(jiàn)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)對(duì)吳鞠通影響巨大。

因此對(duì)于小兒痘證的發(fā)源，吳鞠通參合了運(yùn)氣理論，在《溫病條辨·痘證總論》解釋道：“蓋子午者，君火司天；卯酉者，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩臟，心與腎也。先天之毒，藏于腎臟，腎者，坎也，有二陰以戀一陽(yáng)，又以太陽(yáng)寒水為腑，故不發(fā)也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而后發(fā)也”，認(rèn)為先天胎毒藏于腎臟，足少陰腎乃至陰之臟，盛水也，此為人體的生理病理特征。腎所藏胎毒好比人身之火藥，君火之歲就是引爆火藥的一根導(dǎo)火索，當(dāng)自然界出現(xiàn)君火司天、君火在泉、熱邪流行的氣候，同氣相感，水不制火，發(fā)為痘證。居住在寒冷地區(qū)的人們，雖有胎毒藏于內(nèi)，往往不能感受君火之歲的燔灼炎熱，于外無(wú)君火司天、君火在泉引燃，故吳鞠通認(rèn)為寒水之地“永不發(fā)痘”。

吳鞠通對(duì)于疫痘發(fā)病的“先知之妙”，也為后世對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)在小兒痘證的運(yùn)用開(kāi)辟了新的道路。在其晚年更是竭力著成《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》，啟示后人：“精通運(yùn)氣之理，由先知之妙”“醫(yī)不備四時(shí)五行六七氣之學(xué)，萬(wàn)不能醫(yī)四時(shí)五行六氣之學(xué)”，強(qiáng)調(diào)了學(xué)醫(yī)必須要先明醫(yī)理，以補(bǔ)偏救弊，捍衛(wèi)民生[3]。

2 痘證辨治原則

2.1 痘之初，用藥尤慎

痘證之初，辨證論治最難。一者，病之初起，往往沒(méi)有明確的征象；二者，痘疹剛剛見(jiàn)形、初立根基之時(shí)決定了痘證后期的轉(zhuǎn)歸順逆，醫(yī)者當(dāng)慎之又慎；再者，小兒多苦，非大人能言狀，而父母，惟知子病，急于用藥，胡亂投醫(yī)。故歷來(lái)患痘證者，多有橫死。

痘疹初發(fā)時(shí)期，大部分醫(yī)家采用芳香通絡(luò)、辛涼解肌、化濁解毒的治法，對(duì)于素體虛寒的患者，用溫補(bǔ)元陽(yáng)的醫(yī)家占十之二三。鑒于痘疹傳染性強(qiáng)、發(fā)病急驟、變化多端的特點(diǎn)，正確診斷，把握傳變病機(jī)，及時(shí)治療尤為重要。吳鞠通認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在發(fā)病七日前，仔細(xì)觀察患兒膚色的黑白青黃：發(fā)于肝臟者，色青；發(fā)于肺臟者，色白；發(fā)于心臟者，色赤；發(fā)于脾臟者，色黃；發(fā)于腎臟者，其色黑而干陷。陰陽(yáng)輕重以及痘瘡所屬類型，輕者分次出，頭面稀少；重者，一次出齊，稠密，足冷頭熱。應(yīng)結(jié)合氣候時(shí)令，嚴(yán)格地制定治療方案，及時(shí)祛除外邪。吳鞠通強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜，對(duì)痘疹的癥狀、體征進(jìn)行辨析，為后世醫(yī)家辨治小兒痘證提供了理論依據(jù)。

2.2 痘證用表，緣木求魚(yú)

張介賓指出：“表證者，邪氣自外而入者也。”《內(nèi)經(jīng)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之?！苯獗硭帲湫詾槎嘈?，辛能行、能散，針對(duì)寒邪侵襲肌表，束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、脈浮等癥狀，通過(guò)發(fā)汗，達(dá)到疏肌解表、發(fā)散表邪、解除表證的作用。痘證是內(nèi)有胎毒、外感天運(yùn)君火溫?zé)嶂畾舛T發(fā)，可使用辛散解表藥，如羌活、防風(fēng)、葛根、紫蘇之類，吳鞠通稱之為“緣木求魚(yú)”。緣木求魚(yú)，于疾病而言無(wú)功也無(wú)過(guò)；如果為醫(yī)者不審病機(jī)，熱證用熱藥，就是犯了醫(yī)之大戒?！抖徽钤?shī)賦·卷上》有言：“痘者，若不先察其發(fā)熱之由，而概以發(fā)表之藥投之，是先失治痘之由來(lái)矣，又烏能成始而成終哉？”強(qiáng)調(diào)在發(fā)熱階段不使用解表藥，這一觀點(diǎn)與吳鞠通一致。郭白云先生結(jié)合自己多年的治療經(jīng)驗(yàn)，在總結(jié)痘疹三不宜的觀點(diǎn)時(shí)，同樣強(qiáng)調(diào)痘疹盛出不宜汗，汗則氣弱而陷的觀點(diǎn)。

在闡述自己對(duì)于痘證的病機(jī)見(jiàn)解時(shí)，吳鞠通同樣列舉了一個(gè)巧妙的比喻啟發(fā)讀者：肝主筋，腎主骨，痘證起于肝腎，其根本在筋骨。發(fā)于肌表，因此肌表是邪正斗爭(zhēng)的主要“戰(zhàn)場(chǎng)”。在這場(chǎng)“痘”戰(zhàn)中，正勝邪退，則痘破結(jié)痂；邪勝正衰，則色黑干陷。此時(shí)使用解表藥，無(wú)疑是“虛其表，先壞立功之地”，否定了一些醫(yī)家以解表藥治療痘瘡不起的做法。

2.3 治痘民家，錢(qián)涼陳溫

治痘民家，首推兒科溫、涼兩大學(xué)派。錢(qián)以涼，陳以溫，如水與火，各有所長(zhǎng)。錢(qián)乙多用大黃、芒硝之類，可治痘證實(shí)熱之證；陳文中多用丁香、官桂、附子、半夏一類，治虛寒之證。若痘疹虛怯淡白塌陷，屬于虛寒，應(yīng)該選用陳文中的溫補(bǔ)之法；若果痘證初發(fā)外感偏重，色赤高凸，則可采用錢(qián)乙的涼瀉之法。溫?zé)崤c寒涼，是兩個(gè)完全相悖的治法，似水火不容。當(dāng)遇到寒熱兼夾的情況，則可以兼用錢(qián)、陳二家之法，視病機(jī)不同而有所偏重，融會(huì)貫通。吳鞠通主張痘證的治療，需要根據(jù)發(fā)病所處的氣候特點(diǎn)、痘證見(jiàn)標(biāo)、起脹、灌膿、收靨不同時(shí)期，掌握形色變化與五臟生克關(guān)系，進(jìn)行辨證施治，靈活運(yùn)用溫補(bǔ)或是涼瀉之法。

吳鞠通批判一些醫(yī)者“無(wú)偏不成家”的做法，不問(wèn)寒熱虛實(shí)一方通治古今病，各立門(mén)戶，以成一家之名，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。故吳鞠通告誡后人：“為醫(yī)者，應(yīng)當(dāng)參考諸家之說(shuō)，博采眾長(zhǎng)，又不可因循沿襲，生搬硬套，更不能因?yàn)閭€(gè)人的喜好，偏執(zhí)于一法一方，而貽誤病。”臨證必須因證立法，隨法選方。

2.4 痘無(wú)遺患，行漿足矣

吳鞠通坦言痘證的后遺癥遠(yuǎn)比痘前病患難治。自古，痘證的死亡率極高，邪毒內(nèi)傷臟腑，可出現(xiàn)臟腑壞敗，如我們現(xiàn)代的肺炎、腦炎、全身炎癥反應(yīng)等；邪毒患目的人，能夠僥幸免于一死，卻免不了雙目失明，亦或是終身留下很深的疤痕。痘疹發(fā)病時(shí)，病毒自內(nèi)出外，外出為順；痘后病毒自外內(nèi)陷，內(nèi)陷便是逆證。如果毒陷于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)入尚淺，還可設(shè)法救治；但當(dāng)病毒深陷內(nèi)臟而損傷內(nèi)臟真氣時(shí)，便回天乏術(shù)了。因此吳鞠通結(jié)合自己數(shù)十年的親身經(jīng)歷，列舉自己表侄女因?yàn)槌龆粫r(shí)行漿不足而無(wú)奈慘死的案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：漿色如黃豆，色澤鮮明，邊界清晰，最是佳象，此時(shí)可用托里透毒，將痘毒徹底從痘漿中清除，方能使痘瘡干枯結(jié)痂，病無(wú)遺患。

2.5 百日之內(nèi)，皆痘科事

痘證即天花，在古代有諸多文獻(xiàn)記載，是一種古老的烈性傳染病。早在東晉葛洪的《肘后救卒方》就記載了：“建武中，于南陽(yáng)擊虜所得，仍呼為虜瘡?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為天花的典型臨床表現(xiàn)主要分為三期：前期、發(fā)疹期和恢復(fù)期，潛伏期一般為12～14天；潛伏期后表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、乏力、頭痛等熱證，吳鞠通認(rèn)為此期不能過(guò)早投以清涼之品，以免涼遏閉邪，發(fā)熱不退，疹出稀少，使病情轉(zhuǎn)向復(fù)雜；2～3天后，體溫下降，開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，皮損進(jìn)程從斑點(diǎn)、丘疹、水皰到膿皰，應(yīng)當(dāng)及時(shí)徹底地托里透毒，使?jié){行充足；10～12天，進(jìn)入恢復(fù)期，膿皰漸漸干燥結(jié)痂，因此不少時(shí)醫(yī)認(rèn)為痘證限期為12日，實(shí)則不然，吳鞠通的表侄女正是在病程百日，因邪毒患目而身亡?？梢?jiàn)百日之內(nèi)，皆痘科事，切不可草草了事。

對(duì)于現(xiàn)代臨床而言，常見(jiàn)的小兒痘疹類傳染病如小兒水痘的隔離，建議水痘患兒應(yīng)當(dāng)隔離至全部皮疹結(jié)痂后，發(fā)病后至少2周，對(duì)于接觸者應(yīng)該嚴(yán)密觀察，檢疫至少3周。單純皰疹病毒、手足口的腸道病毒、柯薩奇病毒等，即使病情好轉(zhuǎn)痊愈了，病毒也能在體內(nèi)繼續(xù)存活很長(zhǎng)時(shí)間，仍然有傳染性，因此應(yīng)及時(shí)消毒患兒的衣被、用物，嚴(yán)格隔離與檢疫，才可有效防止此類疾病“百日之內(nèi)”在人群中大范圍流行。

3 結(jié)語(yǔ)

兒科古稱“啞科”，古人認(rèn)為醫(yī)病難，為小兒醫(yī)是“難上加難”。吳鞠通認(rèn)為小兒在生理方面有“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”的特點(diǎn)；在小兒病理方面“易于感觸，易于傳遍”；用藥方面表現(xiàn)出“稍呆則滯，稍重則傷”的特點(diǎn)，這對(duì)兒科醫(yī)生提出了更高的要求。吳鞠通作為一代溫病大家，在《溫病條辨》中專設(shè)“解兒難篇”，通過(guò)總結(jié)前人理論，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，闡述了對(duì)于小兒痘證的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，吳鞠通也十分重視五運(yùn)六氣的變化，用以闡釋疫痘伏溫的發(fā)病，倡導(dǎo)為醫(yī)者當(dāng)先明醫(yī)理的重要性；從吳鞠通對(duì)于痘證的辨證論治可窺見(jiàn)其重視“三因制宜”之一斑；吳鞠通治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勇于批判前人之過(guò)，師古不泥，因證立法，隨法選方，不偏不倚。這樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)都值得我們后來(lái)者學(xué)習(xí)。