王新棟 李德元 夏永紅 曹貴章

（青海省交通醫(yī)院普外一科，青海西寧810008）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是指由于膽管炎癥、結(jié)石等疾病導(dǎo)致的急性胰腺炎[1]，是肝膽胰外科常見的急腹癥之一，約占所有急性胰腺炎患者的60%左右[2]。ABP起病急，病情變化快，容易發(fā)生多器官功能不全，對(duì)患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可盡早解除膽道梗阻，緩解膽道壓力，避免炎癥持續(xù)進(jìn)展[4]。但該手術(shù)不能立即緩解已經(jīng)發(fā)生的胰腺炎癥和周圍組織感染，術(shù)后的治療仍然是ABP治療的重要組成部分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ABP發(fā)病是由于熱、濕、瘀、毒蘊(yùn)積中焦致脾胃升降失司、肝膽疏瀉失常所致，肝膽濕熱證是ABP的常見證型，中藥治療應(yīng)以清肝利膽、通腑瀉下為主。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用利膽清胰中藥聯(lián)合ERCP治療ABP，可有效改善中醫(yī)證候，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。消炎通腑湯是我科在膽源性胰腺炎長期保守治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，可有效清除肝膽濕熱，通腑瀉下。中醫(yī)外治法是ABP治療的重要手段，尤其中藥外敷可有效緩解腹痛、腹脹癥狀，提高療效。前期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，中藥消炎通腑湯內(nèi)服、外敷治療ABP效果顯著。本研究觀察了在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥消炎通腑湯內(nèi)服、消炎散外敷，對(duì)ABP患者臨床癥狀、免疫指標(biāo)的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院肝膽胰外科2017年1月至2019年1月收治的ABP患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組43例。治療組男28例，女15例；年齡22～73歲，平均年齡（38.8±10.2）歲；病程3～19 h，平均病程（8.4±2.2）h；其中輕度28例，中重度15例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡21～73歲，平均年齡（38.2±9.8）歲；病程4～19 h，平均病程（8.1±2.4）h；其中輕度30例，中重度13例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]中ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）具有與急性胰腺炎相符合的腹痛癥狀；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性＞正常值上限的3倍；（3）超聲檢查或CT掃描顯示符合急性胰腺炎的改變；（4）符合以下4項(xiàng)之一：總膽紅素＞41 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限3倍，膽總管直徑＞7 mm或較前增加＞4 mm，膽系結(jié)石。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[7]中肝膽濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：脘腹脹痛，肢體倦怠，身目俱黃；次癥：煩渴欲飲，胸悶不舒，發(fā)熱，大便黏滯，小便短黃；舌脈：舌質(zhì)紅、苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。符合主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ABP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝膽濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡21～74歲；生命體征平穩(wěn)；自愿參加本次臨床試驗(yàn)，并簽署協(xié)議書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膽道腫瘤所致ABP者；需急診手術(shù)者；神志不清，難以正常交流者；合并器官衰竭者；存在血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期女性；過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)治療，包括氧氣吸入、持續(xù)胃腸減壓、液體復(fù)蘇，并給予解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑、胰酶抑制等藥物治療，行ERCP治療以緩解膽道壓力，術(shù)后留置胃管和鼻膽管。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服、外敷治療。內(nèi)服消炎通腑湯，藥物組成：柴胡、白芍、大黃（后下）、茵陳、川楝子各15 g，丹參、川芎各12 g，木香、黃芩、黃連、梔子、紅花各10 g，芒硝6 g，由制劑室統(tǒng)一熬制，每劑取汁300 mL，分3袋真空包裝，早、中、晚3次胃管注入，灌注后將胃管夾閉2 h。中藥外敷方（消炎散）組成：黃芩、黃連、柴胡、生大黃、萊菔子、延胡索、白芍各30 g，芒硝50 g，中藥研末呈粉狀，與蜂蜜調(diào)和后外敷于胰腺體表投影處，每次貼敷2 h，2次/d。

2組均連續(xù)治療7 d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，將患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候按無、輕、中、重度，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分，各項(xiàng)計(jì)分之和為該患者中醫(yī)證候評(píng)分。

3.1.2 急性生理和慢性健康狀況量表Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分 包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分3部分內(nèi)容，評(píng)分越高表示患者全身狀況越差，病情越嚴(yán)重。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間 記錄2組患者從入院至血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)正常、腹痛消失、腹脹消失及首次排便時(shí)間。

3.1.4 免疫指標(biāo)和炎癥因子 治療前后采集2組患者空腹靜脈血8 mL，分裝于2個(gè)抗凝試管內(nèi)，一個(gè)試管進(jìn)行全血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量測定，并計(jì)算CD4+/CD8+值，儀器應(yīng)用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的DxFLEX型流式細(xì)胞儀及配套試劑；另一試管分離血清，應(yīng)用單向免疫擴(kuò)散法測定血清免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG含量，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）含量，試劑盒購自深圳晶美生物制品公司。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間、組內(nèi)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.01），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候評(píng)分 A P A C H EⅡ評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 4 3 2 5.5 7±4.8 5 7.0 6±1.9 2**## 1 0.0 7±1.5 1 3.6 7±0.7 0**##對(duì)照組 4 3 2 5.2 4±4.7 3 1 2.3 3±2.8 0** 9.8 2±1.6 3 4.2 5±0.8 8**

3.3.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 治療組血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和體溫恢復(fù)正常、腹痛消失、腹脹消失、首次排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（±s） 單位：d

表2 治療組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（±s） 單位：d

組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間 尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 腹脹消失時(shí)間 首次排便時(shí)間對(duì)照組 43 6.42±0.83 7.69±0.87 5.11±1.23 5.55±1.42 5.98±1.51 6.02±1.48治療組 43 5.61±0.76 6.95±0.92 2.62±0.70 3.29±0.93 3.62±1.01 4.33±1.16 t值 4.720 3.832 10.500 8.731 8.519 5.893 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.3.3 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及血清IgA、IgM、IgG含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組上述指標(biāo)較治療前和對(duì)照組治療后有明顯改善（P＜0.01），對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群含量比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 C D 3+/% C D 4+/% C D 8+/% C D 4+/C D 8+治療組 4 3 治療前 5 2.7 9±9.1 7 3 2.8 0±7.2 3 3 7.3 8±6.7 7 1.0 3±0.3治療后 6 4.2 2±1 0.2 6**## 4 0.0 9±7.5 1**## 2 6.0 8±5.9 4**## 1.4 5±0.3 6**##對(duì)照組 4 3 治療前 5 3.2 8±9.3 4 3 3.1 5±7.4 4 3 7.9 5±6.2 0 1.0 2±0.2 9治療后 5 5.6 3±9.7 7 3 4.2 7±7.6 2 3 6.6 1±5.7 6 1.0 8±0.3 2

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血清IgA、IgM、IgG含量比較（±s） 單位：g/L

表4 治療組與對(duì)照組治療前后血清IgA、IgM、IgG含量比較（±s） 單位：g/L

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IgA IgM IgG治療組 43 治療前 1.58±0.39 9.58±1.61 1.60±0.54治療后 2.16±0.60**## 13.50±2.17**## 1.98±0.77**##對(duì)照組 43 治療前 1.61±0.42 9.62±1.53 1.63±0.51治療后 1.65±0.57 9.89±1.59 1.66±0.57

3.3.4 2組患者治療前后血清炎癥因子含量比較 治療前2組患者 血 清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后2組患者上述炎癥因子水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），治療組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表5。

表5 治療組與對(duì)照組治療前后血清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較（±s）

表5 治療組與對(duì)照組治療前后血清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α/（ng/L） PAF/（μg/L） ICAM-1/（μg/L）治療組 43 治療前 155.41±16.32 211.78±20.46 4.38±1.40治療后 43.57±8.28**## 76.77±9.88**## 1.74±0.58**##對(duì)照組 43 治療前 151.28±17.06 208.42±19.09 4.19±1.24治療后 68.29±9.14** 98.09±9.61** 2.53±0.66**

4 討論

ABP是臨床常見的外科急腹癥，具有病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，易復(fù)發(fā)等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。其具體發(fā)病機(jī)制未明，目前研究認(rèn)為膽道結(jié)石嵌頓于Vater壺腹部或Oddi括約肌，并導(dǎo)致胰液流出障礙和胰管內(nèi)高壓，從而激活胰蛋白酶，引起自身消化是ABP發(fā)病的重要機(jī)制[9]。另外，腫瘤、蛔蟲、膽管感染、壺腹部憩室、囊腫等也可導(dǎo)致共同通道阻塞而發(fā)生ABP[10]。ERCP可快速解除膽道梗阻，緩解膽道和胰管內(nèi)高壓，改善患者的腹脹、腹痛癥狀，但對(duì)于疾病導(dǎo)致的腸麻痹、細(xì)菌移位和禁食所致的胃黏膜損傷等的干預(yù)存在著一定局限性，也不能有效減少機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生和釋放的炎癥因子[11]。

根據(jù)ABP的臨床特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。腑氣不通是本病的基本病機(jī)，血瘀、濕熱、邪毒等均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，肝膽疏瀉失常，濕熱內(nèi)盛，血瘀、濁毒阻滯中焦，致腑氣不通，形成胃脘痛或脾心痛。肝膽濕熱是本病主要中醫(yī)證型，中藥治療應(yīng)以清肝利膽、通腑瀉下為主。消炎通腑湯方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒瀉火，活血理氣；茵陳、梔子清熱利濕，利膽退黃；柴胡疏肝理氣；木香疏肝利膽，行氣健脾；白芍柔肝止痛，補(bǔ)血養(yǎng)陰；川楝子行氣止痛；大黃、芒硝通里攻下，瀉下散結(jié)；丹參、川芎、紅花活血散瘀。全方配伍，疏肝理氣、清熱解毒，解除肝膽之濕熱，共奏通腑瀉下之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，柴胡的有效成分柴胡皂苷對(duì)炎性滲出、炎癥介質(zhì)釋放和毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)等多種炎癥過程均有明顯的抑制作用，具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫力的功效[12]；黃芩提取物能有效抑制細(xì)菌、病毒等病原微生物的繁殖，并具有解熱、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的功效[13]；黃連的有效成分黃連多糖具有廣譜抗菌作用和免疫調(diào)節(jié)作用，并可通過抑制中性粒細(xì)胞聚集和前列腺素的合成，清除氧自由基，發(fā)揮抗炎作用[14]。本研究外敷方方中萊菔子除脹降氣，延胡索活血鎮(zhèn)痛。中藥外敷于胰腺投影區(qū)，一方面使藥力直達(dá)病所，另一方面通過毛皮腠理，由表及里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以達(dá)到調(diào)和陰陽，扶正祛邪，治愈疾病的目的。

研究表明急性胰腺炎患者免疫功能低下，不能對(duì)免疫炎性反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行有效調(diào)控，難以阻止炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重[15]。TNF-α為炎癥的始發(fā)因子，在胰腺炎早期其血清含量明顯升高；PAF是機(jī)體存在的一種脂質(zhì)遞質(zhì)，可增加毛細(xì)血管通透性，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙和血栓形成，加重胰腺損傷；ICAM-1是黏附分子中的一員，在TNF-α等炎癥因子的作用下，ICAM-1可與白細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，使白細(xì)胞穿透內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到炎癥部位，參與炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答[16]。

本研究結(jié)果表明，加用中藥內(nèi)服外敷可明顯改善ABP患者的臨床癥狀和全身狀況，縮短實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間，改善T淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫指標(biāo)，降低血清炎癥因子含量，而對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫指標(biāo)治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中藥內(nèi)服、外敷治療ABP可改善患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)，這也可能是其快速緩解癥狀、提高療效的機(jī)制。下一步擬擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證中藥內(nèi)服外敷治療ABP的臨床療效及作用機(jī)制。另外，本研究同時(shí)應(yīng)用中藥內(nèi)服、外敷療法治療ABP，難以判斷各自的治療效果，下一步可增加與中藥內(nèi)服組、中藥外敷組的療效對(duì)比，以進(jìn)一步判斷中藥內(nèi)服、外敷的各自療效。