馬小芹， 何光照

肺癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤。近年來(lái)，一些免疫治療藥物在肺癌治療領(lǐng)域取得較好效果，納武利尤單抗是百時(shí)美施貴寶公司生產(chǎn)的新型免疫藥物，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，與現(xiàn)有二線標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可將晚期非小細(xì)胞肺癌患者的中位總生存期延長(zhǎng)3個(gè)月左右。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(CFDA)于2018年6月15 日通過(guò)了“納武利尤單抗治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶 (ALK)陰性、既往接受過(guò)含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者”的審批[1]。納武利尤單抗成為中國(guó)首個(gè)獲批上市的腫瘤免疫治療藥物。參考藥品說(shuō)明書，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲勞、皮疹、瘙癢、腹瀉、惡心、甲亢、甲減等。對(duì)于輸注過(guò)程中出現(xiàn)全身抽搐反應(yīng)，未見(jiàn)有報(bào)道。我科2019年2月收治了一例肺癌患者，已使用納武利尤單抗2個(gè)周期，在第3次輸注期間發(fā)生了罕見(jiàn)的抽搐不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，順利完成后續(xù)免疫治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)右鎖骨上腫塊3周,骨轉(zhuǎn)移放療后10天”入院，完善相關(guān)檢查后，診斷為：右上肺鱗癌廣泛轉(zhuǎn)移Ⅳ期?；颊哂?018年11月26日至11月28日行右側(cè)骨盆轉(zhuǎn)移灶姑息放療。期間服用“厄洛替尼”治療。既往有“闌尾切除”史，無(wú)藥物過(guò)敏。2019年1月14日查胸腹部CT：提示腫瘤進(jìn)展迅速，1月15日轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)一步治療。患者無(wú)法自行行走，輪椅推入病房，消瘦貌，生活自理能力中度依賴，1月21日和2月4日分別予納武利尤單抗180 mg治療，過(guò)程順利。2 月18日第3次予納武利尤單抗180 mg靶向治療，藥品規(guī)格為100 mg(10 ml)/瓶、40 mg(4 ml)/瓶?jī)煞N規(guī)格，批號(hào)分別為AAY2420,ABA3502。11:20開(kāi)始輸注，11：30分出現(xiàn)腹部及四肢肌肉抽搐，神志清楚，感胸悶，測(cè)P：120次/分，BP：157/97 mmHg，R：22次/分，SpO2：96%，立即停藥，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10 ml靜推，異丙嗪25 mg肌注，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，急查血電解質(zhì)，10分鐘后患者胸悶和抽搐癥狀好轉(zhuǎn)。血電解質(zhì)：鈉128 mmol/L，總鈣2.36 mmol/L，尿素2.15 mmol/L。12:00患者無(wú)胸悶、抽搐癥狀，生命體征正常。遵醫(yī)囑暫停輸注，將配置好的藥液放置在2～8 ℃冰箱保存。14:40予肌注25 mg異丙嗪，20分鐘后再次輸注納武利尤單抗，守護(hù)在患者床旁。15:07患者再次出現(xiàn)腹部抽搐，無(wú)胸悶癥狀，立即停止輸入，更換生理鹽水及輸液器，10分鐘后患者腹部抽搐癥狀消失。16:05予靜推地西泮5 mg，5分鐘后患者入睡，再次輸注納武利尤單抗，調(diào)節(jié)滴速30滴/分，心電監(jiān)護(hù)示生命體征正常，無(wú)抽搐癥狀，17:10用藥順利結(jié)束。3月4日患者第4次輸注納武利尤單抗免疫治療，輸注前予地西泮5 mg靜推，監(jiān)測(cè)患者生命體征正常，無(wú)抽搐反應(yīng)的發(fā)生。3月5日，患者病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 患者突發(fā)抽搐反應(yīng)時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生，請(qǐng)求其他護(hù)士協(xié)助搶救，暫停納武利尤單抗輸注，更換生理鹽水及輸液器，抬高床頭，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，予氧氣4 L/min經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，心電監(jiān)護(hù)，拉起床欄，不要強(qiáng)行按壓患者身體，避免患者外傷或墜床。遵醫(yī)囑予抗過(guò)敏藥物和鎮(zhèn)靜藥物，動(dòng)作迅速，以使患者癥狀得到最快速度緩解。嚴(yán)密觀察患者抽搐改善狀況，注意患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，做好相關(guān)記錄。

2.2 心理護(hù)理 患者既往輸注納武利尤單抗過(guò)程順利，第三次輸注，突然出現(xiàn)全身抽搐反應(yīng)，使患者和家屬處于嚴(yán)重緊張和恐懼狀態(tài)。同時(shí)納武利尤單抗價(jià)格昂貴，患者及家屬對(duì)治療效果的期望很高，經(jīng)濟(jì)顧慮也很大。另外，患者在推注地西泮入睡后，再次輸注納武利尤單抗期間，家屬內(nèi)心承受巨大壓力。此時(shí)，護(hù)士要沉著冷靜，不能慌張，否則會(huì)加重患者和家屬的不安情緒。守護(hù)在患者床旁，使用平和的語(yǔ)言與患者及家屬交流，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，利用分散注意力的方法緩解其緊張的心理狀態(tài)。同時(shí)向患者和家屬做好耐心解釋，經(jīng)過(guò)安撫和鼓勵(lì)后，家屬和患者緊張恐懼情緒緩解，都能正確面對(duì)醫(yī)務(wù)人員的搶救處置。

2.3 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 吳永佩等[2]認(rèn)為，靜脈用藥的不良反應(yīng)是在正常劑量和用法的藥物靜脈輸注中所出現(xiàn)的任何有害的、與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。納武利尤單抗的不良反應(yīng)以皮膚反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變、甲狀腺亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、肺炎、肝炎、腹瀉等較常見(jiàn)[3]，其余相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)道較少。Tie等[4]通過(guò)meta分析，接受納武利尤單抗治療的3 605例患者，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括疲乏、心慌、瘙癢、腹瀉、惡心和虛弱，最常見(jiàn)的3級(jí)不良事件是低磷血癥和淋巴減少癥。Hida等[5]對(duì)來(lái)自日本17個(gè)地區(qū)的35例肺癌患者研究，有24例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，如萎靡不振，發(fā)熱、皮疹、食欲下降、腹瀉、淋巴細(xì)胞下降和惡心，其中大多數(shù)的患者通過(guò)類固醇治療或停止納武利尤單抗治療，得以解決。除了常見(jiàn)的不良反應(yīng)，納武利尤單抗也有罕見(jiàn)的不良反應(yīng)報(bào)道，如手足皮膚反應(yīng)[6]，自身免疫型糖尿病[7]、銀屑病[8]、肺肉瘤樣肉芽腫[9]，以及嚴(yán)重腦水腫伴癲癇發(fā)作，最終死亡的案例[10]。而靜脈輸注納武利尤單抗導(dǎo)致的全身抽搐癥狀，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。根據(jù)藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性評(píng)價(jià)[11]，納武利尤單抗和抽搐反應(yīng)有合理的時(shí)間關(guān)系，停藥后癥狀消失，再次使用后出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，因此判定抽搐反應(yīng) “很可能”為納武利尤單抗使用的不良反應(yīng)。

該患者既往無(wú)藥物過(guò)敏史，前兩次輸注納武利尤單抗過(guò)程順利，藥物使用期間，仍不能放松警惕，嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。護(hù)士第一時(shí)間觀察到患者生命體征及病情變化，判斷為不良反應(yīng)，及時(shí)終止輸液，為下一步搶救節(jié)約了寶貴時(shí)間；準(zhǔn)確記錄患者發(fā)生反應(yīng)的癥狀、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)治療措施及緩解的時(shí)間，提供客觀準(zhǔn)確的第一手資料；結(jié)合患者具體情況，實(shí)施個(gè)體化給藥，并請(qǐng)教專家，查找文獻(xiàn)，采取積極救治措施。

2.4 用藥指導(dǎo) 對(duì)于特殊的新藥，在用藥前，護(hù)士要學(xué)習(xí)該藥物相關(guān)知識(shí)，仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，了解藥物的主要藥理作用和適應(yīng)證、配置方法、注意事項(xiàng)及常見(jiàn)的不良反應(yīng)等，按照藥物說(shuō)明書規(guī)范操作。嚴(yán)格遵醫(yī)囑在治療前給予抗組胺、抗過(guò)敏等藥物預(yù)處理。用藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化，警惕不良反應(yīng)的發(fā)生，告知患者在輸液的過(guò)程中出現(xiàn)任何異常反應(yīng)都要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

本案例中，納武利尤單抗配置后存放嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書，配制后溶液按照微生物學(xué)觀點(diǎn)應(yīng)立即使用，從配置藥液到輸注結(jié)束歷時(shí)6小時(shí)。如果配制后的溶液不能立即使用， 2～8 ℃避光條件下可保存24小時(shí)，20～25 ℃室內(nèi)光照下最多保存8小時(shí)(8小時(shí)包括給藥時(shí)間)。本案例中藥液保存時(shí)間是合理的。因此，靜脈藥物配置后的放置時(shí)間首先要遵守藥物使用說(shuō)明書的要求，如果說(shuō)明書中沒(méi)有要求，要參照《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》明確要求：“配制好的藥液放置時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)”。

2.5 預(yù)防護(hù)理 對(duì)于此案例發(fā)生的罕見(jiàn)不良反應(yīng)，科室進(jìn)行了詳細(xì)的病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理觀念。該患者使用的納武利尤單抗是自行購(gòu)買，家屬拿到藥后希望馬上輸注，當(dāng)時(shí)正處于護(hù)理交接班時(shí)間，人力資源相對(duì)薄弱。今后面對(duì)家屬的催促，護(hù)士要耐心做好解釋工作，尤其是首次輸注免疫治療的患者，應(yīng)待人力資源充足時(shí)使用，同時(shí)按要求妥善保存藥液，以取得患者的理解。用藥前15分鐘，守護(hù)在患者床旁，嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)士作為給藥的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，要時(shí)刻保持警惕，發(fā)生罕見(jiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)沉著冷靜，尋求與各部門之間的合作，多查文獻(xiàn)。鑒于此，科室制定了腫瘤免疫治療藥物的使用流程，總結(jié)出腫瘤免疫自備新藥使用及醫(yī)生、護(hù)士、藥師之間的配合經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)相關(guān)人員對(duì)新藥知識(shí)的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高患者用藥安全，使該罕見(jiàn)的病例價(jià)值得到充分利用。

另外，納武利尤單抗引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)(至少至末次給藥后5個(gè)月)，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生[1]。因此，患者出院后，建立隨訪本，護(hù)士定期電話隨訪，收集患者的不良反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的宣教，提供專業(yè)的建議。目前，該病例已完成16次納武利尤單抗免疫治療，后無(wú)抽搐不良反應(yīng)再發(fā)生。復(fù)查CT示：右肺鱗癌治療后，右上肺腫塊較前縮小，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶，其中右側(cè)病變較前縮小，縱隔內(nèi)及右肺門稍大淋巴結(jié)，部分較前縮小?；颊呖勺孕行凶撸钔耆岳?，體重增加12 kg，心理狀況良好，對(duì)治療與護(hù)理效果滿意。

3 小結(jié)

納武利尤單抗在國(guó)內(nèi)進(jìn)入臨床時(shí)間不長(zhǎng)，故對(duì)于藥物的不良反應(yīng)和對(duì)患者的生活質(zhì)量影響所知不多。本案例報(bào)道旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)納武利尤單抗這一罕見(jiàn)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，在臨床使用中引起關(guān)注。在用藥期間，護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥物的保存、藥液配置、輸注注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，輸注過(guò)程中，加強(qiáng)巡視、密切觀察病情，同時(shí)注意個(gè)體差異，對(duì)于出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，以提高患者的用藥安全和舒適度，提高患者的生活質(zhì)量，從而延長(zhǎng)患者的生命。