周超然 周芳珍

廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神科 530001

精神分裂癥屬于重性精神病，其病因及發(fā)病機(jī)制未完全闡明， 多起病于青年或壯年期，為緩慢起病或亞急性起病，以癥狀各異的綜合征為主要臨床上表現(xiàn)， 往往存在感知覺、思維、意志行為及情感等方面的障礙，其精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)， 部分患者還伴有抑郁癥狀[1]。伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥的抑郁癥狀在病程中各個階段均可出現(xiàn)，可出現(xiàn)于精神分裂的前驅(qū)癥狀、急性發(fā)作期、緩解期等。病情遷延的慢性精神分裂癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀不少見。研究報道：抑郁癥狀屬于精神分裂癥的一個組成部分，這類患者占精神分裂癥患者的20%～70%[1-2]。伴發(fā)的抑郁癥狀降低了精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，延長患者的住院天數(shù)，抑郁癥狀引起疾病反復(fù)的風(fēng)險，而且損害患者的社會功能。抑郁癥狀增加患者的自殺風(fēng)險及增加患者自殺成功的概率。

我們對伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、治療等新進(jìn)展進(jìn)行綜述，供臨床醫(yī)師參考，以提高精神分裂癥患者的療效，降低疾病的殘疾及預(yù)防患者的自殺。

1 伴抑郁癥狀的精神分裂癥的診斷

1.1 定義 伴抑郁癥狀的精神分裂癥是指具有精神分裂癥的特征性癥狀例如幻覺妄想等基礎(chǔ)上，又有抑郁癥狀的精神分裂癥患者[1]。

1.2 診斷參考[3](1)符合《DSM-Ⅳ分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)卡爾加里精神分裂癥抑郁量表(CDSS)評分≥6分或采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評定，HAMD總分超過17分者。(3)符合精神分裂癥的排除標(biāo)準(zhǔn)，排除分裂情感性精神病、精神分裂癥后抑郁、抑郁癥(包括伴發(fā)精神病性癥狀的抑郁發(fā)作)、器質(zhì)性精神障礙等；而且精神分裂癥的癥狀與抑郁癥狀并存于整個病程中，但以精神分裂癥的癥狀為主要臨床相，分裂癥的癥狀持續(xù)時間為1個月及以上，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度達(dá)到抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)，但抑郁癥狀持續(xù)存在時間相對短，抑郁癥狀隨著分裂癥狀的緩解而消失。

2 發(fā)病率及誘因

發(fā)病率[1，4]：國外報道，伴抑郁癥狀的精神分裂癥的患者的比例為精神分裂癥的25%～80% 。急性期精神分裂癥的患者不少見。國外將在精神分裂癥的整個病程中出現(xiàn)的抑郁癥狀的患者統(tǒng)稱為伴抑郁癥狀的精神分裂癥。其包括的范圍比較廣泛，即包括分裂癥前驅(qū)期的抑郁情緒、藥物性抑郁、精神分裂癥后抑郁等。

發(fā)病誘因[1]：該類分裂癥的發(fā)病多存在誘發(fā)因素，其發(fā)病誘因主要有：家庭的變故、生活事件的應(yīng)激、經(jīng)濟(jì)損失、工作崗位的喪失、學(xué)業(yè)的失敗、失戀及人際關(guān)系網(wǎng)的破壞等，甚至軀體疾病、長時間的過度疲勞、長期失眠等軀體因素都成為發(fā)病的誘因?；颊咴诔霈F(xiàn)明顯的幻覺妄想等精神癥狀之前，往往出現(xiàn)上述的誘發(fā)因素。

3 伴抑郁癥狀的精神分裂癥的精神癥狀特點(diǎn)

研究顯示[1，3]，伴抑郁癥狀的分裂癥患者與無抑郁組的患者，其幻聽、幻視等幻覺方面以及被害妄想、牽連觀念或關(guān)系妄想、思維化聲、嫉妒妄想、被控制感、夸大妄想等思維障礙方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而伴抑郁癥狀的分裂癥患者的虛無妄想、軀體變形妄想、疑病妄想、自責(zé)自罪、罪惡妄想、貧窮妄想等等思維障礙方面明顯多于無抑郁組的患者，其自殺、自棄、拒食、易激惹、不合作等行為障礙方面也多于無抑郁組的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

伴抑郁癥狀精神分裂癥的抑郁癥狀特點(diǎn)[2-3]：該類患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與患者精神癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；研究者采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS) 及HAMD進(jìn)行評定，隨著藥物治療，HAMD總分的減分隨著PANSS總分的減少而減少，抑郁癥狀隨著精神癥狀的改善而緩解。HAMD總分與出現(xiàn)虛無妄想、軀體妄想、疑病妄想等的頻度或嚴(yán)重程度呈正比；研究報道[4]，伴抑郁癥狀患者因虛無妄想、疑病、罪惡等現(xiàn)象加重了患者的抑郁情緒和負(fù)性思維，抑郁情緒反過來又會加固患者對其妄想的堅(jiān)信程度?？梢?，患者的抑郁癥狀加重了精神癥狀?；颊咄憩F(xiàn)為興趣減少、情緒低沉、自殺觀念、絕望感、無助感、動作遲緩、日常生活被動、記憶力差、軀體化障礙等抑郁癥狀，可伴有明顯的坐立不安、心悸、頭暈等焦慮癥狀；故患者常常出現(xiàn)失眠現(xiàn)象?；颊叩淖詺⑵髨D或行為等消極行為的發(fā)生比較明顯。

4 治療及預(yù)后

抑郁癥狀是精神分裂癥的癥狀之一，迅速緩解精神分裂癥的幻覺妄想等癥狀，才能及時改善患者的抑郁癥狀。

4.1 抗精神病藥物治療[5]氯丙嗪、奮乃靜等典型抗精神病藥物的作用機(jī)制是高度阻斷多巴胺D2受體從而緩解幻覺妄想，改善陽性癥狀。因藥物高度阻斷中樞多巴胺D2受體以后導(dǎo)致患者的快感缺失及興趣減少，患者無精打采，心情抑郁，加重原有的抑郁情緒，故對于伴發(fā)抑郁的精神分裂癥患者的治療不宜選用典型抗精神病藥物。

利培酮、奧氮平、喹硫平等新型抗精神病藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺D2受體的阻斷作用較弱，主要作用于多巴胺D2受體以外的其他受體，已經(jīng)廣泛用于伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥治療的情況[2]。國外等報道[4,6]，低劑量利培酮改善患者的思維云集，緩解患者難治的抑郁癥狀，消除其自棄念頭，并提高患者的興趣。研究報道，采用奧氮平治療伴發(fā)抑郁的精神分裂癥患者76例，治療8周后以蒙哥馬利—艾森貝格抑郁量表(MADRS)評價患者發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀有明顯的改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)研究顯示， 采用劑量為80～160mg/d的齊拉西酮口服，治療8周后可有效改善精神分裂癥患者的精神癥狀及抑郁癥狀。齊拉西酮藥物是通過對5-HT2受體的拮抗作用、D2受體的阻斷抗緩解精神癥狀，對5-HT1A受體的激動作用產(chǎn)生抗抑郁作用，同時可以有效地緩解其陰性癥狀。

4.2 抗抑郁劑治療[5]對于伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者的治療是否常規(guī)抗精神病藥的同時，聯(lián)合抗抑郁劑治療，仍是很多專家爭議的焦點(diǎn)。

有研究結(jié)果顯示[7-8]，加用舍曲林、帕羅西汀等抗抑郁劑治療比單用抗精神病藥的療效更佳，不僅起效快，且抑郁癥狀的改善更快?；颊呓邮芸挂钟羲幬镏委熤?，其陽性和陰性癥狀量表(PANSS)的陽性癥狀評分較高，患者的抑郁情緒嚴(yán)重，聯(lián)合抗抑郁劑治療后PANSS總分及抑郁癥狀同時緩解，縮短了病程。抑郁癥狀對精神分裂癥的病程有不同程度影響，對于聯(lián)合用藥的新治療方法的應(yīng)用，依然不能滿足臨床需求。聯(lián)合抗抑郁劑的理由？如何聯(lián)合？應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀嚴(yán)重度、病程、療效、藥物作用機(jī)制及預(yù)后等，通過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證并優(yōu)化伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥的治療方案，有望更好地服務(wù)于患者，提高患者的生活質(zhì)量。

國外等研究者認(rèn)為[6]，患者的抑郁癥狀是精神分裂癥癥狀的一部分，采用抗精神病藥物治療后可以同時消除患者的抑郁癥狀，不主張聯(lián)合用藥。認(rèn)為聯(lián)合用藥會增加藥物的毒副作用，降低患者治療依從性，不利于疾病的康復(fù)。聯(lián)合五羥色胺在攝取抑制劑(SSRI)等新型抗抑郁藥物治療有加重精神分裂癥患者的精神癥狀，而且SSRI類藥物與抗精神病藥物的聯(lián)用可能因藥物相互作用而副作用增加或相互干擾而使用受限。例如，氯氮平藥物聯(lián)用氟伏沙明時，患者有可能出現(xiàn)氯氮平的血藥濃度升高明顯，出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)。

4.3 電休克治療[2,9]對伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者，當(dāng)其精神癥狀豐富，藥物控制不理想或?qū)λ幬锬褪苄圆畹幕颊?，采用電休克治療可以改善患者的精神癥狀及行為障礙，改善抑郁癥狀，減少患者的自傷，縮短起效時間，提高療效及患者治療依從性。電休克治療加用抗精神病藥物或心理治療[9-10]，能盡快消除患者的抑郁焦慮癥狀，聯(lián)合治療在臨床得到推廣使用。

4.4 心境穩(wěn)定劑治療[11]對于伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥在采用聯(lián)用抗抑郁藥物基礎(chǔ)上，如果療效不滿意者，可考慮使用碳酸鋰、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等心境穩(wěn)定劑治療，碳酸鋰、拉莫三嗪心境穩(wěn)定劑對改善抑郁癥狀方面具有明顯的作用。同時碳酸鋰、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑是抗精神病藥物的增效劑，協(xié)調(diào)改善精神癥狀，改善抑郁癥狀，穩(wěn)定情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。

4.5 輔佐心理治療 患者在抑郁癥狀的影響下或處于疾病緩解期，其自知力基本恢復(fù)，由于患者病恥感、社會關(guān)系網(wǎng)的破壞、病人角色的變化等，患者多表現(xiàn)為自卑、自信心不足、無助感、無望感等心理問題，易產(chǎn)生消極觀念或自傷行為[3，9-10]。心理治療消除患者以上不良的心理問題。心理治療中與患者建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行情感溝通，提高患者對工作人員的信任及對治療的積極響應(yīng)；心理治療培養(yǎng)患者獨(dú)立生活的能力，幫助患者適應(yīng)社會生活，鼓勵患者積極面對現(xiàn)實(shí)，勇敢融入社會活動，糾正患者的社會功能障礙。心理治療聯(lián)合抗精神病藥物或抗抑郁劑治療消除患者的精神癥狀及抑郁癥狀[12-15]，改善患者的病情，恢復(fù)患者的社會功能。

5 伴抑郁癥狀的精神分裂癥預(yù)后較好[2]

伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥患者其情感體驗(yàn)?zāi)芰Ρ３窒鄬Ρ容^好，思維概括能力保持完整，其自知力恢復(fù)相對比較良好，對其疾病本身具有部分的判斷力，對精神癥狀的表現(xiàn)有一定的認(rèn)識能力，故患者易產(chǎn)生消極觀念或自棄行為等抑郁癥狀，該類患者預(yù)后比較好[2]，無明顯衰退現(xiàn)象。但病情易復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)其住院時間長為特點(diǎn)[1]；該類患者的病情波動時也較易被其家屬發(fā)現(xiàn)，故再度住院的機(jī)會比較多，因此因未得到及時治療而疾病的慢性化相對少，但是其發(fā)病次數(shù)相對多，抑郁癥狀的改善所需的時間比較長，患者容易自殺身亡或物質(zhì)濫用的風(fēng)險高[1-2]。