陳 化

能力是知情同意的“守門人”概念[1]107。但是，在我國的臨床決策中，將知情同意能力等同于法律上的民事行為能力，即年滿18周歲心智正常的成年人作為判斷標準(特殊情況例外)。該模式簡單易于操作，但是不能詮釋臨床決策的復(fù)雜性和現(xiàn)實生活的豐富性。而風險決策能力將具體情景的風險納入決策的內(nèi)在考察維度，而彰顯其合理性的一面。在理論層面，風險決策能力將具體決策與個體能力結(jié)合起來，而呈現(xiàn)其合理性。當然，能力論證的終極目的不僅是為知情同意提供道德?lián)?，根本落腳點在于實踐的可操作性。為此，我們并不能滿足宏觀視野的風險決策能力模式論證，而必須細分為具體的能力要素，且明確在何種情況下應(yīng)當啟動患者的能力評估程序，如何開展評估。

1 風險相關(guān)的決策能力要素解析

知情同意并非簡單地做出是與否的選擇，而是對于其臨床診療的一種決策，尤其是存在諸多倫理沖突的特殊境遇中。在這個意義上說，知情同意能力是個體綜合能力的體現(xiàn)。但我們又不能認為知情同意能力囊括全部能力，一方面，全部能力是非常抽象的范疇，似乎無所不包，很容易滑落到一般行為能力概念中；另一方面，能力的論證、界定與細化歸根結(jié)底是為實踐服務(wù)。實際上，個體能力并非“全或無”兩個極端，我們很難說某人完全擁有或缺失這些能力，個體只是對能力擁有的程度差異而已。因此，問題在于患者是否具有做出臨床中關(guān)于其治療決策的能力。

盡管風險決策能力模式更契合知情同意實踐，但是我們有必要詳細解讀其具體的構(gòu)成?；颊吣芰θ绾?，不僅取決于個體的能力，也取決于決策本身，如決策的復(fù)雜性與風險，以及患者的診療條件。能力的界定應(yīng)當緊緊圍繞臨床決策范疇而展開。我們說A具有風險相關(guān)的決策能力，具體表述為，A在B語境下在權(quán)衡CDE……多種決策的受益和風險后而做出某種決策的能力。該模式糅合了判斷個體能力的兩種模式：法律模式與醫(yī)學模式。所謂法律模式，是指以法律標準上判斷個體承擔民事行為能力的方式。法律模式不僅考慮對象的心智發(fā)育、年齡與精神狀態(tài)等，還要考察其識別和判斷其行為性質(zhì)與后果以及理智處理事務(wù)的能力。醫(yī)學模式是指通過對于相關(guān)問題的對話與回答考察判斷對象是否具有自主能力。二者存在相通之處，也有差別。二者的交集在于，在醫(yī)學上屬于無行為能力的群體與個體，在法律上也屬于無行為能力，如重度精神病患者；差別在于醫(yī)學上的判斷標準比法學標準要復(fù)雜得多。某些精神病患者雖然在法律上判定為無行為能力，但是卻符合醫(yī)學上的能力標準。2013年我國頒布的《精神衛(wèi)生法》提出了“精神障礙患者住院治療實行自愿原則”，并賦予個體自主在治療中的合法性?，F(xiàn)實中，基于精神障礙患者的復(fù)雜性，必須依托于患者本人的情形和精神科專業(yè)人員的評估，方可確定患者本人是否具有知情同意能力[2]。

由于醫(yī)療決策帶來的結(jié)果具有較大的不確定性與偶然性，以及決策所需要的判斷能力，阿佩爾鮑姆的能力范式全面概括決策能力的構(gòu)成。該能力模式是肇始于1977年Roth提出的司法標準，并經(jīng)過歐美諸多案例的審判，糅合了布坎南的醫(yī)學能力標準。他將風險相關(guān)的決策能力劃分為四種：選擇的表達能力，對決策相關(guān)信息的理解能力，對疾病與治療選擇的可能后果評估能力以及運用相關(guān)信息的推理能力[3]31。其中，表達能力的方式可以是語言的、文字的，甚至肢體動作的。如在臨床實踐中，對于某些喪失語言表達能力的患者，則可能需要依托其文字表達；對于喪失語言能力與四肢活動能力但大腦理性能力正常的患者，則只能依靠肢體如點頭、搖頭等方式。但是不論哪種能力的考察，都需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)系列指標與患者進行深入的溝通。該模式的實踐運用，要求與具體的臨床語境結(jié)合起來，并融合倫理學與法學的學科要求，因而具有極強的解釋力與可信度。

2 評估患者決策能力的醫(yī)療情形

在醫(yī)療實踐中，對患者進行能力評估實質(zhì)上是臨床醫(yī)生診療工作的組成部分。在多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生通過自己的經(jīng)驗對患者在診療過程中表現(xiàn)出來的行為評估。我們以個體行為是否符合常規(guī)作為判斷某人是否正常的依據(jù)，當個體的言行舉止比較符合常規(guī)時，我們認為這是正常；當某人的行為表現(xiàn)得荒謬怪誕時，那么我們會認為可能是精神病患者。對于非正?；颊叩尼t(yī)療決策需要做出同意時，臨床醫(yī)生可能更傾向于尋求代理人同意。即使某些情況下對于患者行為能力的判斷一目了然，但是也存在需要認真評估而不僅依憑直覺與經(jīng)驗來判斷的情形。這些情況下患者本人或監(jiān)護人的決策可能侵犯患者本人的福祉，或是患者決策前后矛盾。如決策可能會違背患者利益的情況，或拒絕醫(yī)務(wù)人員推薦的有利于患者健康的方案，或同意具有極大風險的試驗；患者前后相互矛盾的決策則可能使患者的心理突然發(fā)生較大的變化，也或者是患者深思熟慮的結(jié)果，不論哪種情況，對患者能力進行評估或許能避免某些不良情況的影響，從而真正維護好患者的健康利益。具體說，醫(yī)務(wù)人員需要考察患者行為能力的情形有如下三種。

第一種情況：當患者拒絕醫(yī)務(wù)人員推薦的有助于其健康的醫(yī)療方案時。這種情況是醫(yī)務(wù)人員最應(yīng)當具有評估患者能力的敏感性。當然，拒絕作為同意的內(nèi)在維度，也是患者權(quán)利的體現(xiàn)。患者拒絕醫(yī)生推薦的治療方案，并不表明患者一定是知情同意能力缺失?；颊呔芙^醫(yī)療方案有諸多合法的理由，如患者與醫(yī)生在價值觀上的差異，或經(jīng)濟因素。醫(yī)者提供的最優(yōu)醫(yī)療方案超越了家庭的經(jīng)濟承載能力，而無奈放棄。一項對于患者的全國性調(diào)查表明，選擇經(jīng)濟負擔不了成為拒絕醫(yī)療方案原因的患者比率達42.3%，遠高于不信任醫(yī)者技術(shù)等因素[1]273。在某些情況下，患者擁有的信息(如百度獲得治療信息)或某種經(jīng)歷對于患者價值觀有非常大的影響，而臨床醫(yī)生忽視了這些信息或經(jīng)歷。若是基于經(jīng)濟因素或信息因素等發(fā)生的拒絕，醫(yī)務(wù)人員則需與患者和家屬進行全面細致的溝通。而知情同意要求患者作出決策，這種決策可能不同于醫(yī)生的決策。但是，當患者拒絕醫(yī)生的有利于患者福祉的醫(yī)療決策時，臨床醫(yī)生對于患者行為能力受損應(yīng)當具有較高的敏感性。這基于如下理由：其一，拒絕會增加患者的風險；其二，患者能力受損的確會導(dǎo)致患者拒絕治療。

在理論上說，患者的拒絕往往意味著風險的增加。該觀點奠基于“道德醫(yī)生”的理論預(yù)設(shè)，所謂道德醫(yī)生是指臨床醫(yī)生的診療決策均是從患者利益出發(fā)，且以維護患者健康的利益作為終極目的，至少做出了不傷害患者的道德承諾。這種預(yù)設(shè)，乃因為現(xiàn)實中的確存有部分“不道德”或“非道德”的醫(yī)生，他們的行為可能以自我的經(jīng)濟利益為目的，尤其在市場經(jīng)濟條件以及不合理醫(yī)療制度成分的誘導(dǎo)下。在道德醫(yī)生前提下，醫(yī)生推薦的醫(yī)療方案，往往是最有利于患者健康的。拒絕最有利于健康的醫(yī)療方案，則意味著患者風險的增加。我們并不排除患者在某種情況下作出最有利于其本身決策的可能性，但畢竟是少數(shù)情況。如上所述，能力概念的目標之一就是確?；颊叩慕】道妫蛊涿馐懿涣己蠊挠绊?。因此，當患者拒絕時，我們有必要考察其能力是否受損。

實踐層面，諸多患者拒絕治療是由于決策能力的萎縮。我們強調(diào)，并非每一個作出拒絕的患者都是無行為能力或其行為能力受損。某些情況下，患者是在絕對行為能力條件下作出拒絕的。然而，越來越多的醫(yī)生認識到，知識受限、幻覺、精神錯亂等心理生理疾病以及認知能力受損等都會導(dǎo)致患者拒絕醫(yī)療方案。這種情況下，有必要咨詢相關(guān)精神科醫(yī)生，其主要關(guān)注點就是拒絕治療患者的決策能力。應(yīng)當說，在現(xiàn)實中患者拒絕治療時，考察患者能力的重要性不言而喻。有人認為，對于拒絕治療的患者進行能力評估，對于醫(yī)生而言是否太倉促，且實踐中有多數(shù)拒絕的患者并未開展能力評估。事實上，即使患者決策會帶來實質(zhì)風險，依然有足夠的理由讓我們相信他們的精神變化使其決策能力可能受損[4]。我們可以考察如下案例：某60歲女性患者，患有甲狀腺功能亢進并要求實施甲狀腺切除手術(shù)。與此同時，護士發(fā)現(xiàn)患者情況異常，不能安靜地待在病床或病房，并在不同病房游蕩和大聲喧嘩，不可避免給其他患者帶來較大影響。當護士的助手要求收集尿樣本時，患者對其咆哮并要求辦理出院手續(xù)。當天患者家屬將其帶回家，且未參加能力評估。該案例中，患者怪誕的行為或者是甲狀腺功能亢進的結(jié)果，若忽視這一點可能會給患者帶來生命危險。由于現(xiàn)實中參與的醫(yī)務(wù)人員對于患者能力評估的認知太低，導(dǎo)致知情同意的價值在某種意義上被降低了。在2007年轟動全國的北京朝陽醫(yī)院案例中，患者關(guān)系人肖某拒絕手術(shù)，社會關(guān)注的是醫(yī)患信任以及知情同意程序問題，但是對于其關(guān)鍵的“能力”問題，卻未引起足夠的重視。盡管有報道通過公安機關(guān)甚至精神科主任對其行為能力判斷，認定不是精神病患者。實際上個體能力評估需要考慮具體的情景，這才是評估最大的挑戰(zhàn)。即需要對當時決策中個體的心理狀態(tài)、決策風險等進行考察，而不是簡單認為他是否具有行為能力。具體說，關(guān)系人在這種決策語境下是否具有該決策的行為能力？如應(yīng)激性心理障礙者因突然降臨的負面事件而出現(xiàn)決策能力的喪失或弱化。實際上，對于文化水平不高、且突然面臨作出手術(shù)決定的肖某而言，處于陌生的醫(yī)療環(huán)境的無助無疑有可能使其決策能力受挫。

第二種情況：當患者同意參與具有較大創(chuàng)傷性與風險的醫(yī)療或試驗時。拒絕治療很可能是患者決策能力的喪失或受阻，這并不表明患者做出同意的決策必然具有完全行為能力而獲得尊重。根源于拒絕的醫(yī)療方案可能是最有利其利益的，因此如果同意的是給患者帶來巨大創(chuàng)傷的決策時，我們依然需要對患者的能力開展評估。譬如，接受骨髓移植，尤其是身患暫無生命危險的遺傳類疾病時；或者為控制癲癇而將移除一定的腦部組織，甚至接受多器官移植；或者接受對腦部神經(jīng)傷害性很大的電擊試驗；在器官移植中，有智障者同意捐贈自己的腎臟給身患尿毒癥的親兄弟。

患者同意參與此類創(chuàng)傷性較大的診療決策時，同樣基于兩個原因而得到辯護：醫(yī)生的自我保護與維系患者利益。盡管患者作出了同意，但如果給患者造成極大的傷害，患者以此起訴，醫(yī)生可能面臨訴訟并承擔法律責任。即使患者的能力并未退化到無法決策的程度，但是確保這種情況下患者能力的正當情況，醫(yī)生可能會問心無愧。簡言之，不論基于臨床醫(yī)生自己合法利益的保護、心理的良知與患者的健康而言，評估患者能力均能得到其倫理辯護。在涉及人體受試者的生物醫(yī)學研究中，當一項研究對受試者帶來的利益微乎其微，而其參與試驗的風險明顯較大時，更需要對他們的能力進行評估。如將精神分裂癥患者與其他精神類疾病患者作為受試者，且這種試驗會導(dǎo)致他們疾病的惡化。應(yīng)當說，隨著受試者參與試驗的風險-受益比不斷增加時，對于其知情同意能力評估的訴求也不斷增強。

第三種情況：當患者做出的決策前后矛盾，且后面的決策對患者健康傷害較大。這種情況往往比較復(fù)雜，或許是患者進一步思考的結(jié)果，也可能是患者的心智發(fā)生突然較大的改變。對于前者，在于患者進行溝通且決策并不會威脅到患者的生命健康時，可以尊重患者的決定；對于后者，則需引起重視，因為其隱蔽性比較強，在臨床實踐中往往被忽視。當患者的心智狀態(tài)突然發(fā)生較大的改變，確實也需要關(guān)注患者決策能力的情況。如患者在病房里的言行舉止均與原來正常情況發(fā)生有較大變化，且讓常人不能接受。比如患者一改沉默寡言的習慣而突然喋喋不休，或者樂觀積極的患者變得郁郁寡歡，平時衣著整潔的患者突然變得邋遢。尤其是處于更年期的老年患者，常常出現(xiàn)改變且情緒不穩(wěn)定情況。對此，醫(yī)生首先考慮的可能并非患者的能力，而是想了解病人改變的原因，尤其想知道是否存在治療方面的緣故。但是，不論是對其原因的探究，或是進一步的治療，都需要患者對醫(yī)療做出同意。從這個意義上說，關(guān)注患者的決策能力不可避免。阿佩爾鮑姆曾以現(xiàn)實案例說明[3]61：某女性患者，76歲，喪偶，患有高血壓與先天性心瓣膜病變，醫(yī)生已經(jīng)注意到患者近來的行為變化。原來活潑開朗的她，最近見到醫(yī)生時卻表現(xiàn)得沉默與安靜?；颊叨嘁傻男愿癖憩F(xiàn)尤為強烈，她不斷質(zhì)疑醫(yī)生新開的高血壓藥，質(zhì)疑醫(yī)生安排的心電圖檢查，諸如此類。她懷疑醫(yī)生做這些是為了賺錢，為此，她以不需要降壓藥物而停止服用。隨后，患者的偏執(zhí)狂傾向日益強烈，而這些均為早期老年癡呆癥的預(yù)兆。這種情況下，患者已經(jīng)喪失決策能力，而必須通過其法定監(jiān)護人作出代理決策。

患者知情同意能力的評估需要個體醫(yī)生的道德與法律的規(guī)制，在某些特殊情況下，更需要倫理審查委員會發(fā)揮重要作用。眾所周知，在當前的生物醫(yī)學研究中，倫理審查發(fā)揮日益重要的作用。但是在我國，倫理咨詢進入臨床實踐尚未開啟，更多依靠醫(yī)生的個體道德。個體道德的自我約束作用毋庸置疑，但是在利益驅(qū)動與道德異鄉(xiāng)人的現(xiàn)代醫(yī)療語境下，也需要制度建設(shè)與他者監(jiān)管，方可規(guī)避不道德行為的發(fā)生，也能更好地保護醫(yī)務(wù)人員與患者雙方。

3 如何評估患者的知情同意能力

評估患者是否具有臨床決策能力的關(guān)鍵在于，患者能否理解提供的信息，評估信息與決策的相關(guān)性，使用這些信息做出決策。臨床實踐中，若患者同意醫(yī)生的治療方案，則很少評估患者的能力。我們已經(jīng)說明評估決策的集中具體情形，而且我們相信，醫(yī)生的治療方案經(jīng)常是為了患者的利益，拒絕治療常常會違背患者利益。這是一個合理的預(yù)設(shè)。實際上，一旦對于推薦的治療方案給予充分的解釋，患者或家屬往往會撤銷其原來的拒絕。如果出現(xiàn)上述情況，臨床醫(yī)生如何運用風險決策能力理論評估患者能力？

臨床實踐中，醫(yī)生需要廣泛運用風險決策能力理論關(guān)注決策。具體說，評估患者的能力需要考慮兩個方面：其一，患者必須具有一系列價值或者善的理念，即能力評估是奠基于“善”的預(yù)設(shè)。如果某人在理性情況下而做出傷害自我的行為，那么這已經(jīng)超越了醫(yī)療的范疇。換言之，評估個體能力是為了避免個體因能力不足或缺失而傷害個體的健康利益，但絕不能將所有傷害行為的發(fā)生都歸因于能力問題。其二，能力一般包括溝通能力、信息理解能力、對當時情景下醫(yī)療后果的評估能力以及關(guān)于醫(yī)療選擇的推理能力[5]。

溝通能力和理解能力是允許個體參與信息告知并做出醫(yī)療選擇的能力。溝通的方式包括語言溝通、非語言溝通，如某些語言能力喪失的患者并不表明溝通能力的缺失，有些情況下可以用文字的方式或者肢體語言(如眼神)方式表達。理解是知情同意能力的核心要素，也是評估知情同意是否有效的關(guān)鍵條件。理解與信息緊密相連，理解的對象就是信息。一般而言，理解包含接收、加工和有效使用與決定相關(guān)信息的能力。在臨床實踐中，理解的信息[6]內(nèi)容如下：患者的診斷結(jié)果，不同診療選擇的預(yù)后，每種方案的潛在利益與重大風險，醫(yī)生建議的治療方案。對于具有語言表達能力的患者，則可以通過敘事的方式來判斷其決策能力。通過患者的生命故事描述，映射出患者在特定情況下的生命態(tài)度、生命要求和生命抉擇[7]。當然，疾病可能會妨礙甚至降低患者的認知能力，如老年癡呆、中風產(chǎn)生的失語癥等均影響患者的智力。嚴重的心理疾病如抑郁、臆想癥，會削弱對個體運用信息選擇方案的能力。實際上，長時期或者劇烈的疼痛，都會或多或少影響個體的表達能力和價值觀的穩(wěn)定性。而良好的物理環(huán)境和穩(wěn)定的情緒有助于識別患者的理解與溝通能力。

評估臨床決策的能力則是要求患者能明白自己同意或拒絕決策的后果，這種認知與常規(guī)的認知差異微乎其微。如對于早期乳腺癌患者，評估主要考慮“患者是否知曉乳腺癌對于個體健康的影響”(尤其是對于癌癥的認知)，可能需要的治療方案，每一種治療方案(包括拒絕治療)可能的風險和受益，醫(yī)生推薦的治療方案以及其替代醫(yī)療方案的后果。治療方案的推理能力則包含了選擇的邏輯推導(dǎo)能力，且推導(dǎo)的全過程具有其邏輯的自洽性。推理能力則聚焦過程，而非結(jié)果。布坎南等將風險相關(guān)的決策能力模式應(yīng)用到乳腺癌手術(shù)與闌尾切除術(shù)中，維護患者利益[8]。在臨床實踐中，當評估患者的風險相關(guān)的決策能力時，必須結(jié)合相關(guān)可操作性的臨床問題以檢驗相應(yīng)的四個維度，明確患者的義務(wù)與醫(yī)生的評估方式。既然是能力評估，在溝通對話的過程中，難免具有主觀性。為此，我們需要賦予評估人員一定的自由裁量權(quán)。

4 結(jié)語

作為臨床倫理學的決策模式，風險決策能力模式的提出具有重要理論價值和現(xiàn)實意義。在理論上，深化了知情同意能力的內(nèi)涵，拓展了決策本身的元素。將風險作為決策結(jié)果的重要維度，糅合了自主與患者福祉兩個原則，統(tǒng)合決策主體具有的能力和決策對象要求、決策語境，以動態(tài)的方式考察決策能力，超越了傳統(tǒng)抽象靜態(tài)的決策模式。實踐層面，風險相關(guān)的決策能力對于臨床醫(yī)生提出了更高的要求。不僅要求醫(yī)生具有專業(yè)的臨床技能，更要求評估者具有更強的責任心和德性，方可依托職業(yè)理性最大限度維護患者的最佳利益，而實踐理性則成為評估人員最后的依托。作為一種決策模式，其邏輯前提是醫(yī)生“善的理念”和患者個體自主，目前在臨床中，我們的臨床醫(yī)生更多會咨詢家屬的意見以解決此類問題。隨著患者的個體自主得到肯定，個體決策能力評估將會變得更加重要，而這種模式更多需要醫(yī)院管理、衛(wèi)生保健制度和衛(wèi)生法律的制度供給。對于那些顯而易見能力不足的患者，如嚴重智障者、精神錯亂者，并不需要展開能力評估。簡言之，風險決策能力模式必須依托醫(yī)學實踐，以患者福祉和個體自主為依歸，以現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神為指引，方可實現(xiàn)其價值。